 |
Ведение больных сахарным диабетом второго типа
|
|
|
|
Основные препараты для лечения СД
1. Препараты сульфонилмочевины (СМ):
· гликлазид (Диабетон, Диабетон MB)
· гликвидон (Глюренорм)
· глибенкламид (Манинил 5, Манинил 3, 5, Манинил 1, 75)
· глипизид (Глибенез-ретард)
· глимепирид (Амарил)
2. Меглитиниды и производные фенилаланина:
· репаглинид (Новонорм)
· натеглинид (Старликс)
3. Бигуаниды:
· метформин (Сиофор, Метформин BMS)
4. Тиазолидиндионы:
· пиоглитазон (Актос)
· розиглитазон (Авандиа)
5. Ингибиторы а-глюкозидазы:
· акарбоза (Глюкобай)
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ:
· сульфонилмочевина + бигуаниды;
· сульфонилмочевина + тиазолидиндионы;
· сульфонилмочевина + акарбоза;
· меглитиниды + бигуаниды
· меглитиниды + тиазолидиндионы
· бигуаниды + тиазолидиндионы.
НЕДОПУСТИМЫЕ КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ:
· комбинация различных препаратов сульфонилмочевины
· сульфонилмочевина + меглитиниды.
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2 типа Показания:
1. Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП):
· НЬА1с >7, 5%;
· гликемия натощак >8 ммоль/л;
· кетоацидоз.
· сульфонилмочевина + меглитиниды.
2. Необходимость оперативного вмешательства (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
ВРЕМЕННЫЙ ПЕРЕВОД НА ИНСУЛИНОТЕРАПИИ:
· Беременность
· Оперативное вмешательство
· Острые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт)
· Инфекционные заболевания
· СД с полиурией, полидипсией и потерей веса
· Гликемия натощак >13.9 ммоль/л или случайная >16 ммоль/л
· НbA1c>10%.
ПОСТОЯННАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ:
· Кетоацидоз, прекома, гиперосмолярное состояние
· Быстрое прогрессирование поздних осложнений СД
· Клинические признаки дефицита инсулина –
|
|
|
· прогрессирующее снижение массы тела и склонность к кетоацидозу Отсутствие стойкой компенсации СД, несмотря на назначение максимальных доз антидиабетических препаратов и соблюдение диеты
· Уровень С-пептида в плазме крови < 0,2 нмоль/л
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА: выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию
прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая) прогрессирование сосудистых осложнений
необходимость обучения больного в "школе сахарного диабета" госпитализация в дневной стационар.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Полиурия и полидипсия могут быть признаками несахарного мочеизнурения, при котором в отличие от сахарного диабета жажда очень велика, а полиурия достигает 8—10 л, иногда 20 л в сутки. Больные несахарным мочеизнурением не могут переносить запрета в приеме жидкости, поскольку у них развивается чрезвычайно тяжелое состояние обезвоживания с гипертермией и неврологическими расстройствами. Болезнь сопровождается очень низкой плотностью мочи (1000— 1003), глюкозурия отсутствует, уровень сахара в крови нормальный.
При случайном обнаружении сахара в моче следует думать и о почечной глюкозурии, которая протекает без клинических симптомов и характеризуется появлением незначительных количеств сахара в моче (не более 1—2%) при нормальном содержании сахара в крови натощак и нормальных показателях глюкозотолерантного теста. Болезнь обусловлена моносимптомной тубулопатией проксимального типа. Глюкозурия может быть также одним из признаков сложной тубулопатии — синдрома или болезни де Тони — Дебре — Фанкони (глюкоаминофосфат-диабет).
Иногда транзиторная глюкозурия и гипергликемия отмечаются при лихорадочных состояниях, токсических поражениях печени, отравлениях, длительном операционном наркозе, чрезмерном физическом напряжении, психогенных стрессах, травмах головы; энцефалитах. В подобных случаях имеет место соответствующий анамнез. Однако у всех этих больных необходимо повторно определять содержание сахара в крови и суточной моче и исследовать тест толерантности к глюкозе.
|
|
|
Диабетическую кому при нераспознанном сахарном диабете необходимо дифференцировать от острого аппендицита, непроходимости кишечника, острого холецистита, менингита, энцефалита, острой пневмонии с явлениями сердечно- сосудистого коллапса, ацетонемической рвоты и др. Для правильной диагностики решающее значение имеет определение уровня сахара в крови и исследование мочи на содержание сахара и ацетона, а также состояние равновесия кислот и оснований.
Профилактика
Состояние предиабета ассоциируется с повышенным риском развития СД и сердечно–сосудистых заболеваний.
Пациентам с повышенным риском развития СД и сердечно–сосудистых заболеваний для снижения риска СД рекомендуют:
· Обследоваться и лечиться, включая контроль других факторов сердечно–сосудистого риска
· Снизить вес на 5–10%
· увеличить физическую активность (≥150 мин/нед ходьбы)
Назначить метформин при:очень высоком риске диабета (нарушение толерантности к глюкозе + гипергликемия натощак + другие факторы риска) – ожирении и возрасте
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показано больным СД с легким и среднетяжелым течением в период компенсации. Больных можно направлять на бальнеологические курорты (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Боржоми, Джермук, Джава, Миргород, Друскининкай и др.). На этих курортах используется лечение минеральными водами, грязями, озокеритом. Те же факторы можно использовать в санаториях и санаториях- профилакториях местной зоны.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Наблюдение за пациентами с сахарным диабетом ведет участковый врач при консультации эндокринолога.
Больные сахарным диабетом 1-го типа с лабильным течением осматриваются не реже 1 раза в 3–4 нед.
Исследуются глюкоза крови, гликемический и гликозурический профиль, моча на ацетоновые тела, в зависимости от полученных показателей корригируется лечение.
|
|
|
Углубленное исследование – не реже 2 раз в год (с участием офтальмолога, невропатолога, хирурга, гинеколога, с записью ЭКГ), после чего назначается лечение по синдромному типу, с учетом конкретной органной патологии.
При стабильном течении СД 1-го типа кратность обследования – 1 раз в 1–2 мес., объем исследований тот же.
При СД 2-го типа кратность обследований – 1 раз в 2–3 мес. Оцениваются клиника, гликемический и гликозурический профили, корригируется лечение диетой, ПСМ.
Углубленное исследование – 1 раз в год. При нарушенной толерантности к глюкозе – осмотр 1–2 раза в год, контроль суточной глюкозурии и уровень гликемии через 2 часа после еды.
Министерство здравоохранения РФ
ФГОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия»
Кафедра поликлинической терапии с курсами клинической фармакологии и профилактической медицины ФПК и ПП
РЕФЕРАТ
Ведение больных сахарным диабетом второго типа
|
|
|
