Дифференциальная диагностика.

Диагностика.

Помимо клинической картины ранее для оценки проходимости глубоких вен широкое применения находили функциональные пробы (Пратта-1, Дельбе-Пертеса), однако на сегодняшний день в связи с внедрением в практику современных инструментальных методов диагностики они сохранили лишь исторический интерес.

 

Золотым стандартом диагностики тромбоза глубоких вен и следующих за ним посттромботических изменений является у льтразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (УЗАС, триплексное ангиосканирование), которое позволяет оценить не только структурные изменения вены (проходимость, наличие тромботических масс), но и её функциональное состояние (скорость кровотока, наличие патологических токов крови, состоятельность клапанов).

Для ультразвуковой картины ПТФБ характерно наличие признаков тромботического процесса с явлениями реканализации (тромботические массы разнообразной плотности в зависимости от давности тромбоза в просвете вены с признаками восстановления кровотока) или облитерации (отсутствие просвета вены и кровотока по ней, уплотнение стенки вены и паравазальных тканей), признаков клапанной недостаточности глубоких вен (патологический рефлюкс крови в венах бедра на высоте пробы Вальсальвы /задержка дыхания и натуживание на высоте глубоко вдоха/ и в венах голени при проведении проксимальной компрессии рукой или манжетой тонометра), а также изменения перфорантных и подкожных вен (несостоятельность клапанов перфорантных вен, расширение подкожных вен).

УЗАС при ПТФБ преследует несколько целей:

þ первичная диагностика наличия и возраста посттромботических изменений при подозрении на ПТФБ;

þ динамическое наблюдение за состояние венозного русла и течением процесса реканализации с момента прекращения прогрессирования тромботического процесса;

þ исключения повторного тромбоза глубоких вен, как правило имеющего скудную клиническую картину;

þ оценка состояния подкожных вен и перфорантов.

 

 

Ультразвуковая картина ПТФБ

 

Флебосцинтиграфия - исследование венозной системы путем введения радиофармпрепарата (препарата, меченного радиоактивным изтопом с коротким периодом полураспада) и регистрации его распределения по поверхностным и глубоким венам - показана в исключительных случаях (при открытой обширной трофической язве, когда контакт ее поверхности с ультразвуковым датчиком нежелателен, при выраженной лимфедеме, когда избыточная склерозированная подкожная клетчатка препятствует адекватной визуализации вен). Флебосцинтиграфия также позволяет оценить проходимость венозного русла, определить скорость венозного оттока, наличие вертикального и перфорантного рефлюкса. Однако ее информативность во многом уступает УЗАС, т.к. невозможно оценить структуру венозной стенки, состояние и возраст тромботических изменений.

 

Рентегенконтрастные методики (функционально-динамическая флебография, ретроградная илеокаваграфия - с введение контрастного вещества в венозное русло и наблюдением за характером и скоростью его распределения) диагностики ТГВ находят ограниченное применение в связи с внедрением в практику более безопасного и неинвазивного метода УЗАС. При реканализации глубоких вен голени на флебограмме видны неровности контуров вен. Часто заметен рефлюкс контрастного вещества из глубоких вен через расширенные перфоранты в поверхностные. Отмечается замедление эвакуации контрастного вещества из вен при выполнении нескольких упражнений с поднятием на носки.

 

Дифференциальная диагностика.

В первую очередь следует дифференцировать первичное варикозное расширение вен (варикозную болезнь) от вторичного, наблюдающегося при посттромбофлебитическом синдроме. Для посттромбофлебитического синдрома характерны: указания в анамнезе на перенесенный тромбоз глубоких вен, "рассыпной" тип варикозного расширения вен без вовлечения в процесс крупных стволов, преобладание перфорантного рефлюкса, большая выраженность трофических расстройств, дискомфорт и боли при попытке носить эластичные бинты или чулки, сдавливающие поверхностные вены, тромботические изменения в глубоких вена при УЗАС.

Необходимо также исключить компенсаторное варикозное расширение поверхностных вен, вызванное сдавлением подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденными заболеваниями - артериовенозными дисплазиями и флебоангиодисплазиями нижних конечностей.

Отеки пораженной конечности при посттромбофлебитическом синдроме необходимо дифференцировать от отеков, развивающихся при заболеваниях сердца или почек. "Сердечные" отеки бывают на обеих ногах, начинаются со ступней ног, распространяются на область крестца и боковые поверхности живота. При поражении почек наряду с отеками на ногах отмечается одутловатость лица по утрам, повышение креатинина, мочевины в крови, в моче - повышение содержания белка, эритроциты, цилиндры. И в том, и в другом случае нет присущих посттромбофлебитическому синдрому трофи­ческих расстройств. К тому же только отеки при посттромбофлебитическом синдроме характеризуются увеличением конечности в объеме за счет мышечного массива и распространением на бедро.

Отек конечности может появиться вследствие затруднения оттока лимфы при лимфедеме или блокаде паховых лимфатических узлов метастазами опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства. Трудности возникают в дифференциации отека, обусловленного посттромбофлебитическим синдромом и лимфедемой (слоновостью) конечности. Отек при первичной лимфедеме начинается со стопы и медленно распространяется на голень. При этом поражаются исключительно мягкие ткани с нарушением анатомической конфигурации конечности и характерным развитием отека тыла стопы по типу "подушки" и невозможностью собрать в складку кожу на тыле 2го пальца стопы. Отечные ткани плотные, отек не уменьшается после придания ноге возвышенного положения. В отличие от посттромбофлебитического синдрома окраска кожных покровов не изменена, язв и расширенных подкожных вен нет, характерно огрубение складок кожи в области голеностопного сустава, гиперкератоз и папилломатоз кожи стопы.

 

вверх

 

 

Лечение.

Лечение посттромбофлебитического синдрома преимущественно консервативное и включает традиционные мероприятия: эластическую компрессию, коррекцию образа жизни, лечебную физкультуру и гимнастику, физиотерапевтические мероприятия, фармакотреапию, направленную как на купирование явлений хронической венозной недостаточности, так и на предотвращение рецидива тромбоза, местное лечение трофических расстройств.

 

· Предотвращение повторного тромбоза глубоких вен.

Всем пациентам перенесшим тромбоз глубоких вен показано проведение антикоагулянтной терапии прямыми (гепарин, фраксипарин, фондапаринукс) или непрямыми (варфарин) антикоагулянтами. Срок терапии определяется индивидуально на основании причин развития ТГВ и сохранения факторов риска. При спровоцированном тромбозе глубоких вен (травма, операция, острое заболевание, длительная иммобилизация) срок антикоагулятной терапии составляет от 3-х (при локализации процесса в венах голени) до 6 (вены бедра) месяцев. При идиопатическом тромбозе (причину которого установить не удалось) срок приема антикоагулянтов должен составлять не менее 6 месяцев. При рецидивирующем тромбозе, наличии подтвержденной тромбофилии (заболевания крови со склонностью к тромбозу), онкологического заболевания, имплантации постоянного кава-фильтра антикоагулянты необходимо принимать неопределенно долго (пожизненно).

Стандартом антикоагулятной терапии для профилактики ТГВ является приме варфарина в индивидуально подобранной дозировке с целью достижения целевых значений МНО, равного 2,5-3,0. Также могут быть использованы прямые фракционированные антикоагулянты (фраксипарин, клесан), что особенно показано у беременных и онкологических больных. При наличии противопоказаний к приему антикоагулянтов (геморрагические состояния, желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический инсульт в анамнезе) показано назначение дезаггрегантов, в частности гепариноидов - сулодексид.

 

Основной предрасполагающий фактор и характер ТГВ нижних конечностей	Длительность терапии
Обратимый фактор риска (травма, операция, острое нехирургическое заболевание)	3 месяца (голень) 6 месяцев (проксимальный тромбоз)
Впервые возникший (идиопатический)	От 6 месяцев до неопределенно долгого лечения у больных с проксимальным ТГВ и низким риском кровотечений
Рецидивирующий	Неопределенно долго (пожизненно)
Некоторые тромбофилии (антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейден, гомозиготы по варианту протромбина G20210A)	Неопределенно долго (пожизненно)
Имплантация кава-фильтра	Неопределенно долго (пожизненно)
Онкология	Как минимум до излечения рака

 

· Эластическая компрессия - более подробно см. в соответствующем разделе.

Компрессионная терапия применяется на протяжении всего периода лечения хронической венозной недостаточности и трофической язвы голени. Эффективность компрессионной терапии подтверждена многолетними клиническими наблюдениями. Длительное использование хорошо подобранных для пациента эластичных чулок или бинтов позволяет добиться улучшения в 90% и заживления язвы голени в 90-93% случаев. В зависимости от степени выраженности трофических нарушений показано применение эластического бандажа из бинтов средней и короткой растяжимости или специального индивидуально подобранного компрессионного трикотажа 2-3 класса компрессии. Обычно на начальных этапах лечения, когда преходящий отек, обусловленный мягкотканым компонентом, наиболее выражен, применяют бандажи из эластических бинтов, что позволяет постоянно поддерживать необходимый уровень компрессии на фоне спадания отека и уменьшения конечности в объеме. Затем по мере стабилизации объема конечности переходят на компрессионный трикотаж (как правило гольфы). В некоторых случаях, когда пациенты отказываются из-за выраженного дискомфорта применять эластическую компрессию бинтами или трикотажем, возможно наложение бандажа из нерастяжимых цинксодержащих бинтов Varolast немецкой фирмы Hartmann, которые за счет своей нерастяжимости создают высокое рабочее давление и низкое давление покоя, нивелируя тем самым неприятные ощущения и способствуя устранению самых стойких венозных отеков. Также Varolast показан для терапии открытой венозной трофической язвы за счет стимулирующих сепаративные процессы цинковой пасты, входящей в его состав. Эффективность бандажа на основе бинта Varolast для лечения трофических язв подтверждена клиническими испытаниями, в том числе на нашей кафедре.

Для удобства пациентов которым показана компрессия трикотажем 3 класса, выпускается специальный компрессионный комплект Saphenamed ucv, включающий два гольфа с суммарным давлением покоя 40 мм на уровне лодыжки. Преимущество комплекта заключается в простоте одевания (не требуются дополнительных приспособлений типа батлера), возможности снятия одного гольфа на ночь и уменьшения неприятных ощущений, а также в структуре материала внутреннего чулка, включающего растительные компоненты, повышающие тонус кожи и способствующие течению репаративных процессов.

При выраженном плохо купируемом отеке, труднозаживающих язвах, развивающейся венозной лимфедеме возможно использование методики интермиттирующей пневматической компрессии, заключающейся в применении специального аппарата в виде нескольких воздушных или ртутных камер, обеспечивающего последовательную интенсивную компрессию различных сегментов конечности.

· Фармакотерапия - более подробно см. в соответствующем разделе.

Медикаментозная терапия ПТФБ направлена на борьбу с явлениями хронической венозной недостаточности. Для этого применяют разнообразные препараты улучшающие микроциркуляцию, реологию крови, увеличивающие венозный тонус, защищающие стенку сосуда от повреждения, препятствующие выходу активированных лейкоцитов в окружающие ткани, улучшающие лимфодренажную функцию. Наиболее часто используются поливалентные флеботоники, из которых наибольшую доказанную эффективность в борьбе с отеком, тяжестью в ногах, судорогами икроножных мышц, трофическими расстройствами проявляет микронизированная очищенная фракция диосмина (детралекс). Также применяются противовоспалительные препараты в виде топических форм (мази и гели), дезаггреганты, курсы инфузионно-реологической терапии.

Российскими флебологами рекомендована схема лечения, включающая несколько этапов. На первом этапе длительностью 7—10 дней рекомендуется парентеральное введение реополиглюкина, пентоксифиллина, антиоксидантов (аскорбиновая кислота, токоферол, витамин В6), нестероидных противовоспалительных средств. Для закрепления эффекта на втором этапе лечения наряду с дезагрегантами и антиоксидантами назначают препараты, улучшающие тонус вен, микроциркуляцию и лимфодренажную функцию, т. е. поливалентные флеботоники (детралекс и др.), репаранты (актовегин, солкосерил). Продолжитель­ность этого курса 2-4 нед. На протяжении третьего периода длительностью не менее 1,5 мес рекомендуется применять поливалентные флеботоники и препараты местного действия (различные гели и мази).

Медикаментозное лечение необходимо проводить периодическими курсами длительностью до 2-2,5 мес. Лечение должно быть строго индивидуализировано в соответствии с клиническими проявлениями болезни.

· Лечебная физкультура и коррекция образа жизни - является неотъемлемой частью реабилитационных мероприятий после перенесенного тромбоза глубоких вен и не отличается от стандартных мероприятий по лечению и профилактике ХВН, описанных в специальномразделе.

 

· Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома обычно применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда восстанавливается кровоток в глубоких, коммуникантных и поверхностных венах. При частичной или полной реканализации глубоких вен, сопровождающейся расширением подкожных вен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой несостоятельных перфорантов. Операция позволяет ликвидировать стаз крови в варикозно-расширенных подкожных венах, устранить ретроградный кровоток по коммуникантным венам, уменьшить венозную гипертензию в области пораженной голени, ускорить кровоток по глубоким венах и уменьшить риск развития повторного тромбоза и, следовательно, улучшить кровообращение в микроциркуляторном сосудистом русле. В случае же недостаточной реканализации глубоких вен операция на подкожной венозной системе может оказаться пагубной и ухудшить состояние пациента в связи с устранением коллатерального пути оттока крови. Поэтому показания к оперативному вмешательству на подкожных венах при ПТФБ должны определяться очень строго и индивидуально.

Стремление восстановить разрушенный клапанный аппарат и устранить выраженные гемодинамические нарушения в пораженной конечности побудило хирургов к созданию искусственных внутри- и внесосудистых клапанов. Предложено много способов коррекции уцелевших клапанов глубоких вен. При невозможности выполнения коррекции существующих клапанов производят трансплантацию участка здоровой вены, имеющей клапаны. В качестве трансплантата обычно берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым замещают резецированный сегмент подколенной или большой подкожной вены, лишенный нормальных клапанов. Однако результаты подобных операций оставляют желать лучшего в связи с частым развитием тромбоза сужений вен в зоне оперативного вмешательства, и поэтому операции на глубоких венах при ПТФБ не находят широкого применения.

Существуют также разновидности шунтирующих операций (например операция Пальма), увеличивающих объем коллатерального русла, однако они также находят ограниченное применение в практике в связи с неудовлетворительными результатами.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: