 |
Опухолевидные образования яичников
|
|
|
|
Лекция 12
Доброкачественные опухоли яичников.
Гистологическая классификация:
1. Эпителиальные опухоли
А) серозные
Б) муцинозные
В) эндометриоидные
Г) светлоклеточные
Д) опухоли Бреннера
Е) смешанные эпителиальные опухоли
Ж) недифференцированная карцинома
З) неклассифицируемые эпителиальные опухоли
2. Стромальные опухоли
А) фиброма
Б) саркома
2. Опухоли стромы полового тяжа
А) гранулезостромальноклеточные
Б) андробластома
В) гинандробластома
Г) неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа
3. Липидно-клеточные
4. Герминогенные
А) дисгерминома
Б) опухоль эндодермального синуса
В) эмбриональная карцинома
Г) полиэмбриома
Д) хорионэпителиома
Е) тератома
5. Гонадобластома
6. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников
7. Неклассифицируемые опухоли
8. Вторичные опухоли
9. Опухолевидные процессы
А) лютеома беременности
Б) гиперплазия стромы яичника и гипертекоз
В) массивный отек яичника
Г) фолликулярная киста и киста желтого тела
Д) поликистозные яичники
Е) эндометриоз
Ж) герминальные кисты включения
З) простые кисты
И) воспалительные процессы
К) паровариальные кисты.
Этиология.
Этиология опухолей яичников неизвестна. В происхождении опухолевидных образований яичников большую роль придают гормональным нарушениям и, возможно, воспалению. Существует концепция повышенной овуляторной нагрузки на яичник, так называемая гипотеза непрерывной овуляции, подтверждающаяся более частым возникновением опухолей в единственной оставшейся после односторонней аднексэктомии гонаде. Полагают, что эпителиальные опухоли возникают из инклюзионных кист покровного эпителия, возникших в местах частых овуляций. Однако роль стимуляторов овуляции в этой связи не доказана окончательно. Широко распртранена теория развития эпителиальных опухолей яичника из покровного эпителия. Предполагают, что опухоли полового тяжа и герминогенные опухоли могут развиваться вследствие эмбриональных нарушений на фоне гипергонадотропинемии, что объясняет возрастные пики заболеваемости опухолями яичников в периоде полового созревания и перименопаузе. Факторы риска опухолей яичника:
|
|
|
- раннее менархе;
- поздняя менопауза;
- нарушение репродуктивной функции;
- высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот
- генетическая предрасположенность;
- бесплодие
- курение
- нейроэндокринные нарушения.
Патогенез
Патогенез опухолей яичников изучен недостаточно и вызывает много споров.
Клиника.
Специфических клинических проявлений неосложненные ДОЯ не имеют, дебютируя в основном осложнениями. Напротив, опухолевидные образования яичников чаще проявляют себя характерной клинической картиной. Все опухоли и опухолевидные образования яичников рекомендовано описывать пятью палпаторными признаками:
- одностороннее или двустороннее
- подвижность
- болезненность
- консистенция
- размеры.
Необходимо учитывать возможность малигнизации и отношение к менструальному циклу.
Опухолевидные образования яичников
1) Фолликулярная киста яичника наиболее часто развивается у молодых женщин, чаще проявляя себя нарушениями менструального цикла. Нередко после задержки менструации у таких пациенток возникает обильное кровотечение. Может быть бессимптомной и проходить без лечения. Фолликулярная киста односторонняя, подвижная, безболезненная, эластической консистенции, до 6 см в диаметре. Кисты не содержат аденогенного эпителия, как цистаденомы, поэтому их малигнизация невозможна. Часто исчезает в течение 3-6 мес.
|
|
|
2) Киста желтого тела характеризуется задержкой менструации, нагрубанием молочных желез; со временем появляются скудные кровяные выделения из половых путей. Возможен весь комплекс сомнительных признаков беременности, поэтому может стать необходимым исключение эктопической беременности. Пальпаторные данные схожи с таковыми для фолликулярной кисты. Кисты желтого тела могут разрываться, особенно во время полового акта.
3) Простая (серозная) киста яичника – как правило, находка патолога при отсутствии эпителиальной выстилки. Гинекологи до морфологического исследования обычно трактуют как фолликулярную кисту или простую серозную цистаденому. Способность к малигнизации не доказана.
4) Параовариальную кисту в МКБ-10 рассматривают как эмбриональное нарушение, хотя в последнее время чаще трактуют как цистаденому мезосальпинкса. Возникает из остатков мезонефроса. Проявляется чаще перекрутом ножки. Киста односторонняя, подвижная, тугоэластической консистенции, д
5) о 10 см, хотя редко бывает очень больших размеров. При УЗИ обычно рядом с кистойхорошо визуализируется ткань яичника.
Доброкачественные опухоли яичников
1) Эпителиальные опухоли яичников специфической клинической картины не имеют. Опухоли односторонние, подвижные, безболезненные, до 10-15 см, тугоэластической консистенции. Двусторонние опухоли нужно рассматривать как подозрение на малигнизацию. Менструальный цикл не изменяют. Иногда есть жалобы на боли внизу живота, носящие самый разнообразный характер. Как правило, осложнения проявляют себя сильным болевым синдромом (перекрут ножки опухоли, дегенерация капсулы, кровоизлияние, разрыв капсулы). Сдавление соседних органов у пациенток репродуктивного возраста даже при больших размерах опухоли встречают нечасто. Это осложнение характерно для подростков. На операции особую настороженность должны вызывать двусторонние опухоли, особенно папиллярные, с эвертирующим ростом, если сосочки крошатся и кровоточат. В этих случаях необходимо выполнение объема операции соответствующего таковому при раке яичников. Муцинозные опухоли злокачественны в 5-10 % наблюдений, что, из-за нередко больших размеров опухоли, может остаться незамеченным даже при гистологическом исследовании. Миксома брюшины (муциноматоз) нередко характеризуется наличием в брюшной полости большого количества слизи с одновременным поражением яичника (муцинозная опухоль) и червеобразного отростка. Первичным при этом поражении считают аппендикс. Пограничные опухоли или опухоли низкой степени злокачественности могут распространяться по брюшной полости, поражать большой сальник. Возможны рецидивы. Необходимы интраоперационное страдирование и выполнение объема операции как при ранних раках яичника с учетом возраста, репродуктивного статуса и, при возможности, концентрации VEGF.
|
|
|
2) Опухоли полового тяжа и стромальноклеточные. Эти опухоли иногда называют гормонпродуцирующими, хотя реальной гормональной активностью они обладают лишь у 10-14% пациенток. Фиброма гормонально неактивна. Как правило, опухоли односторонние, плотные, безболезненные, небольших размеров. Возможны нарушения менструального цикла. Текаклеточную опухоль чаще обнаруживают в постменопаузе, а гранулезоклеточную – у молодых пациенток. Диагностируют злокачественные варианты. Выделяют ювенильную гранулезоклеточную опухоль и взрослую. При малигнизации ювенильная опухоль протекает более благоприятно. При текаклеточной опухоли и фиброме возможно развитие триады так называемой триады Мейгса – гидроторакс, асцит, анемия. Состояние проходит после удаления опухоли. Возможность развития синдрома Мейгса при ДОЯ требует обязательной морфологической верификации диагноза до начала проведения любых схем химиотерапии. Маскулинизирующие опухоли (Сертоли - Лейдига) регистрируют очень редко. Они обладают омужествляющей активностью. Первично злокачественные, односторонние, неравномерной консистенции, могут быть до 15 см в диаметре. Встречают солидно-кистозные варианты. При гомологичном строении андробластом прогноз благоприятный. Гетерологичные мезодермальные включения резко ухудшают прогноз. Стромальноклеточные опухоли обладают андрогенной активностью, описаны больше у беременных, обнаруживают их редко, диагностируют чаще при гистологическом исследовании.
|
|
|
3) Герминогенные опухоли. Наиболее часто диагностируемая доброкачественная герминогенная опухоль – зрелая тератома. Как правило, опухоль односторонняя, у 15-25% пациенток может быть двусторонней, подвижная, неравномерной консистенции, до 15 см в диаметре. Менструальный цикл не изменяет. Малигнизация в тератобластому спорна, большинство ученых считают последнюю опухоль, возникающей de novo. Описаны остеосаркомы, образующиеся в зрелых тератомах в шестой декаде жизни, что отличает их от метастатических, когда первичный очаг развивается во втором десятилетии. В зрелой тератоме возможны находки не только волос, жировых включений и зачатков зубов, но и гомункулюсов. Риск перекрута при тератомах составляет 15 %. Обычно опухоль удается вылущить в пределах здоровой ткани. Нарушение целостности капсулы не ухудшает послеоперационных результатов при условии тщательной санации брюшной полости.
Диагностика
Анамнез. При изучении семейного анамнеза у пациенток с опухолями яичников особое внимание следует обратить на наличие злокачественных опухолей у ближайших родственников вследствие возможности развития семейных форм рака яичника, составляющего 10% от спорадических форм опухолей. Других специфических особенностей анамнеза не существует.
1. Лабораторные исследования
Определение опухолевых маркеров – этап важный, но не решающий в постановке диагноза, необходим для разработки тактики ведения во время химиотерапии.
- опухолевые маркеры:
* онкофетальные и онкоплацентарные Аг (раково-эмбриональные Аг, алфа-фетопротеин, ХГЧ) имеют диагностическую ценность при герминогенных опухолях;
* опухольассоциированные Аг (СА125, СА19-9) наиболее востребованы в практике, т.к. отражают риск малигнизации эпителиалньных опухолей особенно в постменопаузе. Однако концентрация СА 125 может повышаться при воспалении, эндометриозе, беременности.
* фактор роста (VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста) обладает высокой степенью корреляции с процессом малигнизации. Перспективен для выбора объема операции при пограничных опухолях в молодом возрасте;
* продукты онкогенов (BRSA1,2) отражают генетический риск развития некоторых органоспецифичных форм рака, особенно молочной железы и яичников.
2. Инструментальные исследования:
- УЗИ
- КТ, МРТ
- эндоскопические методы.
Обязательное обследование ЖКТ у всех больных с новообразованиями яичника для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок. Проводят эзофагогастроскопию. При любых нарушениях менструального цикла и постменопаузальных метроррагиях не обходимо проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Лапароскопия в последнее время приобретает характер хирургического доступа, однако применение диагностической лапароскопии может быть полезно в качестве стадирующей процедуры при злокачественных опухолях, невозможности провести диф. диагноз осложнений ДОЯ, какой-либо формы тазового абсцесса (пиовар, пиосальпинкс) и острого аппендицита. Как правило, диагностическая лапароскопия переходит в лечебную. Необходимо во время диагностической лапароскопии взять смывы из латеральных каналов, поддиафрагмального пространства и малого таза. Возможна биопсия подозрительных участков. В ряде ситуаций диагностическая или стадирующая лапароскопия с успехом заменяет диагностическую лапаротомию.
|
|
|
Диагностическая лапаротомия остается окончательным хирургическим методом диф.диагностики.
Диф.Диагностика.
Прежде всего проводят с опухолевидными образованиями яичников, т.к. это важно для выбора тактики ведения и сохранения репродуктивной функции.
Лечение.
Только оперативное. Любая истинная опухоль – абсолютное показание к оперативному лечению, в репродуктивном возрасте выполняют аднексэктомию, в перименопаузе – гистерэктомию с придатками.в настоящее время доступ выбирают лапароскопический, что значительно уменьшает риск возникновения спаечного процесса, ускоряет реабилитацию, улучшает репродуктивные результаты. В постменопаузе лапароскопический доступ позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, в том числе тромбоэмболических, раньше активизировать пациентку, уменьшить сроки нетрудоспособности. В репродуктивном возрасте при ретенционных кистах выполняют максимально щадящую резекцию яичника в пределах здоровых тканей. При подозрении на малигнизацию и при сомнительных данных экстренного гистологического исследования выполняют аднексэктомию с пораженной стороны, секторальную биопсию контрлатерального яичника, оментэктомию, смывы с латеральных каналов, таза и поддиафрагмального пространства. Окончательную тактику ведения определяют после получения данных планового гистологического исследования и верификации морфологического диагноза в спец.учреждении. В перименопаузе показана гистерэктомия с придатками, при подозрении на малигнизацию необходима оментэктомия.
|
|
|
