Основные принципы и техники когнитивной психотерапии.

Когнитивная модель психотерапии основывается на идее, согласно которой эмоциональные нарушения являются следствием как определенной предрасположенности человека к ним (наследственность, а также приобретенный в раннем детстве опыт), так и обстоятельств его теперешней жизни (испытываемые им воздействия, на которые он реагирует). Таким образом, когнитивная теория своими корнями уходит как в динамическую теорию, объясняющую психопатологию и описывающую индивидуальные черты, по которым можно идентифицировать эмоциональное расстройство, так и в бихевиоральную теорию, объясняющую, как люди научаются реагировать на те или иные стимулы.

 

Приверженцы когнитивной теории полагают, например, что эмоциональные расстройства являются, как правило, базисным следствием расстройств настроения, а развитие расстройства настроения, в свою очередь, — следствием первичного расстройства мышления. Они утверждают: если клиент оценивает какой-либо свой опыт как неприятный, то следствием будет и соответствующая аффективная реакция неудовольствия. Таким образом, когнитивные установки (готовность определенным образом реагировать на те или иные мысли и идеи) переносятся на поведенческие установки (готовность действовать определенным образом в ответ на ситуационный стимул). Следовательно, депрессия клиента может быть выявлена путем обращения как к его когнитивным структурам (выражение чувств отчаяния, беспомощности, безнадежности и сожаления), так и к определенным поведенческим структурам (физические проявления нервозности, повышенная утомляемость, уход от ответственности или попытки суицида). Можно утверждать, что организующие наше мышление и определяющие стратегию наших мыслей когнитивные структуры составляют основу наших поведенческих реакций. Это обстоятельство следует принимать во внимание при планировании психотерапии.

 

Поскольку мыслительные процессы клиентов с эмоциональными нарушениями лишь в редких случаях основываются на реальных фактах, такие клиенты должны научиться различать адекватные и реалистические выводы и произвольные умозаключения, сверхобобщения и грубо преувеличенные искажения. Для решения этой задачи мы побуждаем их осознать присущие им схемы мышления и философски проанализировать те из составляющих данные схемы идей, которые им было бы легче всего изменить. Мы побуждаем клиента создавать образы, тематически связанные с этими идеями. Когда он это делает, психотерапевт "наводняет" его сознание сообщением о возможных эмоциональных трудностях, связанных с изменением. Применение метода "наводнения" помогает психотерапевту осуществить десентизацию клиента по отношению к угрозе изменения, а также понять необходимость создания надежной системы "дублирования" (реальных альтернативных образов действия) на тот случай, если они понадобятся для предотвращения неудачи. Этот прием когнитивной психотерапии помогает клиентам развить философское понимания того, как им действовать в жизни личностно приемлемыми путями.

 

Данный метод, ведущий к изменениям поведения, предусматривает осуществление двухэтапной процедуры: на первом этапе клиент исследует свои ошибочные когнитивные схемы, а затем внимательно рассматривает тот риск, с которым связаны изменения. Поскольку риск, связанный с изменениями, может быть уменьшен с помощью тренинга, направленного на формирование новых умений, навыков, а также с помощью соответствующей реструктуризации и создания надежной резервной системы, клиенты, научившиеся использовать такие приемы, оказываются в состоянии уменьшать свои когнитивные искажения.

Основные положения К. п. были сформулированы Беком (Beck А. Т.) независимо от Эллиса (Ellis А.), который в 1950-е гг. разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Как самостоятельное направление К. п. сформировалась уже позже — в 1960-е гг. К. п. представляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными процессами, приобретенными в прошлом, иными словами, в которой в качестве промежуточных переменных выступает мысль (когниция).

Подобно рационально-эмоциональной психотерапии, К. п. исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию индивида, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Схема взаимодействия окружения и индивида представляется в виде S->O->R (стимул— реакция с промежуточной переменной О, включающей прежде всего когнитивную переработку воспринятого). К. п. исходит из положения, что психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связаны с аберрацией мышления. Под аберрацией мышления Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация), которые искажают видение объекта или ситуации. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью К. п. является исправление неадекватных когниции. При К. п. считается весьма желательным максимальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализации правил их решения на проблемные сферы. Бек сравнивал работу, которую проводит когнитивный психотерапевт, с коррекцией двигательного стереотипа при игре на музыкальном инструменте. Осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными — таковы главные задачи К. п. Она наиболее показана людям со способностью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. К. п. предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношениях между ними, близких к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь согласия в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение К. п. о зависимости эмоций от мышления: «Если мы хотим изменять чувства, надо изменять вызвавшие их идеи». Установление контакта может начаться с принятия психотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным переводом его на позиции К. п. Слепое следование за психотерапевтом и повышенный скептицизм — два полюса негативного отношения к предстоящему лечению. Поэтому приведение подобных позиций к центру — залог успешности психотерапии.

Важная задача начального этапа — сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка). Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи симптомов, который и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на перцептивный уровень.

Следующий этап — осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Для этого может быть использовано несколько приемов, например экспериментальный метод. В этом случае пациент получает подробные представления о некоторых положениях К. п. с обращением особого внимания на необходимость проведения различий между объективной реальностью (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью. Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов и связан с интерпретацией — обработкой сигналов первого уровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из-за сбоев, ошибок и протекания когнитивных процессов, из-за автоматически включающихся в этот процесс оценочных когниций. Экспериментальный метод предполагает погружение пациента в значимые ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь», в присутствии психотерапевта. Обращение внимания пациента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербализация этих мыслей обучают пациента методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события. Распознавание неадаптивной когниций может быть облегчено с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Пациенту предлагается сосредоточиваться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когниций, как правило, носят характер «автоматических мыслей». Они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент может распознать их и зафиксировать. Обычно вне значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например у лиц, страдающих фобиями. Опознание их облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить «коллекционирование» их, а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта, представить его в более развернутом виде. Метод «заполнения пустот» используется, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов носит умеренный характер и когниций, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, предложенная Эллисом и названная им схемой А, В, С. Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном между А и С, т. е. обозначит В. Это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С. Следует вновь подчеркнуть, что в К. п. признается существование неадаптивной когниции как в образной, так и в вербальной форме.

После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции нужно научить его рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением; больной рассматривает свои неадаптивные когниции, автоматические мысли как обособленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я считаю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей больным психотерапевту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно К. п., люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Для того чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности-безопасности и боли—удовольствия. Ось опасности—безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одной или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть на высоте», и с этой же неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером. Свои предположения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности—безопасности, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в ситуацию в воображении, на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций.

Правила, центрированные вокруг оси боли—удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выявления таких позиций врач помогает пациенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистическими правилами. Задача психотерапевта — помочь пациенту самому их найти. С ними тесно связаны правила, относящиеся к долженствованию (имеющие характер «тирании необходимости», по Хорни (Horney K.)). Понимание общей стратегии К. п. помогает избежать ненужных шагов при работе с пациентом. Этап самонаблюдения больного должен носить достаточный, но не избыточный характер и иметь своей целью обнаружение искажений, самозапретов, самопорицаний, установление всего диапазона правил, объясняющих появление соответствующей симптоматики, вызвавшей обращение пациента.

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами — следующие этапы К. п. Вначале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Выделение этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели.

К. п. относится к инсайт-ориентированным видам психотерапии (так же как и рационально-эмоциональная психотерапия). В рамках К. п. инсайт рассматривается как процесс установления связи между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое индивид придает внешнему окружению и внутренним ощущениям.

К. п., как и другие виды реконструктивной психотерапии, стремится достичь структурных изменений в личности, в ее регулятивной системе, чтобы пациент соответствовал требованиям окружения и находился в большей гармонии с собственными потребностями. Основное переструктурирование осуществляется за счет замены неадаптивных когниций. К. п. Использует то, что выводится из сознательного жизненного опыта, и не отыскивает скрытого символического значения в высказываниях пациента.

Общие принципы когнитивной психотерапии.

 

Многие пациенты, например вышедшие из депрессии, больше не обвиняют себя в любой неудаче, прекращают делать негативные предсказания относительно будущего и менее склонны думать, что они плохие или неадекватные. Некоторые пациенты, однако, продолжают проявлять эти качества и утверждают, что они "всегда" так думали. Тем не менее они больше не находятся в состоянии клинической депрессии.

 

Пациенты возвращаются к их преморбидному когнитивному стилю после того, как расстройство Оси I проходит. Способ действий при расстройствах Оси II отличается от такового при расстройствах Оси I по ряду параметров. Частота и интенсивность дисфункциональных автоматических мыслей, наблюдаемых в течение острого расстройства, снижается, когда пациенты возвращаются на свой обычный уровень когнитивной деятельности. Хотя пациенты могут с готовностью выявлять и проверять свои дисфункциональные автоматические мысли во время "нормального невротического периода", в определенных ситуациях отмечаются преувеличенные или искаженные интерпретации и связанный с ними разрушительный аффект. Одна высокоинтеллектуальная и компетентная женщина, например, имела автоматическую мысль "я не могу это делать" всякий раз, когда ей предлагали должность, требующую более высокого уровня интеллектуальной деятельности.

 

Наиболее вероятное объяснение различия между заболеваниями Оси I и расстройствами личности состоит в том, что ярко выраженные неправильные убеждения и интерпретации, характерные для симптоматических расстройств, относительно пластичны и действительно становятся более умеренными, когда депрессия спадает, даже без какого-либо психотерапевтического вмешательства. Но более устойчивые дисфункциональные убеждения при расстройствах личности "структурированы", то есть включены в "нормальную" когнитивную организацию. Следовательно, чтобы произвести некоторое структурное изменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется значительно большее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункционального мышления, скажем, при аффективном расстройстве.

 

Психотерапевт обычно использует "стандартные" когнитивные методы психотерапии при обострении таких заболеваний Оси I (American Psychiatric Association, 1987), как депрессия (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) или генерализованное тревожное расстройство (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Этот подход эффективен при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями и помогает осуществлять когнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработки информации к "нормальному". Проверка автоматических мыслей и убеждений при обострении депрессии или тревоги помогает при работе с когнитивными процессами во время относительно спокойного периода. Пациенты, наблюдавшиеся в течение этого периода, раньше определялись в психиатрической литературе и разговорной терминологии как "невротические". При описании характеристик "невротической личности", как правило, использовались такие ярлыки, как "незрелость" или "ребячество"; отмечались эмоциональная лабильность, преувеличенные реакции на отвержение или неудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, прежде всего, выраженный эгоцентризм.

 

Дисфункциональные убеждения действуют, потому что они формируют основу для ориентации пациентов в действительности. Так как люди полагаются на свои убеждения при интерпретации событий и выборе форм реагирования на эти события, они не могут отказаться от этих убеждений, пока не усвоят новые адаптивные убеждения и стратегии. Когда пациенты возвращаются к преморбидному уровню функционирования, они полагаются на стратегии, которые они обычно используют. В целом основные убеждения на этой стадии менее дисфункциональны, чем при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве, но они хуже поддаются дальнейшей модификации, чем в остром периоде.

 

И пациент, и психотерапевт должны признать, что эти глубинные резидуальные убеждения (схемы) являются прочно укоренившимися и нелегко поддаются лечению с помощью методов, используемых при стандартном лечении депрессии или тревоги. Даже когда пациенты уверены, что их основные убеждения дисфункциональны или иррациональны, они не могут избавиться от них, просто подвергая их сомнению или "желая", чтобы они исчезли.

 

Для изменения структуры характера этих пациентов необходим долгий, иногда утомительный процесс. "Характерологическая фаза" лечения имеет тенденцию затягиваться, и ей не свойственны впечатляющие улучшения.

Формулировка случая.

 

Конкретное понимание каждого случая играет важную роль в обеспечении основы для понимания дезадаптивного поведения пациента и изменения дисфункциональных установок. Следовательно, психотерапевт должен рано формулировать случай, предпочтительно в процессе оценки. Конечно, при получении новых Данных психотерапевт соответствующим образом меняет эту формулировку. Некоторые гипотезы подтверждаются, другие изменяются или отпадают, ряд гипотез формулируются заново. Совместное с пациентом осмысление случая может облегчить процесс сбора данных; оно помогает пациенту понять, на каких переживаниях ему следует сосредоточиться и какие интерпретации и основные убеждения выделить. Пациент и психотерапевт затем могут проверить, соответствует ли свежий материал предварительной формулировке. По мере сбора новых данных психотерапевт повторно формулирует случай на их основе.

 

Предъявление пациентам диаграмм может показать им, как последующие переживания могут вписаться в общую формулировку. Пациентам часто полезно брать эти диаграммы домой. Некоторые психотерапевты используют классные доски или плакаты, чтобы продемонстрировать пациентам, как их неверное истолкование действительности связано с их убеждениями. Например, зависимая личность, которая, столкнувшись с новыми трудностями, сообщает психотерапевту: "Мне нужна помощь", должна видеть связь между этим представлением и глубинным убеждением "Я не могу ничего делать без посторонней помощи" или "Я беспомощен". Так как эти убеждения настолько укоренились, они ведут к изменению или устранению менее твердых убеждений. Повторное, систематическое опровержение дисфункциональных убеждений через планирование и проведение "поведенческих экспериментов" может в конечном счете разрушить их и создать основу для более адаптивных установок типа "Я могу выполнять широкий диапазон задач без посторонней помощи".

 

В табл. 4.1 представлена структурная формулировка проблем пары, оба члена которой имели похожие наборы убеждений, но резко отличались друг от друга. Проблемы этой пары были подробно описаны в другой книге (Beck, 1988). Вкратце Гэри, страдающий нарциссическим расстройством личности, периодически проявлял насилие по отношению к Беверли, которую он обвинял в том, что она все время изводит его замечаниями, будто он не занимается домашними делами. Он полагал, что единственный способ управлять Беверли, страдающей зависимым расстройством личности, - это наброситься на нее и заставить "заткнуться". Беверли, со своей стороны, полагала, что она должна управлять его постоянным уклонением от выполнения роли мужа и отца, "напоминая" ему об этом укорами. Она полагала, что только таким способом может выполнять свои обязанности домохозяйки и матери. За этим стояло ее устойчивое убеждение, что она вообще ничего не сможет делать, если ей не на кого будет опереться.

Таблица 4.1. Когнитивная обработка на основе глубинных схем: пример

Убеждения Беверли Убеждения Гэри

Должен Гэри должен помогать, когда я об этом прошу Беверли должна больше меня уважать

Нужно Мне нужно контролировать поведение других людей Мне нужно контролировать поведение других людей

Условное убеждение Если Гэри не будет помогать мне, я не смогу ничего сделать Если им позволить, люди станут обманывать меня

Опасение Меня бросят Меня обманут

Глубинная схема Я - беспомощный ребенок Я - слизняк

 

 

Гэри был воспитан в обстановке, где "сильный всегда прав". Его отец и старший брат запугивали его, в результате чего он считал себя "слизняком". В качестве компенсации такого образа себя он усвоил их межличностную стратегию: в сущности, лучший способ управлять склонностью других людей доминировать или унижать кого-то - это запугать их, в том числе угрожая применить силу. Первоначальная формулировка, которая была поддержана последующими групповыми и индивидуальными интервью, была следующей. Глубинная схема Гэри была такой: "Я - слизняк". Такое представление о себе могло проявиться всякий раз, когда он полагал, что его унижают. Чтобы защитить себя, он укреплял убеждение "Я должен управлять другими людьми", которое было свойственно поведению его отца. Позже мы вернемся к методам работы с этими убеждениями. В целом психотерапевт оказался способным вести себя соответственно этим убеждениям.

 

Беверли сходным образом полагала: "Я должна контролировать Гэри". Ее императив происходил из страха быть неспособной к выполнению своих обязанностей без посторонней помощи. Ее глубинная схема была следующей: "Я - беспомощный ребенок". Обратите внимание, что поведение Гэри ("не помогающее") было переработано ее глубинной схемой ("Без чьей-либо помощи я беспомощна"), которая приводила к тому, что она чувствовала себя слабой. Беверли реагировала на это подрывающее силы чувство, обвиняя Гэри и приходя в бешенство.

 

Используя воображение и повторное переживание чувства беспомощности, испытанного в прошлом, психотерапевт смог активизировать глубинную схему и помочь Беверли признать, что ее желание получить помощь от Гэри происходило из ее образа себя как беспомощного ребенка. Следовательно, ее неадаптивное "ворчание" было попыткой избавиться от своего глубокого чувства беспомощности. Взаимодействие Гэри и Беверли демонстрирует, как структуры личности партнеров могут усугублять проблемы друг друга, и иллюстрирует важность рассмотрения проблем личности, проявляющихся в таком специфическом контексте, как брак.

Выявление схем.

 

Психотерапевт должен использовать собранные данные, чтобы выявить Я-концепцию пациентов, а также правила и формулы, по которым они живут. Часто психотерапевт должен определить Я-концепцию пациентов по ее проявлениям в описаниях разнообразных ситуаций.

 

Пациент заявляет, например, следующее: "Я свалял дурака, когда неправильно заплатил кондуктору", "Не понимаю, как я закончил колледж или даже юридическую школу. Кажется, я всегда все порчу" и "Не думаю, что смогу описать вам ситуации должным образом". Психотерапевт может уловить в разговоре свидетельства того, что на базовом уровне пациент воспринимает себя как неадекватного или ущербного. Психотерапевт также быстро устанавливает, обоснованно ли сделанное пациентом описание себя. Конечно, когда пациент находится в депрессии, это широкое обобщение (глубинное убеждение) представлено в полной мере, так что пациент заканчивает описание проблемной ситуации замечанием типа "Это показывает, насколько я никчемный, неадекватный и неприятный".

 

Психотерапевт может выявлять условные предположения через утверждения, определяющие условия, при которых проявляется негативная Я-концепция. Например, если для человека характерны мысли типа "Боб или Линда больше не любит меня" при обстоятельствах, в которых другой человек реагирует отнюдь не дружелюбно, психотерапевт может получить основную формулу типа "Если другие люди не демонстрируют сильную привязанность или интерес, это означает, что я им не нравлюсь". Конечно, для некоторых людей при определенных обстоятельствах эта формула может оказаться справедливой и нужно обратить особое внимание на недостаток у них социальных навыков или резкий стиль общения. В то же время люди с личностными проблемами склонны применять эту формулу во всех без исключения релевантных ситуациях, даже когда имеются альтернативные объяснения или неоспоримые факты, которые противоречат этому убеждению.

 

Точно так же психотерапевт пытается выявить представления пациента о других людях. Некоторые утверждения параноидной личности, например, могут указывать на то, что в соответствии с основной схемой другие люди являются заблуждающимися, склонными к манипуляции, пристрастными и т. п. Эта схема проявляется в следующих утверждениях: "Доктор улыбался мне. Я знаю, что это фальшивая профессиональная улыбка, которую он использует с каждым, потому что стремится иметь много пациентов", или "Продавец очень медленно считал деньги, потому что не доверяет мне", или "Моя жена сегодня вечером была слишком добра ко мне. Интересно, чего она от меня хочет". Такие пациенты часто делают подобные выводы без всяких оснований или даже когда имеются противоречащие им факты.

 

Когда такие люди находятся в остром параноидном состоянии, у них появляются мысли типа "Он пытается обмануть меня" или "Они все хотят схватить меня". Их основные схемы таковы: "Людям нельзя доверять" и "У каждого есть скрытые мотивы". Следующий из этого паттерн произвольных заключений отражает когнитивные искажения и считается "управляемым схемой".

Спецификация основных целей.

 

Люди обычно имеют цели, которые очень важны для них, но не могут быть полностью осознаны. Психотерапевт должен связать высказываемые стремления и амбиции пациента с лежащей в их основе целью. Пациент, например, может сказать: "На вечеринке я плохо себя чувствовал, потому что очень немногие подошли поздороваться со мной" или "Я прекрасно провел время, так как вокруг меня собралось много людей, которые хотели знать, как прошла моя поездка". Из широкого диапазона описаний множества разнообразных ситуаций психотерапевт может сделать вывод, что основная цель - это что-то наподобие: "Для меня очень важно, чтобы все любили меня". Цели проистекают из основной схемы; в этом случае это можно было бы сформулировать так: "Если меня не любят, я ничего не стою".

 

Другой пациент, например, заявил, что он плохо себя чувствовал, потому что не получил на экзамене хорошую оценку. Он также был немного расстроен, когда не смог вспомнить имя одного ученого в беседе с другом. Кроме того, он был настолько взволнован, что не спал всю ночь после того, как ему сказали, что он получит полную стипендию в аспирантуре. Его цель, которую он не высказывал, пока его не спросили о переживаниях, была "стать знаменитым". С этой целью было связано предположение: "Если я не стану знаменитым, вся моя жизнь будет потрачена впустую".

 

Другие виды целей могут быть определены почти тем же способом. Рассмотрим человека, который отклоняет все предложения помощи, настаивает на полной свободе передвижения и отказывается вступать в любые "отношения". Как только психотерапевт обнаруживает общую тему "Мне надо много свободного места", он может проверить это стремление, наблюдая реакцию пациента во время психотерапии и в других ситуациях. Если пациент, например, склонен держаться на расстоянии в ходе встречи, быстро заканчивает интервью и выражает желание самостоятельно работать со своими проблемами, это является показателем того, что его основная цель - независимость. Условное предположение может быть следующим: "Если я стану слишком зависеть от кого-то или буду с кем-то слишком близок, я больше не смогу быть свободным". С такими представлениями связано убеждение: "Если у меня нет полной свободы действий, я беспомощен".

 

После того как психотерапевт собрал все данные и определил глубинные предположения, условные убеждения и цели, он может формулировать случай согласно когнитивной модели (сравните с описанной выше формулировкой случая Гэри и Беверли).

Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом.

Сотрудничество.

 

Один из кардинальных принципов когнитивной психотерапии - создание у пациента ощущения сотрудничества и доверия. Построение отношений, вероятно, более важно при хроническом расстройстве личности, чем в острой симптоматической фазе болезни. В период обострения (депрессии и/или тревоги) пациент обычно склонен принимать предложения психотерапевта и бывает вознагражден довольно быстрым облегчением страданий. При хроническом расстройстве личности изменения происходят намного медленнее и вознаграждение менее ощутимо. Следовательно, психотерапевт и пациент должны проделать большую работу в длительном процессе изменения личности.

 

Пациентам часто требуется мотивация для выполнения домашних заданий. Их мотивация часто снижается после того, как острый эпизод миновал, так как неприятные чувства (тревога, печаль, гнев), которые стимулировали действия, уменьшаются. Кроме того, расстройство личности само по себе часто препятствует выполнению рекомендаций. Избегающая личность может думать: "Записывать свои мысли слишком болезненно"; нарциссическая личность полагает: "Я слишком хорош для этого"; при параноидном расстройстве личности могут отмечаться мысли типа: "Мои записи могут быть использованы против меня" или "Психотерапевт пытается манипулировать мной". Психотерапевт должен расценивать эти формы "сопротивления" как "информацию к размышлению" и подвергнуть их тому же анализу, которому подвергается другой материал или данные.

Направляемое открытие.

 

Важная составляющая мастерства когнитивного психотерапевта - уметь вызвать у пациента интерес к поиску убеждений и их причины и к установлению роли травмирующих событий. Необходимо подключить воображение пациента. Иначе психотерапия может свестись к повторяющемуся процессу, который со временем становится все более и более утомительным. Варьирование способов постановки гипотез, использование различных фраз и слов, а также метафор и примеров для иллюстрации своей точки зрения, помогают психотерапевту и пациенту почерпнуть больше полезного из их взаимоотношений. Некоторая легкость и разумное использование юмора также могут оживить эти переживания.

 

В случае хронического расстройства психотерапевт тратит больше времени на выяснение значения переживаний пациентов, чтобы определить их специфическую чувствительность и уязвимость и установить, почему они чрезмерно реагируют на определенные ситуации. Как указано в главе 3, эти значения в большой степени определяются основными убеждениями ("Если кто-то меня критикует, это означает, что этот человек не любит меня"). Чтобы определить значение, психотерапевту, вероятно, придется последовательно предпринять несколько шагов.

Использование реакций переноса.

 

Психотерапевт может допускать, чтобы на него возникали негативные реакции, но не должен вызывать их преднамеренно. Следует отмечать признаки гнева, разочарования и фрустрации, которые пациент переживает в ходе психотерапевтических отношений.

 

Эти реакции на психотерапевта открывают двери во внутренний мир пациента. Более того, если не исследовать искаженные интерпретации, они сохранятся и могут препятствовать сотрудничеству. Вынесенные вовне, они часто дают богатый материал для понимания значений и убеждений, стоящих за идиосинкразическими или повторяющимися реакциями пациента.

 

Психотерапевт должен искать характерные признаки "переноса". Это те же самые признаки, которые предполагают присутствие любых автоматических мыслей в течение сессии. Например, может отмечаться внезапное изменение в невербальном поведении пациента - паузы в череде утверждений, внезапное изменение в выражении лица, сжимание кулаков, неловкая поза. Или пациент может резко переходить к новой теме, запинаться, блокировать беседу и т. д. Один из более важных признаков - изменение во взгляде пациента, особенно если он о чем-то думает, но предпочитает не говорить об этом. Когда пациенту задают вопрос, он может сказать: "Это не важно. Ничего особенного". Тем не менее психотерапевту следует оказать на пациента давление, так как то, о чем он умалчивает, может быть важным. Некоторые пацие

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: