Нарушение кровоснабжения миоматозного узла

Острый живот в гинекологии.

Понятие острый живот объединяет весьма разнооборазные остро возникающие патологические процессы, которые могут быть связаны с любым органом брюшной полости, в т.ч. с внутренними половыми органами. В зависимости от причин возникновения острого живота гинекологические заболевания разделяются на следующие группы.

1. Внутренние кровотечения (внематочная беременность, апоплексия яичника, перфорация матки и т.д.).

2. Острое нарушение кровоснабжения опухолей внутренних половых органов (перекрут ножки опухоли яичника, перекрут ножки субсерозного узла, некроз миоматозного узла).

3.  Острые воспалительные заболевания придатков матки и их осложнения (острый катаральный сальпингит, острый гнойный сальпингит, острый сальпингоофорит, пиосальпинкс, пиовар, тубовариальный абсцесс и пельвиоперитонит).

 

1. Внутренние кровотечения

1) Эктопическая беременность – беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки.

Классификация. В зависимости от локализации имплантации плодного яйца внематочную беременность подразделяют на трубную, яичниковую, расположенную в рудиментарном роге матки и брюшную. Трубная делится на ампулярную, истмическую и интерстициальную.

Также принято различать часто встречающиеся и редкие формы. К первым относят ампулярную и истмическую локализации трубной беременности, на долю которых приходится 93 – 98,5% случаев внематочной беременности. К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную, яичниковую, брюшную. Чрезвычайно редкие случаи многоплодной беременности с разнооборазной локализацией: сочетание маточной и трубной, двусторонняя трубная и другие сочетания эктопической локализации плодного яйца.

Прерывание беременности может происходить по типу наружного разрыва плодовместилища: разрыв яичника, рудиментарного рога матки, интерстициального отдела маточной трубы, часто – истмического, редко – ампулярного. Другой вариант прерывания беременности – внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт. По такому типу чаще всего происходит прерывание беременности, если плодное яйцо расположено в ампулярном отделе трубы.

Этиопатогенез. Имплантация плодного яйца вне полости матки может происходить вследствие нарушения транспортной функции маточных труб, а также в связи с изменением свойств самого плодного яйца. Нарушение транспортной функции маточных труб или ускоренное развитие бластоцисты может привести к имплантации плодного яйца проксимальнее полости матки. Нарушение функции трубы чаще всего связано с воспалительными процессами любой этиологии. Сократительная деятельность трубы связана с характером гормонального статуса организма. Его нарушение может способствовать развитию эктопической беременности. Кроме того, при чрезмерной биологической активности самого плодного яйца, приводящей к ускоренному образованию трофобласта, возможна имплантация за пределами полости матки. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то уже через 4-6 недель приводят к перфорации стенки с деструкцией сосудов, мощно развитых в связи с беременностью, происходит разрыв трубы. Таков же механизм прерывания беременности, если плодное яйцо имплантировалось в интерстициальном отделе трубы. Однако ввиду значительного мышечного массива, окружающего данный отрезок трубы, продолжительность беременности может быть более длительной (10-12 недель и более), а вследствие чрезвычайно развитого кровоснабжения этой области кровопотеря, как правило, бывает массивной.

При ампулярной трубной беременности возможна имплантация плодного яйца в складку слизистой оболочки маточной трубы. В этом случае рост ворсин хориона может быть направлен в сторону просвета трубы, что через 4,6,8 недель после имплантации сопровождается нарушением целостности внутренней капсулы плодовместилища, что приводит к небольшому или умеренному кровотечению. Антиперистальтические движения труб могут постепенно изгонять отслоившееся плодное яйцо в брюшную полость: происходит трубный аборт. В чрезвычайно редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а прикрепляется к париетальной или висцеральной брюшине органов брюшной полости: развивается вторичная брюшная беременность, которая может существовать разное время, вплоть до полного срока. Еще реже плодное яйцо может имплантироваться в брюшной полости первично.

Трубная беременность

Клиническая картина трубной беременности по типу разрыва трубы:

1) острое начало на фоне общего благополучия4

2) задержка очередных месячных от одного дня до нескольких недель

3) внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, иррадиирующие в задний проход, в под- и надключичные области, плечо или лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой или рвотой, головокружением, потерей сознания, иногда жидким стулом. Общее состояние прогрессивно ухудшается вплоть до развития тяжелого геморрагического шока.

Диагностика. Больная чаще заторможена, реже беспокойна. Кожные покровы бледные, конечности холодные, дыхание поверхностное, частое, тахикардия, пульс слабого наполнения, АД понижено, язык влажный, не обложен, живот несколько вздут, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При пальпации болезненность в нижних отделах живота, особенно на стороне поражения. Здесь же вяывляются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии – притупление звука в отлогих местах живота.

О.З. цианоз или бледность слизистой оболочки влагалища и экзоцервикса. Кровянистые выделения из шеечного канала отсутствуют, так как их появление, связанное с отслойкой децидуальной оболочки, обычно обнаруживается позже, уже в послеоперационном периоде. При бережном бимануальном исследовании выявляется уплощение или выпячивание заднего и одного из боковых сводов. Матка несколько увеличена, размягчена и болезненна. Определяется симптом плавающей матки, заключающийся в ее чрезмерной подвижности, обусловленной большим количеством крови в брюшной полости. Придатки с одной стороны увеличены, без четких контуров, резко болезненные.

Клиническая картина трубной беременности по типу трубного аборта. Трубный аборт представляет более значительные диагностические трудностит. Он характеризуется:

1) медленным течением, продолжается от нескольких дней до нескольких недель, сопровождается небольшим кровотечением в просвет трубы и в брюшную полость, не оказывающим заметного влияния на общее состояние больной. В любой момент кровотечение может усилиться.

2) Задержка менструации.

3) Боль в животе

4) Кровянистые выделения из влагалища.

Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота, тошнотой, реже рвотой, иногда жидким стулом. Кровянистые выделения из половых путей появляются через несколько часов после приступа болей. Они обусловлены отделением децидуальной оболочки, спровоцированным падением уровня половых огормонов. Их отличает упорный характер. Количество теряемой крови незначительное, чаще скудное, цвет темный, может быть почти черным или коричневым. Задержка менструации не явлется определяющим симптомом, т.к. кровянистые выделения в связи с прерыванием беременности могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации и замаскировать ее отсутствие.

Диагностика. Анамнез.

Объективно: живот мягкий не вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах на стороне пораженной маточной трубы. Могут быть симптомы раздражения брюшины. У значительного числа больных присутствует не весь симптомокомплекс, а имеющиеся симптомы нередко лишены типичных признаков. В таком случае трубный аборт маскируется под другие гинекологические и экстрагенитальные заболевания: начавшийся маточный выкидыш ранних сроков, апоплексия яичника, острое воспаление придатков, пельвиоперитонит, нарушение питания субсерозных узлов миомы матки, перекрут ножки опухоли яичника, аппендицит.

Для уточнения диагноза:1) определения в сыворотке крови или моче ХГ 2) УЗИ 3) лапароскопия 4) пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Основные признаки трубного аборта при УЗИ: отсутствие плодного яйца в полости матки, увеличение придатков, наличие жидкости в прямокишечно-маточном углублении.

Наиболее информативна лапароскопия. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища получают жидкую темную кровь с мелкими сгустками.

Диф.Дз – гистологическое исследование соскоба эдометрия. Отсутствие ворсин хориона при наличии децидуальных превращения слизистой оболочки или других более тонких изменений эндометрия свидетельствую чаще всего о наличии эктопической беременности. Прогрессирующая трубная беременность диагностируется довольно редко, она существует до 4-6 недель. Явных симптомов, характерных только для прогрессирующей эктопической беременности, практически нет.

Лечение. Пациенткам с геморрагическим шоком должна быть проведена классическая лапаротомия, во всех остальных – лапароскопия. В случае разрыва трубы гемоперитонеум должен быть аспирирован.

Показания к сальпинготомии:

- сохранение фертильности

- стабильная гемодинамика

- размер плодного яйца менее 5 см

- расположение плодного яйца ампулярно или истмически

- противоположная труба патологически изменена или отсутствует

Показания к сальпингоэктомии:

 - ХГЧ > 15,000 МЕ/мл

 - неоднократные эктопические беременности в анамнезе

 - размер плодного яйца более 5 см.

После операции – реабилитация, Д-наблюдение.

Реабилитация должна включать следующие направления:

 - борьба с анемией

 - физиотерапия – улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации

 - восстановление двухфазного менструального цикла, восстановление в системе гипоталамус-гипофиз-яичники

 - поддержка нормобиоценоза влагалища

 - иммуномодуляция

 - репродуктивное планирование (контрацепция, запланированная беременность).

Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через 3 месяца после органосохраняющих операций.

 

Шеечная и перешеечно-шеечная беременность – относительно редкое осложнение беременности, являющееся вариантом дистальной эктопической беременности. При истинной шеечной беременности плодное яйцо развивается только в шеечном канале. При шеечно-перешеечной беременности плодовместилищем являются шейка матки и область перешейка. Шеечная и перешеечно-шеечная локализация наблюдаются в 0,3-0,4% случаев от всех вариантов эктопической беременности. Данная локализация представляет серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни больной. Причиной смерти чаще всего является кровотечение, реже – инфекция.

Возникновение дистальной эктопической беременности связывают со следующими причинами: невозможностью или затруднением имплантации плодного яйца в теле матки, связанными с неполноценностью эндометрия или с недостаточной зрелостью трофобласта; факторами, приводящими к соскальзыванию бластоцисты в шеечный канал. Такие условия возникают у женщин с осложненным течением предыдущих родов и послеродового периода, многократными абортами, оперативными вмешательствами на матке, миомой матки, истмико-цервикальной недостаточностью.

Трофобласт, а затем ворсинки хориона, имплантировавшегося в шейке и области перешейка матки плодного яйца, пенетрируют слизистую оболочку и проникают в мышечный слой. Расплавление мышечных элементов и сосудов приводит к кровотечению и нарушению развития беременности. В некоторых случаях стенка шейки матки может оказаться полностью разрушенной, а ворсины хориона могут проникнуть в параметрий или во влагалище. При истинной шеечной беременности этот процесс соверщается в пределах 8-12 недель. При перешеечно-шеечной локализации беременность может существовать более длительное время: 16,20,24 недели.

Основное проявление – кровотечение из половых путей на фоне предшествующей задержки менструации при отсутствии болевого сипмтома. Кровотечение может быть умеренным, обильным или профузным. Диагностика представляет трудности. При осмотре – эксцентрическое расположение внутреннего зева, а у ряда больных – на экзоцервиксе заметна сеть расширенных венозных сосудов. Б.м. шейка матки представляется шарообразно увеличенной, мягкой консистенции, и на ней в виде «шапочки» находится маленькое более плотное тело матки, сразу же за наружным зевом пальпируется плодное яйцо, плотно связанное со стенками шейки матки, попытка отделить его с помощью пальца или инструмента сопровождается усилением кровотечения.

УЗИ позволяет определить колбовидное расширение шейки матки, превышающее по размерам тело матки. У некоторых женщин в расширенном шеечном канале не только визуализируется плодное яйцо, но и регистрируется сердечная деятельность эмбриона.

Лечение – хирургическое. Операцией выбора является экстирпация матки.       

 

 

2) Апоплексия яичника – внезапное кровоизлияние в яичнике, сопровождающееся нарушением целостности его тканей и острым внутренним кровотечением. Апоплексия может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно-расширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников и др.

Различают две клинические формы овариальной апоплексии: болевую, или псевдоаппендикулярную, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры, и анемическую, напоминающую разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущим синдромом является внутреннее кровотечение. Опсана также третья форма – смешанная.

Обычно заболевание начинается остро (часто после полового сношения) или с появления внезапных, иногда очень сильных болей внизу живота с преимущественной локализацией на стороне пораженного яичника. Боли могут возникнуть во время физического напряжения. При осмотре отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Внезапное развитие приступа наблюдается у подавляющего большинства больных. Редко в дни перед приступом больные отмечают слабые тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отеком яичника.

Диф.Дз – анемическая форма напоминает трубную беременность, болевая – аппендицит. Окончательный диагноз почти всегда устанавливается лишь во время операции. Также дифференцируют с перекрутом ножки кисты яичника, непроходимостью кишечника, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой. При диф.дигностике с пиосальпинксом, у большинства больных гнойное воспаление придатков матки возникает вследствие резкого обострения имевшегося ранее воспалительного процесса.

При легкой форме апоплексии яичника, сопровождающейся незначительным внутрибрюшным кровотечение или вообще без него следует применять консервативное лечение.

Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса. Женщины, перенесшие апоплексию, нуждаются в Д-наблюдении и реабилитации по месту жительства.

Реабилитация:

- антианемическая терапия

 - физиотерапия – улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации

- гормональная терапия – прием КОК до полугода для оптимальной репарации яичника

- поддержка нормобиоценоза влагалища

- иммуномодулирующая терапия.

 

3) Перфорация матки

Перфорация матки – ятрогенное заболевание, заключающееся в травматическом повреждении стенки матки.

В 0,7% случаев она возникла в результате внутриматочных манипуляций (искусственного аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии), соответственно в 0,3% - введения внутриматочного контрацептива.

Классификация:

1. Полная (при котором происходит сквозное повреждение стенки матки с проникновением в брюшную полость):

- неосложненная (без повреждения органов малого таза и брюшной полости)

- осложненная (с травмами кровеносных сосудов, кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и т.д.)

2.       Неполная (без проникновения в брюшную полость, однако, возможна травма кровеносных сосудов матки).

Даже начинающий хирург редко перфорирует стенки здоровой матки. Именно структурная неполноценность эндометрия как следствие воспалительного процесса является основной причиной прободения.

Профилактика заключается в осторожном и бережном выполнении внутриматочных вмешательств, соблюдений условий и техники выполнения операций на матке.

Для снижения риска перфорации матки необходимо соблюдать следующие правила:

- тщательно собрать анамнез для выявления изменений анатомии матки;

- соседние органы должны быть опорожнены;

- перед выполнением аборта обязательно бимануальное исследование для уточнения положения матки;

- не измерять длину полости матки зондом, достаточно опредилить направление цервикального канала;

- расширители вводить, соблюдая последовательность номеров, чуть выше внутреннего зева;

- если ввести расширитель не удается, ввести спазмолитики в шейку матки, через некоторое время повторить попытку, не прилагая усилий;

- использовать кюретки от большего номера к меньшему по мере сокращения матки;

- манипулировать «мягкой рукой»;

- выполнять движения строго по средней линии, следя за направлением цервикального канала;

- глубина введения кюретки контролировать левой рукой через переднюю брюшную стенку, для этого пулевые щипцы должен держать ассистент;

- после аборта выполнить контрольное бимануальное исследование.

Так как женщина находится под наркозом, жалоб она не предъявляет. О перфорации матки следует думать всегда, когда инструмент внезапно уходит на большую глубину, не встречая сопротивления стенок матки. Внимательное отношение врача ко всем манипуляциям при проведении аборта почти полностью исключает возможность не заметить перфорацию стенки матки.

Основные жалобы:

- резкие боли в нижних отделах живота

- мажущие кровянистые выделения из половых путей

- подъем температуры до 37,5 С.

Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом, имеющие острые края, при которой наиболее часто встречается повреждение внутренних органов. Перфорация расширителями Гегара наименее опасна, так как они имеют закругленный конец, и вероятность повреждения внутренних органов минимальны, однако травма в области внутреннего зева, нанесенная этим инструментом, может спровоцировать интенсивное кровотечение из поврежденных сосудов.

Диагностика:

1. лапароскопия

2. УЗИ

Лечение.

Хирургическое – устранение перфорационного отверстия в матке. Женщины с рубцом на матке после перфорации должны быть поставлены на диспансерный учет по месту жительства с дальнейшим проведением реабилитационной терапии:

- профилактика спайкообразования

- противовоспалительная терапия (АБ)

- иммунокоррекция

- нормализация микробиоценоза влагалища

- гормонотерапия с целью планирования семьи.

В последующем оптимальный срок наступления беременности – 1 год после операции, необходимый для завершения формирования рубца на матке.

 

2.

1) Перекрут ножки опухоли яичника.

- осложнение опухоли яичника, при котором происходит ротация вокруг оси, приводящая к сдавлению сосудов. Перекрут бывает полным (на 360,720 град.) или частичным (180 град.). Иногда связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением, половым актом. Это осложнение чаще возникает у девочек и девушек. Нередко перекрут ножки кистомы яичника происходит во время беременности или послеродовом периоде.

Анатомическая ножка опухоли яичника состоит из растянутой воронко-тазовой связки, собственной связки яичника и мезовария. Хирургическая ножка представляет собой образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли.

Профилактические мероприятия:

- на уровне амбулаторно-поликлинического звена – ежегодные гинекологические осмотры всех женщин с обязательным УЗИ органов малого таза;

- профилактические мероприятия с учетом медико-экономических стандартов в зависимости от нозологии;

- ранняя госпитализация и своевременное оперативное вмешательство при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника;

- санитарно-просветительная работа среди населения с привлечением СМИ (брошюры, буклеты, статьи, теле- и радиопередачи).

При полоном перекруте ножки опухоли клиника проявляется картиной острого живота. Характерные клинические симптомы:

- внезапное возникновение резких болей, часто после полового акта, активного занятия спортом;

- напряжение передней брюшной стенки;

- положительный симптом Щеткина- Блюмберга;

- тошнота или рвота – 50 %;

- парез кишечника;

- задержка стула, реже диарея;

- дизурические расстройства;

- кровянистые выделения из половых путей (в 21%);

- температура тела повышена, частый пульс;

- бледность кожных покровов;

- холодный пот;

- при влагалищном исследовании у 90% определяют образование туго-эластической консистенции не более 7-8 см, резко болезненное.

Лечение:

Применяют хирургические методы. Наблюдение и реабилитация производится в женской консультации. Программа реабилитации:

- физиотерапия – улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации;

- гормональная терапия – прием КОК до полугода для оптимальной репарации яичника;

- поддержка нормобиоценоза влагалища;

- иммуномодулирующая терапия.

 

Нарушение кровоснабжения миоматозного узла

Частота некроза миомы матки, по данным свободной статистики, составляет около 7 %. Узлы опухоли особенно часто некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.

Некроз узла – наиболее частое осложнение миомы матки возникает вследствие нарушения его питания. Различают сухой и влажный типы некрозов миомы матки. При сухом некрозе происходит постепенное сморщивание участков некротизированной ткани; при этом образуются своеобразные пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При влажном некрозе наблюдается размягчение и влажное омертвение ткани с последующим образованием кистозных полостей. К асептическому некрозу практически всегда присоединяются инфекции, проникающие в узел лимфогенным или гематогенным путем. Возбудители обычно принадлежат к септической группе микробов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка).

Клинические проявления зависят от степени нарушения кровоснабжения узла.

При остром развитии заболевания отмечают:

- боли внизу живота;

- субфебрильную температуру;

- при влагалищном исследовании – увеличенную и болезненную матку.

Другим осложнением является перекрут ножки подбрюшинного миоматозного узла, при котором возникают симптомы «острого живота».:

- боль;

- рвота;

- повышение температуры тела.

Некроз миомы обычно сопровождается:

- острыми болями в животе;

- напряжением передней брюшной стенки;

- возможным повышением температуры тела.

При влагалищном исследовании определяют наличие в матке миоматозных узлов, один из которых резко болезнен при пальпации. Инфицирование таких узлов представляет большую опасность вследствие возможности разлитого перитонита и генерализованной инфекции. В крови определяют повышенное количество лейкоцитов, сдвиг лейкоформулы влево и увеличение СОЭ.

Лечение осуществляют в стационаре. Главная задача врача женской консультации – экстренная госпитализация  в стационар больной с подозрением на нарушение питания миоматозного узла. Лечение заключается в удалении некротизированного (ишемизированного) узла или в удалении матки (по показаниям).

 

Поделиться: