 |
Острый и хронический пиелонефрит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика.
|
|
|
|
Пиелонефрит- Инфекционное воспалительное заболевание почек
с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы
и тубулоинтерстициальной ткани почек
Этиология
¡ Грамотрицательные палочки
l E. coli – 80%
l Proteus
l Klebsiella
l Enterobacter
l Citrobacter
¡ Грамположительные кокки
l Staphylococcus sapr., epid.
l Enterococcus faec.
Данные микробы способны:
¡ к адгезии к слизистой мочевыводящих путей,
¡ продвижению против тока мочи благодаря фимбриям,
¡ вырабатывают факторы, поражающие эпителий мочевых путей,
¡ подавляют фагоцитоз и опсонизацию
Предрасполагающие факторы
¡ Женский пол (короткая уретра, близость ануса, беременность, снижение местного иммунитета в менопаузу)
¡ Рефлюксы мочи(пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный)
¡ Мочекаменная болезнь
¡ Опухоль простаты
¡ Нефроптоз, аномалии развития почки
¡ Сахарный диабет
Пути распространения инфекции
¡ Урогенный – восходящий
¡ Гематогенный - при наличии очагов инфекции в организме
¡ Лимфогенный – при наличии кишечных инфекций
Патоморфология
¡ Интерстициальный отек стромы
¡ Нейтрофильная инфильтрация мозгового вещества почки
¡ Множественные мелкие абсцессы (апостематоз)
¡ Лимфогистиоцитарная инфильтрация
¡ Разрастание соединительной ткани
¡ Деформация чашечно-лоханочной системы
Классификация пиелонефрита
¡ Острый
¡ Хронический
¡ Обструктивный
¡ Необструктивный
¡ Односторонний
¡ Двусторонний
Острый пиелонефрит
¡ Серозный
¡ Гнойный:
l Апостематозный
l Карбункул почки
l Абсцесс почки
l Некроз сосочков – некротический папиллит
|
|
|
Синдромы при остром пиелонефрите
¡ Синдром острого воспаления интерстициальной ткани почки и слизистой мочевыводящих путей
¡ Синдром нарушенного диуреза
¡ Мочевой синдром
Клиника острого пиелонефрита
¡ Потрясающий озноб
¡ Лихорадка 38-40 градусов
¡ Проливной пот
¡ Боли в поясничной области или боковых отделах живота одно- или двусторонние
¡ Дизурия при поражении мочевого пузыря
¡ Поллакиурия, никтурия
¡ Симптомы интоксикации – слабость, разбитость, головные и мышечные боли
Объективные данные при остром пиелонефрите
¡ Лихорадящий вид больного (гиперемия лица, влажная горячая кожа, липкий пот)
¡ Болезненность при поколачивании по поясничной области (положительный симптом Пастернацкого)
¡ Болезненность при пальпации почек, живота, мочеточниковых точек
¡ Тахикардия
¡ Может быть гипотония
Лаб диагностика
Анализ мочи
Низкий удельный вес 1012-1014, лейкоцитурия (пиурия) эритроцитурия, циллиндрурия бактериурия гематурия.
Посев мочи микробное число более 105мл
Гемограмма лейкоцитоз сдвиг влево до ПЯ нейтрофилез ускорение СОЭ
Бх диспротеинемия увеличение острофазовых белков мб увеличение уровня креатинина и мочевины
Узи увеличение почки в размере за счет воспалительного отека камни
Кт мрт для исключения обтурации мочевывод путей
Хронический пиелонефрит
хроническое инфекционное воспаление интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы
почки с развитием вторично сморщенной почки
Этиология
¡ После острого пиелонефрита
¡ Первично хронический
Синдромы при хроническом пиелонефрите
¡ Синдром нарушенного диуреза
¡ Мочевой синдром
¡ Синдром ренальной гипертензии
¡ Синдром почечных отеков
¡ Синдром хронической почечной недостаточности
Клинические проявления хронического пиелонефрита
|
|
|
¡ Боли ноющего характера в поясничной области
¡ Дизурические явления – поллакиурия, странгурия, никтурия
¡ Слабость, утомляемость
¡ Субфебрильная температура
¡ Познабливание
¡ Отеки на лице по утрам
¡ Повышение АД
Объективное обследование
¡ Пастозность век
¡ Бледность кожи, слизистых из-за развития анемии
¡ Болезненно поколачивание по поясничной области, чаще одностороннего характера
¡ Повышение АД
¡ Признаки ХПН
Лабораторная диагностика хронического пиелонефрита
l Ан. мочи:снижение плотности мочи, лейкоцитурия, тубулярная протеинурия (до 1,5 г\сут), низкая осмотическая плотность мочи
l пробы
l зимницкого гипоизостенурия, никтурия
l реберга снижение реабсорбции
l нечипоренко, лейкоцитурия, эритроцитурия
l Бактуриурия >105\мл.
l HLA-типирование.
l Гемограмма лейкоцитоз сдвиг влево ускорение соэ анемия нормохоромная
l Бх увеличнеи белков воспаления диспротеинемия гипергаммаальбулинемия увеличение уровня креатинина и мочевины
Инструментальная диагностика хронического пиелонефрита
l Рентгенография- нарушение выведения контраста, спазмы чашечно-лох системы, атония мочеточников, деформация чашечек и лоханок, ф-м Ходсона)
l Ренография- асимметрия выведения.
l Сцинтиграфия- дефекты наполнения.
l УЗИ – оценивается соотношение паренхимы почки и ее синуса. Склероз, расширение чашечек.
Биопсия для дифференциальнгой диагностики с ГН, амилоидозом
Амилоидоз почек,
Амилоидоз -метаболическое заболевание, характеризующееся внеклеточным отложением в различных органах, в том числе и в почках, специфического нерастворимого фибриллярного белка амилоида
Этиология, типы амилоидоза
¡ АА - амилоидоз – реактивный (вторичный) амилоидоз, амилоид образуется из белка острой фазы воспаления, поражаются почки, печень, селезенка, ЖКТ
Причины:
l ревматоидный артрит
l хронические гнойно-деструктивные заболевания (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс легкого)
l воспалительные заболевания кишечника
l туберкулез
l периодическая болезнь
l AL- амилоидоз – первичный амилоидоз и амилоидоз, ассоциированный с миеломной болезнью
|
|
|
Причина – синтез аномальными плазматическими клетками легких (L) цепей иммуноглобулинов
Поражает сердце, почки, ЖКТ, нервную систему
¡ ATTR-амилоидоз – семейный и старческий амилоидоз.
l Амилоид образуется из мутантного белка транстиретина – транспортного белка тироксина или у старых лиц вследствие конформационных изменений данного белка
l Поражается периферическая и вегетативная нервная система, сердце, почки, сосуды
¡ Aбета2М-амилоидоз - ассоциирован с хроническим гемодиализом, когда в организме накапливается бета2-микроглобулин
l Поражаются кости, периартикулярные ткани, сосуды
Патогенез
¡ Амилоид накапливается под эндотелием, затем под эпителием базальной мембраны клубочков почек, разрушая ее и ножки подоцитов
¡ Амилоид накапливается в канальцах, интерстиции, стенках сосудов
Клиника амилоидоза
¡ В раннюю стадию – протеинурия
¡ В развернутой стадии -нефротический синдром:
l Протеинурия >3,5 г/сут
l Гипопротеинемия
l Отеки
l Гиперхолестеринемия
¡ В конечную стадию – хроническая почечная недостаточность
¡ Поражение сердца – рестриктивная кардиомиопатия:
l Сердечная недостаточность
l Нарушения ритма
l Формирование клапанных пороков
l Изменения ЭКГ
l ЭхоКГ- утолщение стенки миокарда, диастолическая дисфункция миокарда
¡ Поражение печени:
l Гепатомегалия
l Нарушение функции
¡ Поражение селезенки:
l Спленомегалия
¡ Поражение ЖКТ:
l Язвенное поражение желудка и 12-п.к.
l Диарея
¡ Поражение нервной системы
l Периферическая нейропатия
l Вегетативная нейропатия- ортостатическая гипотензия
¡ Поражение кожи
¡ Поражение опорно-двигательного аппарата
¡ Макроглоссия
Объективное обследование
¡ Отеки, анасарка
¡ Гепатомегалия
¡ Спленомегалия
¡ Макроглоссия
¡ Периорбитальная геморрагия
¡ Трофические кожные изменения
|
|
|
