 |
Синдром Шерешевского-Тернера.(типичная форма дисгенезии гонад)
|
|
|
|
Первичная аменорея яичникового генеза.
Синдром обусловлен хромосомными нарушениями, чаще всего (в 40-60%) потерей одной половой хромосомы (кариотип 45 ХО) или образованием мозаичных наборов: 45Х/46ХХ/47ХХХ и др. В любом случае, если функционирует лишь одна Х-хромосома, то формируется синдром Шерешевского – Тернера, т.е. не образуются половые железы.
Известно, что х-хромосома не только определяет развитие яичника, но и отчасти детерминирует рост тела в длину.Выделяются 3 гистологических типа гонад:
- рудиментарные гонады, в которых имеется лишь соединительно-тканная строма и сеть кровеносных сосудов;
- дисгенетические гонады, в которых, помимо соединительнотканной стромы, можно обнаружить мозговой слой гонады, представленный клетками Лейдига, либо хилусными клетками;
- дисгенетические гонады, имеющие четко очерченные корковый и мозговой слои.
Заподозрить типичную форму дисгенезии гонад у новорожденной и в раннем детском возрасте помогают симптомы, сопутствующие заболеванию. У таких больных, как правило, наблюдаются врожденные стигмы:
- бочкообразная форма грудной клетки с широкорасставленными сосками
- Короткая шея
- высокое небо
- неправильная форма ушных раковин
- Вальгусная девиация локтевых и коленных суставов, клинодактилия мизинцев, укорочение 4-5 пальцев кистей и стоп
- множественные пигментные пятна на коже
- косоглазие, птоз верхнего века
- пороки крупных сосудов
- врожденные пороки сердца и почек
- лимфостаз конечностей
- малый вес новорожденной, как правило, ниже 2900 гр при сроке гестации более 38 нед.
С первого года жизни у детей с типичной формой дисгенезии гонад отмечается отставание в росте. Рост взрослых женщин колеблется от 120 до 154 см, причем отставание роста заметно уже в возрасте 5-6 лет, усиливается в возрасте 10-14 лет. Вторичные половые признаки не развиваются, наружные половые органы гипопластичны.
|
|
|
Таким, образом, для больных с задержкой полового развития с типичной формой дисгенезии гонад характерны:
- первичная аменорея
- низкий рост и наличие соматических аномалий
- отсутствие развития вторичных половых признаков
- индефферентное строение половых органов
- отсутствие каких бы то ни было гонад
- нарушение набора хромосом
- задержка созревания костного скелета
- высокий уровень гонадотропинов ФСГ.
Лечение.
Направлено на устранение низкорослости и обеспечение пропорционального соматического развития (формирование вторичных половых признаков, формирования фигуры по женскому типу), уменьшение плового инфантилизма, восстановление нервно-психического равновесия, а также избавления от чувства биологической неполноценности. В 6-8 лет применяют карнитин хлорид, оротат калия.Лечение анаболическими стероидами эффективно.
Начиная с 9-12 летнего возраста, проводят 4-месячные курсы лечения метилэстрадиолом – 6 курсов с 2-месячнымит перерывами. Применяют овестин, эвалон, орто-гинест. Таблетки эстрадиола: по 2 мг ежедневно 2 месяца с перерывом в 2 нед., всего 6-12 курсов.
Лечение гормональными препаратами продолжается в течение всего периода полового созревания, т.к. максимальный феминизирующий эффект достигается именно в этом возрасте.
Прогноз репродуктивной функции у больных с синдромом Шерешевского-Тернера пессимальный. В то же время при мозаицизме и делециях, если имелись самостоятельное половое созревание и спонтанная менструальная функция, возможна чадородная функция. Беременность при этом протекает осложнено – самопроизвольные выкидыши случаются в половине наблюдений; аномалии развития плода отмечаются в одной трети случаев.
|
|
|
«Чистая» форма дисгенезии гонад (Синдром Суайера).
При этой форме дисгенезии гонад чаще сохранены обе хромосомы, но кариотип может быть женским (46 ХХ) и мужским (46ХY), иногда наблюдается мозаицизм.
Полагают, что причиной патологии могут быть генные и хромосомные мутации, а также неблагоприятные воздействия на организм матери в ранние сроки беременности, ведущие к гибели первичных половых клеток. Половые железы без половых клеток не секретируют гормоны, поэтому половые органы развиваются по индефферентному женскому типу.
Как правило, больные обращаются к врачу в период полового созревания с жалобами на отсутствие молочных желез и менструаций.
При осмотре отмечается отсутствие молочных желез, отутствие или слабое оволосение подмышечных впадин и лобка. Врожденные аномалии чаще всего отутствуют. Рост больных нормальный или высокий, длина ноги на 6-7 см превышает возрастную норму. Костный возраст моложе календарного на 2-4 года.
Наружные половые органы развиты инфантильны, половые губы не развиты. Шейка матки мала, матка практически не пальпируется. УЗИ выявляет, что вместо матки и яичников имеются тяжи. То же самое видно на геникограммах. При лапароскопии находят очень маленькую матку с тонкими трубами и белесоватые тяжи на месте яичников.
Т.о., для больных с «чистой» формой дисгенезии гонад характерны:
-первичная аменорея
- отсутствие соматических аномалий развития
- нормальный или высокий рост и пропорциональное телеосложение
- отсутствие развития молочных желез
-задержка созревания костей
- индефферентное строение наружных половых органов
- отутствие яичников (гонадные тяжи на их месте)
Высокая секреция гонадотропинов.
ДИФ.ДИАГНОЗ проводят с внегонадными формами задержки полового развития.
Лечение. Показана заместительная терапия половыми гормонами.
Смешанная форма дисгенезии гонад (тестикулярная, асимметричная дисгенезия).
Это заболевание связано с дисгенезией тестикул. Поэтому кариотип больных мужской – 46 XY.
В этиологии заболевания ведущую роль играют генные нарушения. Нельзя отрицать роль и других воздействий, в результате которых погибают половые клетки.
|
|
|
Больные обращаются к врачу с жалобами на маскулинизацию: более старших, отсутствие менструации и молочных желез.В некоторых случаях может наблюдаться самостоятельная феминизация. У некоторых больных уже после рождения обнаруживаются гипертрофия клитора и сохранение урогенитального синуса. Новорожденных регистрируют как девочек и воспитывают как девочек. В периоде полового созревания маскулинизация половых органов усиливается или появляется у тех, у кого ранее ее не наблюдалась. Больные чаще всего развиты хорошо физически. Нередко – спортсменки, в строении фигуры наблюдаются маскулинные черты (широкие плечи, узкий таз). У больных старше 14 лет молочные железы отсутствуют или выражены недостаточно,хотя оволосение имеется.
Наружные половые органы обычно сформированы по женскому типу с увеличением клитора.
При ректоабдоминальном исследовании пальпируется маленькая матка или тяж на ее месте. С одной стороны от матки определяется увеличенная гонада или опухоль ее.
УЗИ подтверждает эти данные.Во время лапароскопии обнаруживается недоразвитая матка и маточные трубы. Одна гонада может быть представлена соединительным тяжем, другая – гонадой с морфоструктурными элементами яичка,располагаются они ни месте яичника или в паховом канале.
Характерным является развитие опухоли дисгенетической гонады в пубертатном возрасте. К этому предрасполагает ряд факторов: высокая гонадотропная секреция, расположение тестикула в брюшной полости.
Для смешанной формы дисгенезии гонад характерны:
- первичная аменорея
- нормальный или высокий рост с чертами маскулинизации
- отсутствие или слабое развитие молочных желез
- маскулинизация наружних половых органов
- наличие матки или маточного тяжа
- Наличие одной гонады или опухоли ее
- развитие опухоли дисгенетической гонады в пубертатном возрасте
- повышенная секреция гонадотропинов
-наличие Y-хромосомы в кариотипе.
Значительная частота опухолевого перерождения гонад у подростков со смешанной формой дисгенезии гонад диктует необходимость своевременного их удаления. Придатки удаляются с обеих сторон., т.к. даже в гонадном тяже или придатке яичка, который может располагаться в мезосальпинксе, может развиваться опухоль.
|
|
|
Гонадэктомия должна быть произведена в 11-13 лет. Затем начинают заместительную гормональную терапию половыми гормонами, которая должна проводиться под строгим диспансерным наблюдением за состоянием больной и органов-мишеней. Под влиянием терапии у больной развиваются молочные железы, происходит феминизация фигуры, увеличивается матка, появляются менструальноподобные реакции.
Анатомическими причинами аменореи могут быть пороки развития матки и влагалища. Их частота составляет 6,5 % среди других видов гинекологической патологии у девочек. Пороки развития хотя и встречаются не так часто, но достаточно разнообразны и многие из них проявляются в периоде полового созревания, когда появляется препятствие для оттока менструальной крови.
Атрезия гимена – атрезия девственной плевы – это полное отсутствие отверстия в ней. Патология проявляется сразу или вскоре после менархе и характеризуется образованием гематокольпаса и появлением ежемесячных болей внизу живота, ощущения «распирания» в области малого таза, болезненным мочеиспусканием.Диагностика: гинекологическое исследование и УЗИ.
Лечение: хирургическое – производят крестообразный разрез с последующим рассечением части гимена, что обеспечивает хороший отток менструальной крови.
Агенезия, аплазия и атрезия влагалища при функциональной матке.
Аплазия матки.
Встречается как изолированная аплазия матки, так и аплазия матки и влагалища.
Синдром Рокитанского- Майера – Кюстнера – Хаузера клинически проявляется первичной аменореей на фоне нормального телосложения и достаточно хорошо развитых вторичных половых признаков. При этом пациентки часто жалуются на ежемесячные боли внизу живота, носовые кровотечения, нагрубание молочных желез. Диагностика проводится при гинекологическом осмотре. При первичном осмотре обнаруживается отсутствие входа во влагалище или небольшое углубление, расположенное непосредственно за девственной плевой. Диагноз уточняют при помощи УЗИ и лапароскопии. При отсутствии влагалища с целью нормализации половой жизни проводят хирургическую операцию по созданию его искусственного канала – колпопоэз. Материалом при этом служат фрагменты собственной кожи, брюшины, кишечника или синтетической ткани. При полной аплазии матки единственным шансом для женщины иметь детей становится суррогатное материнство. Однако последнее возможно лишь при хорошо развитых яичниках, т.к. требует использования собственной яйцеклетки.
|
|
|
Аменорея
Определение уровня пролактина
Повышен Норма
Гиперпролактинемия Прогестероновый тест
Положительный Отрицательный
(менструальноподобное кровотечение) (Отсутствие кровотечения)
Нарушение функции Проба с последовательным
гипоталамо-гипофизарной системы назначением эстрогенов и гестагенов
Кровотечение Отсутствие
кровотечения
Определение ФСГ Аномалия или отсутствие женских половых органов
Низкий уровень Высокий уровень
Гипоталамо-гипофизарная Овариальная
недостаточность недостаточность
Гиперпролактинемия – синдром галактореи-аменореи – характеризуется избыточной выработкой пролактина и является одной из частых причин вторичной аменореи, составляет 24-26 % среди всех нарушений менструального цикла и бесплодия.
Клиническая картина характеризуется 1) менструальным циклом, чаще по типу олигоменореи или вторичной аменореи. В 5 % случаев бывает и регулярный или неустойчивый менструальный цикл. При этом гиперпролактинемия бывает …2) галакторея – выделения от единичных капель молозива до струйного выделения молока.3) бесплодие – чаще вторичное.4) головные боли, по типу мигрени, транзиторное повышение АД, снижение либидо, нейропсихические реакции в виде депрессии, раздраженности, эмоциональной лабильности.
Причины гиперпролактинемии: развивается в результате анатомических или функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарного комплекса.
Анатомические причины:
- опухоли гипофиза (краниофарингиома, глиома, гранулема), гормонально-активные опухоли (пролактинома, смешанные ПРЛ, АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза);
- повреждение ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, черепно-мозговые травмы, воздействие радиации.
Функциональные причины:
- стрессы
- нейроинфекции
- различные эндокринные заболевания (гипотиреоз, болезнь Кушинга, синдром Нельсона, акромегалия).
Ятрогенные причины (после приема лекарственных препаратов)
- эстрогены, эстрогенсодержащие контрацептивы,
- гипотензивные средства
- препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина (фенотиазины, галоперидол, метоклопромид)
- стимуляторы серотонической системы: амфетамины, галлюциногены.
Более редкие причины:
- почечная недостаточность
- операции и травмы в области грудной клетки
Различают функциональную и органическую гиперпролактинемию.
Функциональная форма нередко наблюдается у женщин с различными гинекологическими заболеваниями, в частности при эндометриозе, миоме матки, … процессах. Это можно объяснить постоянным раздражением гистерорецепторов при патологическом процессе и импульсацией в ЦНС, как бы состоянием хронического эндогенного стресса.
Их других эффектов пролактина интерес представляет его диабетогенное действие, связанное с непосредственным стимулирующим влиянием пролактина на в-клетки поджелудочной железы, что может привести к развитию периферической инсулинорезистентности, яичниковой гиперандрогении и формированию СПКЯ. Кроме того, пролактин способствует деминерализации костей путем подавления секреции кальцитонина, а также снижение синтеза эстрогенов в яичниках. Поэтому у женщин с гиперпролактинемией имеется риск развития остеопороза.
Диагностика: определение уровня пролактина между ……., краниография, томография, офтальмологическое исследование.
Дифференциально-диагнотические критерии гиперпролактинемии.
| Диагностический признак | Функциональная гиперпролактинемия | Органическая (пролактинома гипофиза) |
| Длительность аменореи (лет) | До 3 лет | Более 3 лет |
| Галакторея | Может не быть | Всегда есть |
| R-грамма черепа | Без патологии | Признаки аденомы |
| КТ, ЯМРТ черепа | Без патологии | Признаки микро- или макроаденомы |
| Офтальмологическое исследование | - | Изменение полей зрения |
| Уровень пролактина в крови, мМЕ/л | Менее 2000 | Более 2000 |
| Проба с парлоделом | Положительная | Отрицательная |
Лечение: в первую очередь необходимо исключить первичный гипотиреоз, лечение которого производится тиреоидными гормонами под наблюдением общего педиатра.
Применяют агонисты дофамина, совершенствование препаратов до настоящего времени актуально в связи с плохой переносимостью их пациентами (тошнота, снижение АД, слабость).
Парлодел и его аналоги: достинекс…..
- при физик. и микроаденомах.
При макроаденомах – нейрохирургическое вмешательство. Современные технологии позволят производить селективное удаление аденомыбез нарушений в дальнейшем секреции других тропных гормонов гипофиза. Положительным эффектом хирургического лечения считается нормализация уровня пролактина уже через 2 часа после операции и то, что через 40 дней тестируется овуляция. Частота наступления беременности после хирургического вмешательства составляет 40 %.
Помимо хирургического лечения при макроаденомах эффективна рентгено- и телегамматерапия. Однако наблюдается много отрицательных результатов и осложнений, связанных с лучистым воздействием.
При функциональной гиперпролактинемии на фоне различных гинекологических заболеваний у женщин с бесплодием первоочередным должно быть лечение основного заболевания.
Трудности представляет выбор метода контрацепции у женщин, прошедших терапию гиперпролактинемии и выполнивших генеративную функцию, поскольку наиболее популярные эстрогенсодержащие ОК, повышающие пролактин, им противопоказаны. Кроме того, имеются данные, что на фоне ВМС также наблюдается повышение уровня пролактина, что связывают с постоянным раздражением рецепторов эндометрия. Поэтому методом выбора является лапароскопическая стерилизация, или ОК, содержащие чистые гестагены.
>
Синдром истощения яичников – преждевременный климакс, преждевременная менопауза – это внезапно возникающий комплекс признаков климакса (прекращения менструаций, «приливы», внешнее постарение, бесплодие), которое развивается у молодых женщин (до 40 лет). При этом до развития СИЯ у женщин была сов-но обычная менструация и репродуктивная функция.
Причины различны, но на первое место обычно располагают хромосомные нарушения, нарушения в ЦНС, особенно в гипоталамической области, а также аутоиммунные расстройства. Кроме того, женщины, страдающие СИЯ, во внутриутробном периоде развития подвергались неблагоприятным воздействиям – патология беременности у матери, лекраственные, химические, радиационные воздействия. Но повышение … может быть и приобретенным – в результате инф.заболеваний таких как краснуха, грипп, воспаление, вызванное гемолитическим стрептококком. Важно ометить, что в развитии СИЯ существует врожденная предрасположенность, которая проявляется только под влиянием провоцирующего фактора.
До начала заболевания менструальная функция женщин не нарушена: своевременное менархе, регулярный цикл в течение 12-18 лет. Но затем развивается нарушение, похожее на климакс: внезапно или постепенно прекращаются менструации, затем начинаются «приливы», слабость, быстрая утомляемость, головные боли,боли в сердце, сниженная работоспособность. На УЗИ яичники уменьшены в размерах, фолликулы в яичниках полностью отсутствуют. Прогестероновая проба отриц., повышен уровень ФСГ, ЛГ – вторичное в ответ на снижение выработки гормонов в яичниках. Прием Ок дает менструальноподобную реакцию и улучшение общего состояния.
СИЯ может проявляться после избыточной их резекции при различных хирургических вмешательствах, особенно по поводу апоплексии. Иногда при операции по поводу трубной беременности, консервативной миоимэктомии и других проводится неоправданная резекция яичников в связи, с так называемой, их «кистозной дегенерацией», в результате снижается их фолликулярный резерв, быстро развивается атрезия и апоптоз фолликулов и в последствии возникает их истощение. Поэтому резекцию яичников необходимо производить строго по показаниям с максимальным сохранением здоровой ткани.
Синдром резистентных яичников - у женщин до 36 лет, причины недостаточно изучены, возможно, его развитие, связано с дефектами рецепторного аппарата фолликулов к гонадотропинам. Однако большинство исследователей считают причиной СРЯ аутоиммунные процессы.Так обнаружены антиовариальные АТ в крови у этих женщин, а также частое сочетание с аутоиммунными заболеваниями. Кроме того, возможное спонтанное восстановление менструаций и овуляций и даже наступление беременности, позволяет рассматривать эту патологию как аутоиммунную преходящую атаку. Важнейшим информативным признаком является отсутствие приливов и других вегетососудистых нарушений, характеных для СИЯ и ранней менопаузы. Клиника: аменорея, бесплодие.
Диагностика: высокие уровни ЛГ и ФСГ и низкие эстрадиола. При УЗИ определяются нормальные яичники с фолликулами диаметром до 3-6 мм, матка нормальных размеров. Гестагеновая проба отриц., проба с эстроген-гестагенами +. Лапароскопия с биопсией гонад и гистологическим исследованием позволяет установить диагноз СРЯ.
Лечение: заместительная гормональная терапия.
Критерии диагностики СИЯ и СРЯ.
| Клинические и диагностические признаки | СИЯ | СРЯ |
| Аменорея | Вторичная | Вторичная |
| Данные УЗИ | Уменьшение размеров матки и яичников с отсутствием фолликулов | Яичники нормальных размеров с фолликулярным аппаратом |
| Уровень ФСГ и ЛГ | Повышение ФСГ, снижение эстрадиола | Высокие (перименопаузальные) |
| Проба с гестагеном | - | - |
| Вегетососудистые нарушения | + | - |
|
|
|
