 |
Оториноларингология и терапия.
|
|
|
|
Связь оториноларингологии с другими дисциплинами.
Оториноларингологии как самостоятельная дисциплина сформировалась около ста лет тому назад. Фактически, данная специальность была образована из двух циклов - "отиатрии", изучавшейся в курсе хирургических болезней, и "заболеваний верхних дыхательных путей", относившихся к разделу внутренних болезней. Вследствие этого оториноларингология не имеет таких строго очерченных границ как, скажем, офтальмология, и ее изучение вне связи с другими дисциплинами не оправдано.
Помимо этого в специальности имеется целый ряд пограничных областей, при разных условиях курируемый представителями различных специальностей. Так, инородные тела пищевода удаляются при эзофагоскопии исключительно в оториноларингологических отделениях, а вот больными с ожогами пищевода занимаются как оториноларингологии, так и хирурги. Операции на пищеводе (при дивертикулах, опухолях и т.д.)- это уже целиком прерогатива хирургических отделений.
Точно так же в области гайморовой пазухи скрещиваются интересы стоматологов и оториноларингологов, поэтому врачу приемного покоя необходимо хорошо ориентироваться как в той, так и в другой специальности, принимая решения о направлении больного в соответствующее отделение.
Многие вопросы, входящие ранее целиком в раздел оториноларингологии, в настоящее время, в связи с совершенствованием диагностической и хирургической техники, приобретают самостоятельное значение или могут быть отнесены к другим специальностям.
Бронхоскопия, традиционно считавшаяся оториноларингологической манипуляцией, в последние годы все больше относится к области пульмонологии.
|
|
|
Вопросами ринопластики сейчас чаще занимаются челюстно-лицевые хирурги, так же как и лечением злокачественных новообразований верхнечелюстной пазухи.
Задачей настоящей лекции является освещение пограничных областей оториноларингологии, а также изучение вопросов взаимосвязи данного предмета с другими дисциплинами.
Оториноларингология и терапия.
Верхние дыхательные пути являются лишь частью единой в морфологическом и функциональном отношение дыхательной системы. Деление этой системы на две части - верхние дыхательные пути и бронхолегочный аппарат - во многом условно и служит лишь для организации целей учебного и научного процесса.
Верхние дыхательные пути - это своеобразный форпост всей системы органов дыхания. Именно здесь происходит очищение вдыхаемого воздуха от вредных компонентов (пылевых микрочастиц, микроорганизмов, аллергенов), созгревание и увлажнение его, что осуществляется благодаря защитным и кондиционирующим функциям полости носа.
Давление в полости носа составляет примерно 50% от всего давления верхних дыхательных путей, что обеспечивает создание достаточного давления в альвеолах, служащего для полного распределения сурфактанта по стенкам альвеолы и адекватного газообмена. Дыхание через рот не эффективно. Помимо непосредственного повреждающего действия холодного и неувлажненного воздуха на эпителий нижних дыхательных путей и попадания микробов и аллергенов в легкие, оно ведет к учащению дыхания – дыхание становится поверхностным, неоправданно увеличиваются энергозатраты дыхательной мускулатуры к обеспечению прежнего уровня газообмена.
Все это должно учитываться врачом - пульмонологом, и заболевания верхних дыхательных путей должны рассматриваться как первая ступень или как пусковой механизм заболевания легких.
|
|
|
В настоящее время хорошо изучены и нервно – рефлекторные механизмы взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей. Прохождение воздушной струи через полость носа, воздействуя на соответствующие нервные окончания, стимулирует нервный аппарат легких к соответствующей работе. Хорошо известно целебное действие холодного воздуха, с давних пор используемое для лечения легочного туберкулеза. Механизм клинического эффекта сводится к углублению и урежению дыхания, приводящих к улучшению физиологического состояния легких.
В то же время при ряде патологических условий может сформироваться повышенный ринобронхиальный рефлекс, приводящий к гиперреактивности бронхов, формированию предастматических состояний и даже развернутым приступам бронхоспазма. Причина заключается в раздражение рефлексогенных зон полости носа (передних концов нижних и средних носовых раковин и противолежащих им участков перегородки носа) носовыми полипами, гипертрофированными или отечными носовыми раковинами, шипами перегородки носа.
Источник хронической инфекции в верхних дыхательных путях (хронические гнойные синуиты, хронический тонзиллит) может явиться причиной тяжелых заболеваний внутренних органов, таких как: инфекционно – зависимая форма бронхиальной астмы, инфекционный миокардит, пиелонефрит, вторичный амиелоидоз почек и желудочно-кишечного тракта, коллагенозы.
Особое значение имеет хронический тонзиллит. Родство антигенной структуры – гемолитического стрептококка с тканями почек, суставов, клапанов сердца ведет к развитию таких аутоиммунных заболеваний, как ревматизм, ревматоидный порок сердца, ревматоидный артрит, гломерулонефрит; хронический очаг инфекции в миндалинах ведет к хронической тонзиллогенной интоксикации, к появлению тонзиллокардиального синдрома.
Многие системные заболевания имеют те или иные проявления в области ЛОР – органов. Заболевания крови, такие как лейкозы, лейкемии, могут проявляться гранулоцитарными и агранулоцитарными ангинами. Лечение таких ангин непременно должно сочетаться со специфическим гематологическим лечением.
Заболевания крови могут явиться и причиной тяжелых носовых кровотечений. Это гемофилия, лейкозы, различные тромбоцитопении, болезнь Верлькгофа (идиопатическая тромбоцитарная пурпура), болезнь Ослера. Нарушение различных факторов свертывающей системы крови требует назначения специальных препаратов, помимо стандартных методов остановки носовых кровотечений, и стандартной, восполняющей объем кровопотери. Знание проявлений, симптомов и способов лечения различных заболеваний крови необходимо оториноларингологу для оценки показаний и противопоказаний к оперативному лечению ЛОР – органов у данной группы больных. Недооценка этих факторов может повести к тяжелым (вплоть до летальных) кровотечениям даже при операциях амбулаторного плана, таких как полипотомия носа, аденотомия у детей.
|
|
|
Некоторые терапевтические синдромы связаны с проявлениями в области ЛОР – органов.
Синдром Картагенера включает бронхоэктатическую болезнь, хронический гнойный гайморит и situs viscerus inversus (обратное расположение внутренних органов). В недавнее время установлено, что причиной заболевания является генетически обусловленный дефект подвижности ресничек мерцательного эпителия. Нарушение дренажной функции легких ведет к развитию бронхоэктазов, а в области верхних дыхательных путей – к развитию гнойных гайморитов, иногда осложненных полипами, хронических аденоидов, хронических отитов (не функционируют реснички евстахиевой трубы). Для лечения таких больных необходимо понимание патогенеза заболевания. Неподвижность мерцательного эпителия и возможность каналикулярного инфицирования нижних дыхательных путей диктует необходимость тщательной хирургической и терапевтической санации верхних дыхательных путей.
Муковисцидоз – это наследственное заболевание, характеризующееся нарушением секреторной функции экзокринных, мукозных и серозных желез организма. Патологические изменения в тканях, выделяющих слизь, связаны с закупоркой или расширением выводных протоков при аномалии секреции, обусловленными повышением содержания белка и некоторых электролитов в секрете и изменением его физико-химических свойств. При задержке секрета поджелудочной железы возникает атрофия последней с дальнейшим фиброзом, такая же задержка густого секрета происходит в дуоденальных железах и бокаловидных клетках желудка, что ведет к стеаторее к копростазу, в печени – с последующим холестазом, в легких – с обтурацией вязкой мокротой бронхиол и возникновению обтурационного ателектаза, хронических бронхитов и пневмоний.
|
|
|
Сгущение секрета в слизистых железах полости носа и околоносовых пазух обуславливает возникновение хронического ринита и синусита с полипозом. Таким образом, при сочетании данных заболеваний верхних дыхательных путей с перечисленной патологией желудочно-кишечного тракта и легких больной должен быть обязательно обследован на муковисцидоз.
Аспириновая триада представляет собой сочетания бронхиальной астмы, полипозного риносинуита и непереносимости аспирина. Патогенез данного заболевания окончательно не изучен. Полипотомия носа у таких больных вызывает обострение бронхиальной астмы и тяжелые приступы бронхоспазма, поэтому она должна проводиться после специальной дооперационной подготовки, включающей назначение бронхолитических и кортикостероидных препаратов. Появление двух из вышеназванных симптомов триады является непременным предвестником развития третьего симптома. Зная клинику аспириновой триады, можно предупредить появление ее развернутых проявлений.
|
|
|
