 |
ДМК в детородном возрасте.
|
|
|
|
Ювенильные маточные кровотечения.
С клинической точки зрения ЮК следует называть маточные кровотечения у девушек:
- не старше 18 лет
- имеюших гинекологический … не более 3-х лет
- не имеющих специфических и неспецифических воспалительных заболеваний (гонорея, трихомониаз, туберкулез и др.)
- не имевших в анамнезе родов и абортов.
Этиология ЮДМК:
- неблагоприятное течение перинатального периода
- высокий инфекционный индекс в детстве
- хр.соматические заболевания
- нарушение функций эндокринных желез
- детские … психогении
-гиповитаминозы
- алиментарные факторы
- вредные экологические факторы
Высокая частота ДМК в период полового созревания объясняется особой уязвимостью гипоталамо-гипофизарной системы в этот период вследствии ее незрелости и особой чувствительности к различным неблагоприятным воздействиям. В подавляющем большинстве случаев ЮК носят ановулярный характер. У большинства больных с ЮК нарушение нормального ритма секреции гипоталамных и гипофизных гормонов приводит к нарушению созревания и персистенции незрелых фолликулов. Значительно реже нарушение функции яичников характеризуется атрезией незрелых или персистенцией зрелых фолликулов, еще реже – недостаточностью и персистенцией желтого тела.
Отсутствие овуляции и желтого тела приводит к резкой недостаточности синтеза гестагенов и длительному монотомному воздействию на гормонально зависимые органы только эстрогенов, что проявляется развитием гиперпластических процессов, например, гиперплазии эндометрия.
Непосредственным пусковым моментом кровотечения является колебания уровня гормонов, приводящие к нарушениям … эндометрия, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза. Начинается неравномерное отторжение эндометрия, что клинически проявляется кровотечением.
|
|
|
Диагностика:1) ректоабдоминальное исследование, 2) УЗИ, 3) гистероскопия, 4) развернутый анализ крови.
Болезнь Верльгофа, Виллебранда, гемофил.и др. наследственные нарушения гомеостаза.
Лечение:
I этап – остановка кровотечения;
1. Создание лечебно-охранительного режима
2. негормональная гемостатическая терапия
- утеротонические средства
- препараты, повышающие контрактильную сократимость мииометрия
- препараты, повышающие коагуляционный потенциал крови
- витаминотерапия
- препараты железа (при снижении Hb)
- физиотерапевтическое лечение
- рефлексотерапия
- фитотерапия
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3-5 дней, необходимо назначение гормонального гемостаза.
Показанием для гормонального гемостаза является:
- продолжающиеся кровотечения и наличие анемизации(снижение Hb до 100-90 г/л; Ht до 30-25 %)
- отсутствие эффекта от проводимой негормональной гемостатической терапии.
Противопоказания:
- нарушение функции печени
- наличие гиперкоагуляции
- ревматизм, активная фаза
Гормональный гемостаз начинается с назначения препаратов в малях или средних терапевтических дозах, и в дальнейшем дозу повышают индивидуально, в зависимости от получаемого гемостатического эффекта.
Не рекомендуется начинать лечение с максимально допустимых доз, т.к.:
- большие дозы гормонов являются дополнительной нагрузкой на печень и часто сопровождаются появлением побочных эффектов – тошноты, рвоты и т.д.
- гормональные препараты оказывают влияние на свертывающую систему крови и могут усугубить вторичные нарушения в системе гомеостаза
- назначение больших доз гормональных препаратов, ососбенно на продолжительное время, оказывает выраженный тормозящий эффект на гипоталамические структуры и осложняет функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в дальнейшем.
|
|
|
Самый стойкий гемостатический эффект дает использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов.
Эстрогенный гемостаз (микрофолин форте, фолликулин) может быть рекомендован только больным с выраженной гипоэстрогенией и отсутствием гиперпластических процессов в эндометрии.
Гестагенный гемостаз показан только больным с гиперэстрогенией, наличием гиперпластических изменений в эндометрии и скудных кровянистых выделений (типа кровомазания). Обильные кровяные выделения являются противопоказанием для проведения гестагенного гемостаза, т.к. релаксирующий эффект гестагенов на матку может вызвать резкое усиление кровотечения.
С целью гемостаза рекомендуется использовать монофазные препараты. (фемоден, минизистон, мерсилон, марвелон, силест).
Хирургический гемостаз – выскабливание полости матки. Показанием для хирургического гемостаза являются:
- обильные кровотечения с выраженной анемизацией(Hb до 70 г/л и гематокрита ниже 25%);
- отсутствие эффекта от проводимой гемостатической терапии
- подозрения на выраженные органические изменения эндометрия(по данным УЗИ: расширение полости матки до 16-18 мм и более, неоднородность структуры эндометрия – подозрения на полипы эндометрия)
- рецидивирующие ювенильные кровотечения.
ДМК в детородном возрасте.
В репродуктивном периоде ДМК встречается реже, чем в ювенильном, поскольку репродуктивная система завершила развитие и циклическая функция всех ее отделов сформировалась и закрепилась.
Причинами нарушения циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, конечным результатом которой является ановуляция могут явиться:
- аборты
- болезни эндокринных желез (щитовидной, надпочечников)
- нейроэндокринные заболевания (болезнь Иценко-Кушинга, послеродовое ожирение)
- эмоциональные и психические стрессы
- хроническое воспаление матки и придатков
- осложненное течение беременности, родов и послеродового периода.
При ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляции нет, и желтое тело не образуется, создается прогестерон дефицитное состояние. При этом возникает абсолютная гиперэстрогения (а не относительная как при ЮК). В результате удлиняется время пролиферации эндометрия и интенсивность этого процесса. Развиваются гиперпластические изменения. При рецедивирующих ановуляциях в сочетании с гиперэстрогенией возникает риск развития аденоматоза и атипических изменений в гиперплазированном эндометрии.
|
|
|
Субстратом кровотечения являются участки гиперплазированного эндометрия с очагами некроза, возникающие вследствии расширения сосудов, тромбоза, геморрагий.
Клиника: кровянистые выделения из половых путей. Диф.диагноз ДМК проводят с субмукозной миомой матки, начавшимся или неполным самопроизвольным выкидышем, полипом эндометрия, эктопической беременностью по типу трубного аборта, аденомиозом.
Применяются след. инструментальные методы: УЗИ, гистероскопия, гистерография.
Лечение:
1. Хирургический гемостаз: раздельное диагностическое выскабливание ц.канала и полости матки.
2. Негормональная гемостатическая терапия.
Второй этап – профилактика ДМК: назначаются гормональные препараты – гестагены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты.
ДМК в пременопаузе
Возникают у женщин в возрасте 45-55 лет, являются наиболее частой гинекологической патологией. Если ЮК являются следствием неустановившейся циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, то ДМК в пременопаузе – следствием ее инволюционных нарушений. Происходит нарушение циклического нарушения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов и их гормональной функции. Для стероидогенеза в яичниках характерна относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии.
Рез-м этих гормональных сдвигов являются нарушения процессов пролиферации и секреторной трансформации слизистой оболочки матки. Кровотечения происходят, как правило, после задержки менструации из гиперплазированного эндометрия. Гиперплазия эндометрия и ее … встречается в пременопаузе значительно чаще, чем в репродуктивном периоде. Это связано не только с возрастными изменениями функции яичников, но и с большой частотой ожирения и возрастной иммунодепрессией. Диф. Диагноз необходимо проводить с органической патологией половых органов: миомой тела матки, полипами, аденомиозом, гормонально активными новообразованиями яичников, аденокарциномой эндометрия.
Лечение:
1) хирургический гемостаз: разд.диагн.выскабливание ц.канала и полости матки
2) Лечение с учетом результатов гистологии.
|
|
|
