 |
Исследование системы кровообращения.
|
|
|
|
Министерство зравоохранения и социального развития РФ
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Кафедра общей хирургии
Заведующий кафедрой: профессор,
д.м.н. Пушкарев Валерий Петрович
Преподаватель: ассистент кафедры,
к.м.н. Тихомирова Г.И.
Куратор: Волкова М.А.
студентка 303 группы
педиатрического факультета
История болезни
Мезрина Валентина Самойловна, 68 лет
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит
Ижевск 2012 г.
Общие сведения (паспортные данные)
1. Ф.И.О.- Мезрина Валентина Самойловна
2. Возраст-68 лет
3. Пол - женский
4. Профессия – санитарка
5. Наименование и адрес предприятия, учреждения, в котором работает заболевший – БУЗ УР «ГБ№10 МЗ УР»
6. Домашний адрес больного или адрес его ближайших родных – г. Ижевск, ул. Пионерии 50 лет, 22-21
7. Дата заболевания – 24.01.2012 г.
8. Дата поступления в клинику – 06.02.2012 г.
9. Клинический диагноз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит.
Дата курации: 07.02.2012 г.
РАССПРОС, АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
1.1 Основные жалобы при поступлении:
При поступлении в больницу предоставляет жалобы на постоянную, ноющую боль в правом подреберье, иррадиирущую в правую лопатку и в левое подреберье, повышение температуры от 37,5 до 38,2 С, общее недомогание.
1.2 Развитие и течение болезни:
Считает себя больной с 48 лет. Приступы заболевания начались 24.01.12 г. Лечение у терапевта в поликлинике. Для снятия болей принимала но-шпу. Несмотря на проведённое лечение эффекта не было. Больная была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в больницу. 03.02 12 г. госпитализирована в МСЧ №7 МЗ УР, с 04.02.12 г боль усилилась.
|
|
|
Перенесенные заболевания: хронический бронхит, гипертоническая болезнь, полиостеоартроз.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Status locales: состояние ближе к удовлетворительному. Сознания ясное. Положение пассивное. Правильного телосложения. Удовлетворительного питания. Кожа физиологической окраски. Язык влажный. АД 150/90. Пульс 80 уд/мин. Дыхание везикулярное. Живот участвует в акте дыхания. Отмечается болезненность в правом подреберье, где не пальпируется. Симптом Щёткина отрицательный. Печень по краю рёберной дуги.
2. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ:
2.1 Общее состояние.
Общая слабость началась с момента заболевания в возрасте 48 лет. Отмечается повышение температуры в пределах 37,5-38,2 С. Похудения не было. Головокружений, обморочных состояний, мельканий чёрных пятен («мушек») перед глазами нет. Онемения отдельных частей тела нет.
2.2 Костно-мышечная система:
Имеются боли в костях конечностей, боли в коленном суставе. Боли ноющие, неинтенсивные. Связаны с движением, сменой погоды. Болей в мышцах нет.
2.3 Система дыхания:
Нос: дыхание через нос свободное. Выделений, кровотечений из носа нет. «Насморк» бывает редко.
Гортань: отмечает сухость губ, жажду. Царапанья в горле, охриплости голоса, затруднения и болезненности при глотании нет. Кашля нет. Болей в грудной клетке нет. Одышки нет.
2.4 Сердечно-сосудистая система:
Сердцебиение отрицает. Болей в сердце не наблюдает. Одышки нет. Ощутимых пульсаций нет. Отёки на уровне голени, непостоянные, появляющиеся вечером при длительной ходьбе.
2.5 Система пищеварения:
Аппетит удовлетворительный, насыщаемость нормальная. Ощущение сухости во рту. Вкус во рту обычный. Жевание и прохождение пищи хорошее. Изжога после приёма жирной пищи. Отрыжки нет. Боль в правом подреберье, ноющая, интенсивная. Отмечается распирание, тошнота, рвота с горечью. Стул: регулярный. Запоров, поносов нет. Запах кала: обычный. Консистенция и форма кала: оформленный. Цвет кала: коричневый. Нет примесей слизи, гноя, остатков пищи. Отхождения глистов нет. Отхождение кала и газов свободное.
|
|
|
2.6 Система мочеотделения:
Частота мочеиспускания в норме (6-8 раз в сутки). Дизурических явлений не наблюдается. Болей нет. Нарушения в мочеиспускании нет. Цвет мочи: обычный, соломенно-жёлтый.
2.7 Половая система:
Половая жизнь: вдова. Один ребёнок – сын. Климактерический период начался с 52 лет.
2.8 Нервная система:
Сон нормальный. Настроение ровное, спокойное.
2.9 Состояние органов чувств:
Зрение снижено, слух ослаблен, обоняние, осязание в норме, не утрачены.
3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Место рождения г. Ижевск. Развитие нормальное, от сверстников не отставала. Вредных привычек не имеет. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: непереносимости нет. Оперативных вмешательств не было.
Объективное исследование
Исследование системы дыхания:
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки приближается к нормостеническому типу (переднезадний диаметр меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, рёбра направлены умеренно косо, межрёберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Надчревный угол составляет 90, лопатки контурируются нерезко. Грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному).
Грудная клетка симметрична (ключицы располагаются на одном уровне, лопатки – на одинаковом уровне. Расстояние от левого соска до срединно-ключичной линии соответствует расстоянию от правого соска до срединно-ключичной линии). В акте дыхания одинаково участвуют обе половины грудной клетки. Тип дыхания – грудной. Ритм правильный, дыхание средней глубины, 12 дыхательных движений в минуту. Объективных признаков одышки не наблюдается (тахипноэ, ортопноэ, акроцианоза нет, вспомогательные мышцы и крылья носа в акте дыхания не участвуют).
Пальпация: Болезненности по ходу межрёберных нервов, мышц, рёбер нет. Резистентность не сохранена. Голосовое дрожание не изменено, кроме физиологического усиления в правой межлопаточной области. Шум трения плевры не определяется. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании 75 см, на высоте глубокого вдоха 82 см, высота выдоха 75 см. Экскурсия 7 см, что соответствует норме.
|
|
|
Перкуссия:
1. Нижняя граница правого лёгкого по окологрудинной линии, соответствует 5 ребру, что является нормой.
2. Нижняя граница правого лёгкого по срединно-ключичной линии – 6 ребро,
3. По передней подмышечной – 7 ребро,
4. По средней подмышечной – 8 ребро,
5. По задней подмышечной – 9 ребро,
6. По лопаточной – 10 ребро,
7. По паравертебральной линии - 11 грудной позвонок – что соответствует норме.
8. Нижняя граница левого лёгкого по передней подмышечной линии – 7 ребро,
9. По средней подмышечной – 8 ребро,
10. По задней подмышечной – 9 ребро,
11. По лопаточной линии – 10 ребро,
12. По паравертебральной линии – 11 грудной позвонок – соответствует норме.
Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди – 6см выше ключицы – не соответствует норме. Сзади – соответствует 7 шейному позвонку – норма.
Высота стояния верхушки левого лёгкого спереди - 6 см выше ключицы – не соответствует норме. Сзади – 7 шейный позвонок- норма.
Ширина полей Кренига справа – 8см, слева – 9 см – не соответствует норме (норма= 5-8 см). Полулунное пространство Траубе свободно.
Активная подвижность нижнего края правого лёгкого по срединно-ключичной линии – 4 см, по средней подмышечной линии – 6 см, по лопаточной линии – 4 см, что измерения соответствуют норме. Активная подвижность нижнего края левого лёгкого по средней подмышечной линии – 6 см, по лопаточной линии – 4 см, активная подвижность левого лёгкого в норме.
Сравнительная перкуссия: над лёгкими перкуторный звук одинаков на симметричных участках. Легочный перкуторный звук (низкий, громкий, продолжительный).
Аускультация: Дыхание над лёгкими везикулярное, жёсткое. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.
Исследование системы кровообращения.
Осмотр сердечной области: Выпячивания области сердца (сердечный горб) нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного точка нет. Эпигастральной пульсации нет.
|
|
|
Осмотр крупных сосудов: Коллатерального кровообращения нет. «Пляска каротид» и набухлости шейных вен нет. Воротника Стокса нет. Пульсации височных артерий нет. Отрицательный венный пульс. Симптома «червячка», капиллярного пульса Квинке нет. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет. Синдром Альфреда-Мюссе отсутствует.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется по срединно-ключичной линии на 1 см кнутри, ритмичный, ограниченный по площади 2см, достаточный по силе и высоте. Смещаемость на левом боку – 3 см, на правом боку – 1,5 см. Верхушечный толчок систолический. «Кошачье» мурлыканье отсутствует.
Шума трения перикарда нет. Ретростернальная пульсация аорты не определяется.
Пульс: одинакового наполнения на обеих руках, ритмичный, частота 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения, средней формы и величины. Дефицита пульса нет.
Перкуссия:
Относительная тупость сердца:
правая граница определяется в 4 межреберье по правому краю грудины, левая граница – 5 межреберье по срединно-ключичной линии, верхняя граница – на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии.
Абсолютная тупость сердца:
Правая граница определяется на уровне 4 межреберья у левого края грудины, левая граница – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно – ключичной линии, верхняя граница - на уровне 4 ребра по левой окологрудинной линии.
Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины во 2-ом межреберье.
Аускультация сердца: В 1 точке аускультации слышно 2 тона одинаковой громкости, то есть первый тон ослаблен. Во 2 точке аускультации слышно 2 тона, 1 тон громче второго. Изменений тонов по тембру (хлопающий, металлический, глухой, бархатный (тон Дмитриенко), глухобарабанный, пушечный тон Стражеско), по конфигурации (расщепление и раздвоение, раздвоение сердечных тонов, ритм перепела, ритм галопа) и шумов нет.
В 3,4,5 точке аускультации выслушиваются 2 тона, второй тон громче первого, в 3 и 5 точках второй тон громче, чем в 4 точке аускультации выявляется его акцент. тоны сердца ритмичные. При выслушивании сонных, подключичных сосудов, брюшного отдела аорты, почечных и бедренных артерий выслушивается один тон, шумов нет. Двойной тон Траубе и шумы: двойной шум Виноградова-Дюрозье, «шум волчка» не выслушиваются. Симптом Сиротинина-Куковерова отсутствует.
Исследование системы пищеварения:
Осмотр:
Осмотр полости рта: задняя стенка глотки физиологической окраски, кровоизлияний, изъязвлений нет. Миндалины не выступают за нёбные дужки, физиологической окраски. Гнойных пробок и гнойничков в лакунах, налёта нет. Слизистая мягкого и твёрдого нёба, щёк, дёсен физиологической окраски. Зубы санированы. Язык по средней линии, средних размеров, отпечатков зубов на боковых поверхностях языка нет, сосочки выражены, трещин, сыпи, язв, налёта нет.
|
|
|
Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении:
Форма: живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Кожные покровы: физиологической окраски, сыпи, язв, пролежней, коллатерального кровообращения, цианотичных пятен нет. Пигментации нет. Видимой перистальтики, антиперистальтики нет. Грыжевых выпячиваний нет. Пупок сухой, втянутый.
Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении: живот мягкий, напряжённый в области правого подреберья, грубого увеличения органов нет. Пупочное кольцо обычных размеров. Расхождения прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний, опухолевидных образований нет. Болезненность в области правого подреберья.
Глубокая методическая пальпация по Образцову:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области живота, цилиндрической формы, плотноватой консистенции, диаметром 3 см, не урчит, подвижна, гладкая поверхность, безболезненна.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области живота, цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром 3 см, не урчит, подвижна, гладкая поверхность, безболезненна.
Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в правой подвздошной области живота, цилиндрической формы, плотной консистенции, диаметром 1,5 см, не урчит, подвижна, гладкая поверхность, безболезненна.
Привратник пальпируется в области правой прямой мышцы живота, цилиндрической формы, диаметром 3 см, малоподвижен, безболезненный, не урчит, поверхность гладкая.
Двенадцатиперстная кишка не пальпируется.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастральной области живота, цилиндрической формы диаметром 2,5 см, не урчит, подвижна, гладкая поверхность, безболезненна.
Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правом фланге, цилиндрической формы, диаметром 1,5 см, не урчит, подвижна, гладкая поверхность, безболезненна.
Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левом фланге, цилиндрической формы, диаметром 1,5 см, не урчит, подвижна, гладкая поверхность, безболезненна.
Печёночные и селезёночные углы не пальпируются.
Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области. Определяется на уровне пупка, тонкая складочка, толщиной 0,5 см, подвижна, не урчит, безболезненна.
Печень по краю рёберной дуги. Плотной, эластичной консистенции. Край острый, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь пальпируется. Симптомы Кера-Гаусмана, Курвуазье, Ортнера, Лепене, Мерфи и Френикус-симптом положительны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шоффара нет.
Селезёнка по Образцову и Сали не пальпируется.
Перкуссия живота:
При перкуссии стоя и лёжа свободной жидкости нет. Местного ограничения тупости и притупленности нет. Симптомы Образцова и Менделя отрицательны.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, косой размер – 7 см.
Продольный размер селезёнки – 4 см, поперечный размер – 8 см.
Аускультация:
При аускультации во всех отделах кишечника выслушиваются кишечные шумы. Шума трения брюшины над печенью, селезёнки нет.
Исследование органов мочеотделения:
Осмотр: при осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов не наблюдается.
Пальпация почек по Образцову и Боткину не пальпируется.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Перкуссия: Симптом Пастернацкого отрицательный. тупости и притупленности нет.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
Общий анализ крови:
WBC 13,3*10^9 /л
LIMP# 1,4*10^9/л
MID# 0,6*10^9/л
GRAN# 11,3*10^9/л
LIMP% 10,2%
MID% 4,5 %
GRAN% 85,3%
HGB 125g/l
RBC 3,99*10^12 /л
HCT 35,3%
MCV 88,7 fl
MCH 31,3 pg
MCHC 354 g/l
RDW-CV 12,4%
RDW-SD 43,8 fl
PLT 335*10^12 /л
MPV 8,9 fl
PDW 15,5%
PCT 0,298%
СОЭ 50мм/мин
Биохимический анализ крови
Билирубин общий - 8,2 мкмоль/л
Билирубин прямой -1,23 мкмоль/л
Билирубин непрямой -6,97 мкмоль/л
Ультразвуковое исследование:
ПЕЧЕНЬ. В сагиттальной проекции не увеличена. Контуры ровные. Общий желчный проток не расширен – 4 мм. В нижних отделах желчного протока эхоструктуры не определяются. Эхогенность нормальная.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Увеличен. Поперечник 4,8 см. Стенка утолщена диффузно, ровные, с чётким двойным контуром. толщина стенки до 8 мм. В просвете определяются множественные гиперэхогенные образования размерами до 28 мм, а акустической тенью.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Не увеличена. Контуры чёткие, ровные. Эхогенность умеренная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗИ обнаружило ЖКБ: хронического калькулёзного холецистита в стадии обострения.
Клинический (окончательный) диагноз:
ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит.
|
|
|
