 |
Лекции набраны по материалам Рыбачковой М.М., Мешковой А.К.
|
|
|
|
Менингит
Менингит -острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек мозга, а так же возможным вовлечением эпендимы и сосудистых сплетений желудочков мозга.
Классификация:
1 – по этиологии
-бактериальный (менингококковый, пневмококковый, туберкулезный)
-вирусный (энтеровирусный)
-небактериальный (простейшие, грибы, микозы)
-не инфекц. забол (лекарственный менингит, воспалительные заболевания, злокачественные опухоли)
2 – по механизму развития и способу инфицирования
-травматический
-контактный
-гематогенный
-трансплацентарный (внутриутробное инфицирование)
3 – по характеру воспаления
-гнойный
-серозный
4 – по очередности воспаления оболочек мозга
-первичный (инфекция поступает прямо в оболочку)
-вторичный (после поражения других органов – гематогенное распространение инфекции)
5 – по характеру течения
-молниеносный
- затяжные (до 3 мес)
-острый (до 4 нед)
-хронический (3 мес)
-рецидивирующий
-осложненный
6 – осложнения
А-неврологические (отек головного мозга, гидроцефалия, вентрикулит, эппендимотит)
Б-общеинфекционные (ДВС-синдром, инфекционно-токсический)
7 – внутрибольничный и внебольничный
Патогенез:
1 стадия-инвазия, колонизация, носительство. Предшествует ОРВИ (ослабляет организм), колонизация возбудителя. Могут преодолевать гистогематический барьер и попадать в кровь.
2 стадия-бактериемия, токсемия. Активный гуморальный и клеточный иммунитет. Бактерии находятся в сосудистом русле. Увеличивается проницаемость гистогематического барьера.
3 стадия-прорыв ГЭБ, воспаление в субарахноидальном пространстве. Инфект проникает в ЦНС. Из крови в ликвор проникают лейкоциты, но их активность низкая. Локальная иммунная реакция (васкулит, микротромбоз, незавершенные фагоцитозы)
|
|
|
4 стадия-внутричерепная гипертензия и отек мозга (вазогенный, интерстициальный, цитотоксический). Направлено на снижение колличества возбудителя. Осложнения: абсцесс, инф.мозга, гидроцефалия, много NO2, мозговые грыжи, дислокация ствола мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие.
Клинические синдромы менингитов:
1 – мененгиальный.
1)Симптомы связанные с мышечными контрактурами
- Регидность мышц затылка
- Симтом Керинга (физиологичен до 4 месяцев жизни: лежа с согнутой ногой,
приподнимаем пятку вверх и не удается распрямить ногу)
- Брудзинского, Лессажа (подвешивания), ладьевидного живота.
- Поза апистотонуса
2) Симптомы, связанные с реактивностью болевого синдрома
- Скуловой симтом Бехтерева, симптом Булатова, Лобзина
3) Симтомы, связанные с общей гиперэстезией
- Гипертензия кожи, фото- и фоно- фобия, симптом одеяла (при сдергивании его, не
смотря на затемнение сознания, больной пытается немедленно урыться,
оттискивая руками его край).
2 – ликворный. Состояние ликвора в норме. Давление 100-180 мм вод столба. Цитоз до 6 клеток в 1 мкл (у новорожденных до 32 клеток). Белок 330-450 мг/л (у новорожденных до 1500-2000 мг/л). Глюкоза 1,5-3 мг/л. Хлориды 120-128 мг/л. Клеточно-белковая диссоциация: 1-гнойный менингит: клеток тысячи, цитоз нейтрофильный. 2-серозный менингит: клеток сотни, лимфоцитарный цитоз.
Чем меньше ребенок, тем ниже нужно делать люмбальный прокол (новорожденный – L5).
Противопоказания к люмбальному проколу:
- Гемофилия
- В месте предполагаемого прокола – фурункул
- Есть застойные диски зрительных нервов при осмотре окулиста
- Есть стволовая симптоматика
- Подозрения на опухоль задней черепной ямки
3 – общемозговой. Головные боли (упорные, распирающие, не снимаются аналгетиками), тошнота, рвота, брадикардия, головокружение, нарушение (дифференциация с мигренью) сознания.
|
|
|
4 – общеинфекционный. Повышение температуры, тахипонэ, гипергидроз, гематологические сдвиги, цианоз, ↑СОЭ, палочкоядерный сдвиг влево.
Состояния, требующие исключения менингита у детей:
-высокая температура
-рвота, не связанная с приемом пищи
-упорный запор (парез кишечника центрального происхождения)
-отит, плохо поддающийся лечению
-нарушение сознания, особенно если возбуждение сменяется угнетением
-пронзительный «мозговой» крик
-тремор рук, вздрагивание, судорожный синдром
-расширенные венозные сети головы
-напряженный родничок
-расхождение сагиттальных и коронарных швов
-парез глазодвигательных черепных нервов (так как они самые длинные, а значит самые уязвимые)
-регидность гипертермии к введению литических смесей (так как температура носит центральный характер)
-лежит с запрокинутой кзади головой (опистотонус)
-беспокойный при пеленании, отказ идти на руки («отказ от материнских рук»), даже к матери
- гиперестезия на свет и звук
Вывод: во всех случаях показана люмбальная пункция.
Лабораторная диагностика менингитов:
-бактериоскопия мозгового ликвора и «толстой» капли крови, окраска по Грамму или метиленовым синим.
-реакция латекс -агглютинации ликвора или сыворотки крови устанавливает возбудителя в 40-50% случаев
-метод встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ)
-непрямой метод флюорисцентных антител (НМФА)
-ПЦР выявляет специфические участки ДНК или РНК вируса
-посев материала (с определением чувствительности АБ) долго – 5-7 дней.
Менингококковый менингит:
Первичный гнойный менингит, вызван Гр «-» диплококком. Источник заражения – бактерионоситель и больные люди. Путь передачи – воздушно-капельный и контактно-бытовой. Входные ворота – слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Эпидемиологические особенности: сезонность с пиком в зимне-весенний период, дети в основном до 5 лет (80% от всех больных). Заболеваемость – 1,5 случая на 100000 населения. Склонность к эпидемическим вспышкам. Инкубационный период – 4-10 дней. Начало острое. Могут указывать на час начала заболевания. Характерно психомоторное возбуждение, судорожные припадки, геморрагические сыпи сливного характера (чем ближе к лицу, тем тяжелее течет).
|
|
|
Ликвор: тысячи клеток, нейтрофилы, белок↑,↓хлоридов и глюкозы.
Неблагоприятно: возраст до 1 года, геморрагическая сыпь, 
АД, плохой ответ на гормоны, гипотермия, отсутствие менингиальных симптомов, тромбоцитопения, повышенный белок, лейкоцитоз в крови (в крови картина гнойной инфекции).
При присоединении инфекционно-токсического шока смертность 70-83%, без него – 3-14%.
Лечение:
1 – этиотропные средства:
- дети до и после 1 месяца: пневмококк, менингококк, гемофильная палочка. ЦЕФТРИАКСОН, АМПИЦИЛЛИН, ЛЕВОМЦЕТИН, МЕРОПЕНЕМ. Менингококк: ванкомицин, цефотаксим. Пневмококк: имипенем, цетриаксон. Гемофильная палочка: хлорамфеникол.
300000-500000 на 1 кг веса – для ампициллина суточная доза за 6 раз.
Патогенетическая терапия:
2 – дезинтоксикационные средства (раствор Рингера-Локка)
3 – противоотечные средства (эуфиллин, преднизалон, маннитол, альбумин)
4 – антигипоксанты (актовегин, серно-кислая магнезия)
5 – антиоксиданты (витамины Е,С, эмоксипин)
6 – улучшатели микроциркуляции (трентал, гепарин, реополиглюкин)
7 – гемосорбция и плазмафарез
8 – при инфекционном, токсическом шоке – преднезалон
Показания к отмене АБ терапии: цитоз<50кл, нет головной боли, нет менингиальных симптомов, нормальная температура.
Рекомендовать при выписке: противосудорожные (фенабарбитал), 2 курса в год – венотонические средства, ноотропы (для предупреждения развития хронического церебрального арахнаидита), рассасывающие средства.
Туберкулезный менингит (серозный, бактериальный):
Заболевает 70 на 100000 населения. Ежегодно 8 млн. 3 млн - смерть. Пик-март, апрель. Развивается у 3% больных туберкулезом. Туберкулиновые пробы положительны в 50% случаев. Заражение через дыхательные пути. Инкубационный период 10 недель.
В 50% - ТМ-первое проявление ТБ инфекции
В 70% - люди старше 40 лет
В 40% - развитие острое
В 20% - скрытое и хроническое развитие
В 40% - подострое
|
|
|
В 70% - мениненгоэнцефалит, то есть распространение на мозг
Признаки:
-мененгиальные и общемозговые симптомы
-поражение глазодвигательных черепных нервов (корешковые)
-нарушение вегетативной, психической, тазовых функций
- умеренные гематологические сдвиги
-изменение глазного дна
-субфебрильная температура
Ликвор: трехзначный лимфоцитоз (100-300 клеток), ↓хлориды, глюкоза, ↑давление
Лечение: длительно в стационаре (6-12 мес), комбинированное(3-4 препарата одновременно), заканчивается в условиях санатория (до 1,5 лет в целом).
Этиотропные средства:
1 ряд: пирозинамид, изониазид, этамбутол
2 ряд: стрептомицин, ципрофлоксацин, амикоцин, этионамид.
Комбинированные: майрин (этамбутол+рифампицин+изониазид), феназид, рифамбутин.
После выздоровления в течение 5 лет проводят профилактику: фтивазин весной и осенью по 2 мес. Диспансерное наблюдение 5-7 лет.
Энтеровирусный менингит:
Энтеровирусы эхо, коксаки вызывают до 60-90% всех случаев. Характерно: летняя сезонность, высокая контагиозность, массовость, очаговость, быстрота развития, доброкачественность.
Источник заражения: больные, вирусоносители. Пуль заражения: воздушно-капельный или фекально-оральный. Инкубационный период 2-3 дня. Болеют подростки.
Начало острейшее. Лихорадка. Двухволновой характер. Петехеальная сыпь, гиперемия зева, ↑печени и селезенки. Гипертенгионно-гидроцефальный синдром.
Ликвор – лечебная пунк (люмбальный прокол). Сотни лимфоцитов, ↑белок.
Менингиальный симптом изчезает к 7 дню. Санация ликвора к 21 дню.
Лечение: РИБОНУКЛЕАЗА, рекомбинантный интерферон-виферон, индуктор интерферона - неовир.
Острый лимфоцитарный хориоменингит:
Вирус относитя к ареновирусам. Резервуар вируса: крысы, домовые мыши, морские свинки. Выделение вируса с фекалиями, мочой, носовой слизью. Путь: воздушно-капельный, фекально-оральный. Болеют подростки. Чаще зимой. Инкубационный период 4-12 дней. ↑температура (2 волны), гиперемия зева, лимфоаденопатия, пневмония, миокардит, орхит, изменение глазного дна.
Ликвор: ↑давление, сотни лимфоцитов, тромбоцитопения, ↑СОЭ, лимфоцитоз, ↑белка
Менингиальные симптомы держатся до 4 недель, течение доброкачественное. Санация ликвора запаздывает.
Лечение: РИБОНУКЛЕАЗА, рекомбинантный интерферон-виферон, индуктор интерферона - неовир.
Паротитный менингит:
Источник заражения: носители, больные. Воздушно-капельный путь. Большая контагиозность. Чаще болеют подростки. Зимне-весенний период. Входные ворота – носоглотка. На 5-7 день от опухания желез развивается менингит. Мужчины болеют в 3 раза чаще чем женщины.
|
|
|
Инкубационный период 11-21 день. Начало острое, температура ↑. Носит двухволновый характер. Панкреатит, орхит у 30% больных. Часто страдает вестибулярная порция VIII пары.
Ликвор: ↑давление. Белок не изменен. Сотни лимфоцитов. Санация запаздывает. Астенический синдром, у 70% - гипертензионный.
Лечение: РИБОНУКЛЕАЗА, рекомбинантный интерферон-виферон, индуктор интерферона - неовир.
Лекцию читал Курапин Е.В.
Лекции набраны по материалам Рыбачковой М.М., Мешковой А.К.
|
|
|
