Патогенез дерматомицетного онихомикоза

Факторы риска развития онихомикоза

К развитию онихомикозов предрасполагает наличие сопутствующей соматической патологии, которая, как известно, увеличивается с возрастом. Наибольшее значение имеют заболевание сосудистой системы, часто встречающиеся у пожилых людей (венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз), сопутствующие эндокринные нарушения (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз), а также ортопедические изменения стоп. Определенным образом заболеванию онихомикозом в пожилом возрасте способствует применение лекарственных препаратов, и прежде всего антибиотиков, иммуносупрессантов, глюкокортикоидов и других медикаментов по поводу разнообразной висцеральной патологии, так как все эти препараты способны отрицательно влиять на естественную резистентность макроорганизма к микотической инфекции. Онихомикозы чаще регистрируются у жителей крупных промышленных городов, чем у жителей сельской местности, в связи с большим количеством различного вида стрессов и непрерывного в последние десятилетия ухудшения экологической обстановки, что приводит к снижению естественного иммунитета.

В значительной степени распространению микозов стоп среди городского населения способствует большая скученность проживания, наличие общественных бассейнов, бань, саун, фитнесс–клубов, Spa–центров, массажных и педикюрных кабинетов, где отсутствует необходимая дезинфекция. Это лишний раз свидетельствует о том, что микотические заболевания являются «болезнями прогресса и цивилизации».

Клинико–эпидемиологические исследования в рамках национального проекта «Горячая линия» (2001–2002) выявили, что 28% больных микозами стоп заразились в общественных местах. Однако еще около трети обследованных отметили наличие в своем окружении больных микозами стоп, как правило, среди старших членов семьи. Это указывает на то, что старшая возрастная группа, избегающая активного лечения своего заболевания, является резервуаром и постоянным источником распространения инфекции для окружающих. По данным В.М. Рукавишниковой, семейное распространение Trichophyton rubrum достигает 87,7–88%, что позволяет рассматривать онихомикозы, как внутрисемейную инфекцию. На распространенность онихомикозов большое влияние оказывают климатические условия. Онихомикозы широко распространены и в странах с умеренным климатом, и в тропических и субтропических странах, чему способствуют высокая температура окружающей среды и высокая влажность, которые вызывают повышенное потоотделение, мацерацию рогового слоя, снижение защитных свойств кожи. В странах с умеренным климатом постоянное ношение зачастую тесной обуви приводит к повторяющимся микротравмам кожи стоп и ногтей, что благоприятствует проникновению патогенных грибов. Поэтому небезосновательно мнение, что грибковые инфекции ногтей и стоп возникают почти у каждого человека, носящего обувь. Большую роль в возникновении микоза играет и повышенная потливость кожи стоп, приводящая к разрыхлению, мацерации рогового слоя и потере его непроницаемости и плотности. В связи с этим пациенты с вегетативными нарушениями потоотделения – гипергидрозом стоп – входят в группу особого риска по заболеваемости микозами стоп. В странах с умеренным климатом большое значение имеет также род деятельности человека, что обусловлено вредным воздействием на организм неблагоприятных факторов определенных видов производств (запыленность, загазованность, высокая температура, шум, ионизирующее излучение и т.д.). Так, у шахтеров и рабочих металлургического производства микотическая инфекция стоп встречается более чем у 70% работающих, у технического персонала атомных электростанций у 11,9%. Кроме того, имеются категории населения, входящие в группу «стр

атегического риска» инфицирования грибами: работники бань, саун, душевых, бассейнов, персонал медучреждений (массажисты, ортопеды). В особую группу риска следует выделить работников салонов красоты, спортсменов и военнослужащих. Частота встречаемости онихомикоза в этих группах составляет от 25 до 30%. Предрасполагающими к инфицированию факторам являются замкнутость территорий и скученность пребывания (казарма, тренировочная база), общие душевые и раздевалки, длительное ношение специальной обуви (сапоги, ботинки, спортивная обувь). Поэтому мужчины в 2–3 раза чаще женщин болеют онихомикозом; дети болеют очень редко и, как правило, это обусловлено наличием тяжелого сопутствующего заболевания [2].

Этиология онихомикозов

Восприимчивость к грибковой инфекции у разных людей неодинакова. Весьма оригинальной в этой связи является, предложенная в 1996 г. N. Zaias теория аутосомно–доминантного наследования восприимчивости к грибковой инфекции]. Еще раньше, в 1928 г. отечественные ученые также высказывались в пользу возможной семейной предрасположенности к заражению дерматофитией. Описано около 50 видов патогенных и условно–патогенных грибов, которые могут вызывать поражение ногтевых пластинок. Однако роль некоторых грибов в возникновении онихомикозов (например, отдельных представителей плесневой флоры) до сих пор остается дискутабельной. Исследования немецких дерматологов показали, что дерматомицеты являются наиболее частой причиной поражения ногтей (у 80–86% пациентов), дрожжи выступают в качестве этиологического фактора у 8% больных и поражают в основном ногти кистей. Плесени вызывают онихомикоз в 6% случаев. У пожилых пациентов или у больных с выраженной иммунной недостаточностью, как правило, регистрируется миксинфекция (одновременное присутствие нескольких возбудителей).

По данным Ю.В. и А.Ю. Сергеевых, в общем числе грибов, выделяемых из пораженных ногтей, на долю дерматофитов приходится около 85%, а почти 40% случаев онихомикозов ногтевых пластинок пальцев кистей вызывают грибы рода Candida. В пораженных ногтевых пластинках стоп значительно реже выявляются плесневые грибы. В частности, возбудитель Scopulariopsis brevicaulis является причиной 3% всех случаев онихомикозов. Более 20 видов дерматофитов могут вызвать поражение ногтевых пластинок, но наиболее часто встречаются следующие грибы–дерматофиты: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum. Они распространены преимущественно в странах Европы и Северной Америки, причем необходимо отметить, что 2 последних возбудителя наиболее часто встречались в прошлом. Определенный интерес вызывает возрастание удельного веса в спектре возбудителей онихомикозов Trichophyton tonsuraus. Этот возбудитель часто выделяется в урбанизированных районах Америки.

К сожалению, не всегда представляется возможным уточнить этиологию онихомикоза, что обусловлено сложностью выделения культуры гриба–возбудителя.

Патогенез дерматомицетного онихомикоза

Обычно возбудитель (чаще всего T. rubrum) проникает в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из–под дистального, бокового валика. В редких случаях T. rubrum, который может диссеминировать в организме лимфогематогенно, проникает в ноготь с проксимальной его части. Значительно чаще начало онихомикоза с проксимальной части обусловлено T. mentagrophytes var. interdigitale (поверхностный белый онихомикоз) или кандидоинфекцией. Дерматомицеты, как активные патогены, имеют разнообразные факторы агрессии в виде рецепторов прилипания и особые ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы с помощью которых они разлагают вещества рогового слоя до тех субстанций, которые они могут усвоить. Под действием инфекции с течением времени происходит постепенное разрушение ногтевой пластинки, в которой возникают небольшие щели, образуются полости, а иногда и каналы, проходящие через весь ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пластинкой создаются благоприятные условия для жизни грибковой колонии, которые представляют собой ниши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоединение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, происходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой пластинки, усиливаются явления онихолизиса, и происходит проксимальное распространение микотического процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее растет ноготь, тем быстрее распространяется инфекция. У пожилых в связи со снижением скорости отрастания ногтя происходит значительное ускорение процесса поражения ногтей и усиление всех клинических симптомов онихомикозов.