Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Объективное исследование на день курации.

Учебная история болезни

Выполнил: студентка 517 группы

педиатрического факультета

Хамедулина Д.В.

Преподаватель: Артифексова М.С.

Нижний Новгород, 2013 год.

Официальный анамнез.

ФИО ребенка: Сундуков Тимофей Александрович

Дата и год рождения:11.01.2010.

Возраст ребенка: 3 года

Адрес постоянного места жительства: р-н Д. Константиново, ул. Чекина 2-9

Дата поступления в клинику: 2.03.2012. 12. ³⁰

Кем направлен: ДОП

Диагноз клинический: Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара.

Жалобы больного

Со слов родителей – бледность кожных покровов, желтушность кожных покровов и склер.

Анамнез заболевания.

Впервые анемия была зафиксирована в возрасте 3 месяцев (Hb-74 г/л). Было назначено лечение: Феррум-лек в течение 2 месяцев. Положительная динамика не наблюдалась.

В возрасте 6 месяцев впервые был госпитализирован в отделение гематологии. При объективном обследовании – иктеричность склер и гепатоспленомегалия; при лабораторном обследовании – в ОАК-анемия тяжёлой степени, ретикулоциты 102 %., умеренная гипербилирубинемия. После выписки в течении 2х последующих лет Hb в пределах 85-97 г/л.

В мае 2012 года повторно госпитализирован в 5 отделение. При поступлении Hb 95 г/л, БР 60 мкмоль/л. Был проведён повторный курс дексазона в/в 2 мг/кг/сут. По окончании лечения Hb 111 г/л, ретикулоциты 90 %..

С конца мая 2012 года наблюдался амбулаторно, Hb в пределах 80-90 г/л. За весь период наблюдения: максимальное снижение уровня Hb до 75 г/л; максимальный уровень билирубинемии 111 мкмоль/л; нарастание спленомегалии по данным УЗИ до 122х47 мм. Получал фолиевую кислоту внутрь 3 мг/сут.

В феврале 2013 года третья госпитализация в отделение гематологии в связи с нарастанием желтушности, БР 103 мкмоль/л. Был проведён курс в/в инфузионной терапии: глюкозо-солевые растворы и цитофлавин. Hb после лечения 101 г/л.

В конце марта 2013 года госпитализирован для контрольного обследования и лечения в связи с нарастанием бледности, желтушности и снижением Hb до 75 г/л.

Анамнез жизни.

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Сведения о семье больного ребенка.

1. Отец:

Возраст: 34 года

Не работает.

Состояние здоровья – наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара, в 2 года перенёс спленэктомию

2. Мать: Сундукова Елена Петровна

Возраст: 29 лет

Профессия: фармовщица

Состояние здоровья удовлетворительное, хронических заболеваний не имеет.

Заключение по генеалогическому анамнезу: наследственность отягощена.

БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Антенатальный период.

Ребенок родился от 5-й беременности и 4-х срочных родов. Беременность протекала на фоне анемии лёгкой степени.

Период новорожденности.

Ребенок родился доношенным (масса тела при рождении 3500г), выписан домой на 6-й день в удовлетворительном состоянии. Желтуха сохранялась до 1,5 месяца.

Заключение по биологическому анамнезу: на состояние здоровья ребенка могло оказать влияние течение беременности на фоне анемии лёгкой степени

Сведения о профилактических прививках.

Все профилактические прививки проводились согласно календарю прививок. Поствакциналный период протекал без осложнений.

Перенесенные заболевания:

-ОРВИ (1 раз в год)

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Без особенностей.

ТРАНСФУЗИООНЫЙ АНАМНЕЗ: переливание отмытых эритроцитов, без реакции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: за пределы области и страны за последние 6 мес.не выезжал, контакта с инфекционными больными за последние 7 дней не было.

СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ:

Объективное исследование на день курации.

Общее состояние больного –средней степени тяжести, сознание ясное, положение активно.

КОЖА:

Кожа умеренно бледная, чистая. Эластичность кожи обычная. Высыпаний на коже нет. Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет.

Склеры субэктеричны.

ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ:Подкожно-жировой слой выражен слабо, распределенравномерно. Отёки отсутствуют.Тургор удовлетворительный. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ:

Пальпируются единичные шейные, диаметром до 0,4 см, мягкие, эластичные, безболезненные.

КОСТНАЯ СИСТЕМА: деформации не выявлено, болезненности при поколачивании нет.

осмотр и пальпация:

-голова правильной формы

-грудная клетка – форма правильная, надключичные и подключичные пространства не

выбухают. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке.

ЧДД /мин. Наличия Гаррисоновой борозды, четок не обнаружено.

-конечности- без изменений

-позвоночный столб- выраженность физиологических изгибов

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

-степень развития мускулатуры нормальная

-тонус нормальный

-сила мышц сохранена равномерно с обеих сторон

-болезненности мышц при ощупывании, наличия уплотнения, гипертрофии и атрофии в мышцах нет.

СУСТАВЫ

Суставы нормальной конфигурации. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава отсутствует. Движения активные и пассивные в полном объеме. Болезненности при пальпации нет. Хруст и флюктуация отсутствуют.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр зева: слизистые зева бледно-розовые, чистые, миндалины не увеличены, налётов нет.

Язык чистый, влажный.

Осмотр: носовое дыхание не затруднено. Болевые ощущения и чувство сухости в носу, а так же боли в области придаточных пазух отсутствуют. Выделений из носа нет. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.

Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Частота дыхания- в мин., глубина дыхания – нормальная.

Тип дыхания –. Движения грудной клетки при дыхании равномерные, ритмичные.

Пальпация – болезненность и деформация при пальпации грудной клетки отсутствуют. Грудная клетка резистентна. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково с обеих сторон.

Перкуссия легких:

– сравнительная: при сравнительной перкусси легких перкуторный звук ясный легочный с обеих сторон.

-Аускультация

– над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон. Побочных дыхательных шумов нет.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: Деформация грудной клетки в области сердца не выявлена, сердечный горб отсутствует. Верхушечный, а также сердечный толчок визуально не определяется. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует.

Определение границ относительной сердечной тупости: левая -; правая –; верхняя –

Исследование сосудов: Видимая пульсация артерий отсутствует. Пульс на лучевых артериях симметричен, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

ЧСС- в мин.

АД на плечевых артериях мм рт.ст.

Аускультация – тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта:

- Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не

обнаружено.

-Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты

хорошо.

- Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

-Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы,

не увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя

стенка без патологических изменений.

Осмотр живота: живот обычной конфигурации, свободно участвует в акте дыхания. Наличия свободной жидкости, расширенных подкожных вен не выявлено. Видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Симптомы Щеткина- Блюмберга, Менделя- отрицательные. Болезненности в пузырной точке нет. Расхождения прямых мышц живота, рубцов нет. Грыжевые выпячивания отсутствуют.

Глубокая, скользящая пальпация толстого кишечника:

- сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде мягкого эластического цилиндра диаметром 1,5 см., безболезненна, подвижна.

- слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1,5 см., безболезненна, урчащая.

-поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупочного кольца в виде мягкого эластического валика, безболезненна.

Большая кривизна желудка не пальпируется. Аускультативно: на 3 см. выше пупочного кольца. При аускультации кишечника выслушивается перистальтика. Данные перкуссии: при перкуссии живота свободной жидкости не обнаружено.

Печень и желчный пузырь:

При осмотре печень выходит из под края рёберной дуги на 2 см.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется.

Пузырные симптомы – Кера, Ортнера, френикус-симптом отрицательные.

Селезенка увеличена на 4 см.

Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный, без патологических примесей.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Поясничная область без изменений, почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в области мочевого пузыря, по ходу мочеточников справа, слева нет. Частота и характер мочеиспускание свободное, безболезненное, раз в сутки. Моча прозрачная,

соломенно-желтого цвета. Изменения вокруг половых органов отсутствуют

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 28.03.13.

Hb 74 г/л

Er 3,0*10¹²/л

ЦП 0,73

Le 11,2*10⁹/л

Tr 300*10⁹/л

Re 180%.

с/я 61%

эозинофилы 3%

лимфоциты 25%

моноциты 11%

СОЭ 20

Заключение: анемия тяжёлой степени (Hb 74 г/л), гиперрегенераторная (ретикулоциты 180%.),гипохромная (ЦП 0,73)

Биохимия крови от 29.03.13.

АсАТ 0,74 мккат/л

Общий БР 98,7 мкмоль/л

ЛДГ 15 мккат/л

Гаптоглобин 15 г/л

Заключение: повышение АсАТ (связано с разрушением эритроцитов при гемолитической анемии), повышение билирубина (связано с разрушением эритроцитов,высвобождением гемоглобина и, как следствие, увеличением содержания билирубина), повышение ЛДГ (при наличии повышенного гемолиза эритроцитов увеличивается активностьЛДГ-1 и ЛДГ-2, следовательно, увеличение общей активности ЛДГ)

Общий анализ мочи:

Количество 50 мл

Цвет жёлтый

Прозрачность полная

Относительная плотность 1015

Реакция нейтральная

Белок отрицателен

Эритроциты 1-2 в поле зрения

Слизь немного

Заключение: общий анализ мочи без патологии

Исследование крови: антиэритроцитарные а/т – отрицательно.

Исследование мочи на гемоглобинурию – реакция отрицательная.

Реакция на гемосидерин – отрицательная.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства:

Печень: визуализация удовлетворительная, расположение обычное, капсула не утолщена, размеры увеличены, край острый, правая доля до 100 мм по среднеключичной линии, контуры ровные чёткие, эхопоглощение нормальное, эхогенность средняя, эхоструктура однородная, сосудистый рисунок не изменён, воротная вена не расширена, лёгочные вены не изменены, внутрипечёночные желчные протоки не расширены, желчные ходы не расширены, объёмные образования не обнаружены.

Желчный пузырь: визуализация удовлетворительная, расположение типичное, форма фиксированные перегиб нижней трети, размеры в пределах возрастных параметров, контуры ровные чёткие, стенка не изменена, эхогенность желчи обычная, объёмные образования не обнаружены, общий желчный проток не расширен.

Заключение: эхографические признаки гепатомегалии, фиксированного перегиба нижней трети желчного пузыря, реактивных изменений поджелудочной железы, увеличения поджелудочной железы без очаговых изменений, спленомегалии, признаки структурных изменений почек, надпочечников не выявлены.

Диагноз

Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия Минковского-Шоффара.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного (бледность кожных покровов,желтушность кожных покровов и слизистых),анамнеза заболевания (с 6 месяцев наблюдается гематологом, был госпитализирован в 5 отделение 4 раза, где проходил лечение по поводу наследственной гемолитической сфероцитарной анемии Минковского-Шоффара), генеалогического анамнеза (у отца - наследственной гемолитической сфероцитарной анемии Минковского-Шоффара), данных объективного осмотра (кожные покровы умеренно бледные, имеется желтущность кожы, склеры субэктеричны), данных лабораторных исследований (в ОАК-анемия тяжёлой степени,гипохромная, гиперрегенераторная; в биохимии крови – гипербилирубинемия, повышение АсАТ и ЛДГ), данных инструментальных исследований (УЗИ – признаки гепатомегалии) можно поставить диагноз: Наследственная гемолитическая сфероцитарная анемия Минковского-Шоффара.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1.Постельный режим

2.Стол

4.Медикаментозная терапия:

Recipe: Tab. Acidi folici 0,001

Dtd № 30

Signa: по 1 таблетке 3 раза в день.

Recipe: Сaps. Ursosani 0,250

Dtd.№10

Signa:по ½ капсулы (125 мг) 1 раз

в сутки на ночь.

Recipe: Tab. Phenobarbitali 0,025

Dtd.№10

Signa: принимать по 25 мг (1/4 таблетки) 2 раза в день.

Инфузионная терапия:

1) Sol. Glucosae 5% - 100,0 ml

Sol. Cytoflavini – 2,5 ml

2) Sol. Natrii chloride 0,9% - 100,0 ml

3) Reamberini – 150 ml

Вводить в/в капельно ежедневно со скоростью 20 капель/минута.

Дневник (от 1.04.13)

Состояние средней степени тяжести, без ухудшения. Не лихорадит. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно розовые, субъиктеричность склер. В зеве – спокойно. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.печень выступает из под рёберной дуги на 2 см, селезёнка + 4 см. стул регулярный (1 раз в день), оформленный. Мочится адекватно.

Воспользуйтесь поиском по сайту: