 |
судимость за совершение преступления за пределами Российской Федерации не имею
|
|
|
|
Работать в России
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Кривоспицкий Сергей Александрович
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
Kryvospyts’kyy Serhiy
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
Фамилию, имя, отчество не менял
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменения (изменений))3
2. Число, месяц, год и место рождения 3 1.08.1987 г. город Ворошиловград, Украинской ССР
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина, гражданство приобретено на основании факта постоянного
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
Проживания на территории Украины, до 1991 года состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Украины серии ЕН № 292139
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
Выдан 02.12.2003 года Ленинским РО УМВД Украины в Луганской области
6. Национальность украинец
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православный
(указывается по желанию)
8. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака
(женат (замужем), холост (незамужняя),
I I-AH №782976, выдан Городским (Кировским) отделом ЗАГС г. Ростов-на-Дону
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| жена | Ивашутич Светлана Сергеевна | 1989г. город Луганск, Украинской ССР | Украина | Украина, город Луганск, улица Текстильщиков 102 | Не работает, в декрете |
| отец | Кривоспицкий Александр Николаевич | 1952г., с. Щедровка, Черткоский р-н, Ростовская область, РСФСР | Украина | умер | |
| мать | Кривоспицкая Елена Анатольевна | 1958 г. город Молочанск, Украинской ССР | Украина | Украина, город Луганск, улица Луганской правды 153/27 | пенсионер |
| сын | Кривоспицкий Михаил Сергеевич | 2017г. город Луганск, Украина | Украина | Украина, город Луганск, улица Текстильщиков 102 | Не учится |
|
|
|
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| Сентябрь 2014 г. | Июль 2015 | Инженер-технолог, ООО НПИФ «Сплав» | Россия, город Ростов-на-Дону, улица Металлургическая |
| Июль 2015 | Ноябрь 2015 | Не работал, не учился | Украина, Улица Луганской правды 153/27 |
| Ноябрь 2015 | Март 2016 | Инженер-технолог, ООО НПИФ «Сплав» | Россия, город Ростов-на-Дону, улица Металлургическая |
| Март 2016 | Работаю по настоящее время | Инженер-технолог, ООО «КЗ»Ростсельмаш» | Россия, город Ростов-на-Дону, улица Менжинского 2 |
11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 522521,64 рублей |
| 2. Доход от иной деятельности | отсутствует |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | отсутствует |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | отсутствует |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | отсутствуют |
| 6. Иные | отсутствуют |
|
|
|
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 616209647280 выдан 27.02.15г.
Инспекцией Федеральной налоговой службы №24 по Ростовской области 61 №007821894
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации непогашенную или неснятую
(если да, то указать,
судимость за совершение преступления за пределами Российской Федерации не имею
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон Россия, город Ростов-на-Дону,
улица Менжинского, дом 2, тел.+7-989-63-464-53
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
- копия паспорта с нотариально-заверенным переводом на русский язык;
- копия заявления об отказе от гражданства Украины;
- копия квитанции о заказном почтовом отправлении;
- заключение врача психиатра-нарколога;
- медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний;
- сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции;
- копия отрывной части бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина в место пребывания
- копия решения о признании носителем русского языка;
- копия свидетельства о браке;
- копия свидетельства о рождении ребенка;
- квитанция об уплате госпошлины;
- справка 2НДФЛ с места работы;
- фотографии 6 шт.
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
| “ | ” | г. | |||||
| (дата подачи заявления проставляется заявителем в присутствии должностного лица) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
|
|
|
| Заявление принято к рассмотрению | “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного сотрудника, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
|
|
|
