Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

При острых язвенных кровотечениях первоначальным пособием, определяющим дальнейшую лечебную стратегию (оперативную или консервативную) является эндоскопия верхнего отдела пищеварительного тракта.

Принципы нехирургического гемостаза при язвенных кровотечениях

Учитывая то, что вынужденные операции на высоте кровотечения или при его рецидиве представляют максимальный непосредственный риск, становится ясной актуальность нехирургических методов гемостаза. Последние подразумевают комплекс различных мер, обеспечивающих остановку язвенного кровотечения и стабилизацию гемостаза. Спонтанный гемостаз развивается в среднем у 70% больных. У 5-10% пациентов кровотечение является профузным, им приемлем только хирургический гемостаз. Послеоперационная летальность у этих больных, как правило, не менее 20-25%. Отсюда вытекает необходимость минимизации экстренных вмешательств по поводу кровоточащих язв.

Задачи эндоскопии при кровотечении констатирующие и лечебные:

· Подтвердить (опровергнуть) факт кровотечения

· Определить локализацию кровотечения

· Определить и оценить источник кровотечения

· Установить является ли кровотечение продолжающимся (интенсивность?) или остановившимся (стабильность гемостаза?)

· Эндоскопический гемостаз или его стабилизация

Эндоскопия у больного с кровотечением должна быть своевременной, информативной и эффективной.

Своевременность. Эндоскопическое исследование должно быть проведено в течение 2-х часов с момента госпитализации больного с подозрением на наличие кровотечения. Экстренная фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) выполняется в оборудованном эндоскопическом кабинете, при необходимости – в операционной или отделении реанимации.

Информативность. Эндоскопический кабинет должен быть укомплектован эндоскопами с торцевой, боковой или косой оптикой, установкой для электрокоагуляции или другой аппаратурой для гемостаза и набором эндоскопических инструментов. Последний включает в себя эндокатетеры, эндоскопические иглы, эндоэлектроды, эндоклипсы. В кабинете также должны быть соответствующие препараты для инъекционного и аппликационного гемостаза (адреналин, лифузоль, капрофер и т.п.).

Для характеристики кровотечения и (или) определения риска его рецидива применяется классификация J. Forrest (1987):

Продолжающееся кровотечение (кровотечение в ходу)

F-1-a Струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение

F-1-b Венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение

Состоявшееся кровотечение (нестабильный гемостаз, высокий риск рецидива)

F-2-a Видимый тромбированный сосуд

F-2-b Фиксированный тромб или сгусток

F-2-c Геморрагическое пропитывание дна язвы

Состоявшееся кровотечение (стабильный гемостаз, низкий риск рецидива)

F-3 Чистое дно язвы, отсутствие визуальных вышеперечисленных признаков

Эффективность. При «кровотечении в ходу» или при высоком риске рецидива врач-эндоскопист должен применить все доступные способы эндоскопического гемостаза или его стабилизации. Как показывает практика, эффективность эндоскопического гемостаза кроме прочего зависит от основной специальности врача, выполняющего эндоскопию. Большего успеха достигают эндоскописты-хирурги.

Виды эндоскопического гемостаза:

1. Аппликационный. Область язвы орошается раствором адреналина, 5% аминокапроновой кислотой, нитратом серебра, колларголом, капрофером. Аппликация язвы проводится медицинскими пленкообразующими полимерами (лифузоль, гастрозоль, клей МК-6 (-7, -8), клей МВ 4197 и др.).

2. Инъекционный. Язва обкалывается из 2-5 точек. Для этого используется 70% спирт, раствор адреналина, 3% тромбовар и др.

3. Коагуляционный. Электрокоагуляция производится моно- или биполярными электродами от периферии язвы к центру. При использовании аргоноплазменной коагуляции поток плазмы направляется на источник кровотечения.

4. Фотокоагуляционный. На кровоточащую язву воздействует сфокусированный поток лазерного излучения.

5. Криокоагуляция. Проводится криоэлектрокоагулятором. По зонду через биопсийный канал прицельно распыляется хлодагент (френон), имеющий температуру -30 С.

6. Клипирование. С помощью эндоклипатора производят наложение клипсы на кровоточащий сосуд в язве.

7. Комбинированные способы. При этом сочетают различные виды эндоскопического гемостаза.

При нестабильном гемостазе через 6-12 часов проводится контрольное эндоскопическое исследование, при необходимости – повторный гемостаз и решается вопрос о дальнейшей лечебной стратегии (продолжение консервативной терапии или срочное хирургическое лечение).

Считаем уместным напомнить основные механизмы спонтанного гемостаза при язвенных кровотечениях, к ним относятся:

1. Тромбирование кровоточащего сосуда (тромбообразование в язве)

2. Спазм периферического сосудистого русла (централизация кровообращения)

3. Гипотония

После достижения спонтанного гемостаза, при отсутствии должной его стабилизации у 20-30% больных может возникнуть рецидив кровотечения.

Основные причины рецидива кровотечения:

1. Коагулопатия как следствие массивной кровопотери

2. Пептический лизис тромботических масс и дальнейшее прогрессирование изъязвления

3. Повышение АД (чрезмерная инфузионная терапия, излишняя двигательная активность больного)

Методы нехирургического гемостаза, не нарушая его спонтанных механизмов, должны обеспечивать достижение устойчивой остановки кровотечения местным воздействием на язвенный дефект, кровоточащий сосуд, общим воздействием на организм больного.

Местные воздействия подразумевают прежде всего эндоскопические методы гемостаза, которые должны осуществляться в ближайшее время от поступления больного. В практике областного здравоохранения наиболее широкое применение получили следующие методы: аппликационный, инъекционный, электрокоагуляционный, фотокоагуляционый и комбинированный (сочетание электрокоагуляции и аппликации язвы копрофером или пленкообразующими составами; инъекционного и аппликационного методов; инъекционного метода и фото- или электрокоагуляции).

Фармакологический гемостаз включает коррекцию гиповолемических нарушений. Кровопотерю тяжелой степени (более 25-30% ОЦК) следует рассматривать как коагулопатию потребления, включая в инфузионную программу трансфузию свежезамороженной плазмы. При выраженной постгеморрагической анемии (Hb < 80 г/л) производится гемокоррекция эритроцитарной массой. У пациентов молодого и среднего возраста без выраженной соматической патологии инфузионная программа должна обеспечивать режим управляемой гипотонии как один из существенных механизмов гемостаза.

Важнейшими условиями стабилизации гемостаза являются применение антисекреторных препаратов, блокаторов протеаз и фибринолиза. Для первой задачи целесообразно применение инъекционных форм блокаторов Н-2 гистаминовых рецепторов (Н-2ГБ) или ингибиторов протоновой помпы (ИПП). Наибольшее распространение в Беларуси и в частности в Гомельской области для этих целей получил препарат фамотидина для внутривенного введения Квамател (А.О. «Гедеон Рихтер», Венгрия). По сравнению с другими Н-2ГБ Квамател обладает наилучшим профилем безопасности, не влияет на концентрацию других препаратов, что особенно важно у критических больных, выгодно отличается от ИПП по соотношению «цена/эффективность». Препарат вводится болюсно или капельно по 20 мг через 12 часов в течение не менее 3-5 суток после остановки кровотечения. Важнейшим эффектом препарата является длительное (не менее 12 часов) поддержание пристеночного и внутрижелудочного pH > 4,0. При такой среде пепсиноген не трансформируется в пепсин и не происходит протеолиз. В последний день внутривенного введения начинают прием таблетированных форм антисекреторных препаратов.

В качестве блокатора протеаз применяется внутривенное введение овомина (контрикала, гордокса или аналогов) и 5% раствор аминокапроновой кислоты в течение 3 суток с момента госпитализации. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки, активизации образования протромбина и трансформации его в тромбин назначают этамзилат натрия (дицинон), викасол, препараты кальция в течение первых 3-5 суток. Со второго дня госпитализации при отсутствии угрозы рецидива кровотечения (после контрольной гастроскопии) больному назначается щадящий стол по типу диеты Мейленграхта. В течение 3 суток больному необходимо обеспечить постельный режим. Традиционно рекомендуемый холод на живот применять не целесообразно, так как последний не позволяет охладить заинтересованный орган (желудок или двенадцатиперстную кишку), а вызывая общее переохлаждение, способствует нарушению механизмов тромбообразования.

Вопрос дальнейшей лечебной стратегии должен решаться в индивидуальном порядке на основе анализа клинического варианта ЯБ (тяжесть течения заболевания, ранее перенесенные осложнения, сопутствующие «ульцерогенные» заболевания), медицинской активности больного (обращаемость к специалисту, варианты предшествующей терапии, наличие дополнительных факторов риска: курение, злоупотребление алкоголем, хронические стрессы, бытовая и семейная неустроенность), общесоматического статуса пациента (наличие и степень выраженности сопутствующей патологии), а также – возможности оказания плановой специализированной медицинской помощи в данном лечебном учреждении (при целесообразности хирургического лечения – выполнение как правило органосохраняющей операции в случае дуоденальной язвы, резецирующей операции при язве желудка). При отсутствии такой возможности необходимо перевести больного в соответствующий хирургический стационар.

При целесообразности курса антихеликобактерной противоязвенной терапии его проведение следует запланировать в амбулаторном порядке со строгим соблюдением соответствующего протокола.

Каждый больной, перенесший кровотечение язвенной этиологии, в последующем требует диспансерного наблюдения.

Данным изданием авторы стремились подчеркнуть не снижающуюся актуальность проблемы язвенных кровотечений, на цифрах продемонстрировать ее реальное состояние, напомнить принципиальные подходы к эндоскопическому и общему гемостазу. С сожалением следует констатировать, что на сегодня обсуждаемая проблема обстоит острее, чем она была 10 и 20 лет назад. Причины этого неоднозначны. К ним можно отнести и недостаточное понимание врачами социальной обусловленности самой ЯБ, повышенное внимание второстепенным аспектам проблемы (спекулятивный интерес к «хеликобактериозу»), неадекватное снижение плановой хирургии ЯБ, дефицит эпидемиологических исследований по проблеме, отсутствие заинтересованного сотрудничества терапевтов и хирургов, реклама симптоматических средств самолечения и т.д. Изменить ситуацию к лучшему можно только совместными усилиями врачей разного профиля, помня о том, что «невозможно решить проблему плесени, без решения проблемы сырости».

Воспользуйтесь поиском по сайту: