Внутрибольничные инфекции.

Заболевания, возникающие у госпитализированных больных в результате их контакта с больными инфекционными заболеваниями, а также при нарушениях санитарно-эпидимиологического режима в лечебном учреждении. Присоединение внутрибольничной инфекции к основному заболеванию отягощает клиническое течение болезни, может значительно ухудшать прогноз, задерживает сроки выздоровления.

Наиболее часто внутрибольничные инфекции возникают при заболеваниях, распространяемых воздушно-капельным путем (корь, ветряная оспа, коклюш, краснуха, грипп, дифтерия, скарлатина). Меньшую, хотя и вполне реальную опасность (при несоблюдении противоэпидемического режима) представляют кишечные инфекции, в т. ч. брюшной тиф, дизентерия, гепатит (при недостаточной стерилизации игл и шприцев сывороточный гепатит может также угрожать больным, которым производится парэнтеральное введение лекарственных веществ). В прошлом в отдельных странах наблюдались случаи внутрибольничного заражения сыпным тифом, когда госпитализируемые больные с педикулезом не подвергались сан. обработке.

Помимо собственно внутрибольничных (нозокомпальных) заболеваний, возможно появление различных осложнений в результате супер- и реинфекции. В подобных случаях патогенная или условно патогенная экзогенная микробная флора вызывает различные гнойные процессы, пневмонии, пиодермии, отиты, стоматиты, а возбудители основного инфекционного заболевания, проникая в организм больного в порядке супер-и реинфекции, обусловливают новые обострения болезни.

Профилактика внутрибольничных инфекций в значительной мере достигается правильной планировкой инфекционной больницы и строгим соблюдением противоэпидемического режима во всех отделениях, начиная с приемного покоя. В составе последнего должны быть боксы для индивидуального приема больных с определенной инфекцией. Приемный бокс имеет отдельный вход и оборудован шлюзом, который сообщается со служебным коридором; в боксе имеется все необходимое для приема больных, умывальники, унитазы, халаты для обслуживающего персонала.

Дежурный врач приемного покоя, принимая больного, должен собрать у него и у сопровождающих лиц эпидемиологический анамнез, чтобы выяснить возможные контакты с больными острозаразными заболеваниями в течение последнего месяца, уточнить ранее перенесенные заболевания, проводившиеся профилактические прививки. Затем столь же тщательно врач выясняет анамнез данного заболевания, поскольку многие факты, относящиеся к ранней стадии болезни, нередко помогают диагностике. Осмотр больного в сочетании с данными анамнеза позволяет решить, в какое именно отделение он должен быть направлен. Если диагноз очевиден, то больного направляют в соответствующее отделение больницы. При недостаточно ясном диагнозе и отсутствии подозрений на высококонтагиозную инфекцию больного помещают в разборочно-диагностические палаты отделения. Правильная сортировка, выяснение возможных контактов с другими инфекционными больными, а также сан. обработка вновь поступающих в приемное отделение способствуют успешной профилактике В. п. уже в момент приема больного. Если у поступающего в приемное отделение больницы обнаружены признаки смешанной инфекции, а в анамнезе - контакт с больными другими инфекциями, то его необходимо поместить в отдельную палату (бокс). Наиболее полную изоляцию при этом обеспечивает помещение больного в мельцеровский бокс.

Противоэпидемический режим инфекционного отделения (больницы) строится так, чтобы обеспечить наиболее надежную профилактику внутрибольничных заражений. Систематическая дезинфекция выделений больных, их белья, индивидуальной посуды, предметов ухода за больными совершенно обязательна. Грязную посуду заливают на 1 час 0,5% раствором хлорамина, а затем кипятят и просушивают без применения полотенец. Чистый инвентарь и грязное белье хранят отдельно в особых помещениях. На теплый период года окна палат п подсобных помещений закрывают металлическими сетками. В профилактике внутрибольничных инфекций серьезную роль играет строгое соблюдение врачами и всем мед. персоналом санитарно-гигиенических требований. В частности, после осмотра больного, выполнения диагностических или лечебных процедур обязательны дезинфекция рук 0,5% раствором хлорамина и последующее мытье их горячей водой с мылом. В отделениях для инфекций дыхательных путей необходимо ношение мед. персоналом марлевых масок; ногти должны быть коротко подстрижены. Весь персонал снабжают индивидуальными халатами, колпаками или косынками, обязательны профилактические прививки против дифтерии и брюшного тифа, обследование на дифтерийное, брюшнотифозное и дизентерийное бактерионосительство. Исключительно строги противоэпидемический режим и правила работы медицинского персонала в обсервариях и в инфекционных отделениях (больницах) для больных особо опасными инфекционными болезнями - чумой, натуральной оспой, холерой (ношение противочумного костюма, текущая дезинфекция и др.).

Источником внутрибольничных инфекций могут быть и больные, одновременно являющиеся бактерионосителями другой инфекции. Так, больной острой дизентерией, находящийся в дизентерийном отделении инфекционной больницы, может быть бактерионосителем дифтерийных палочек и тем самым представлять потенциальную опасность заражения дифтерией других больных в той же палате. Поэтому требуется тщательное обследование на бациллоносительство дифтерийных, брюшнотифозных и дизентерийных бактерий всех больных, госпитализированных в инфекционное отделение.

В инфекционных отделениях (больницах) принимаются меры для наиболее раннего выявления внутрибольничных инфекций; с этой целью используется комплекс клинической и лабораторной диагностики. При малейшем подозрении на нозокомиальную инфекцию, присоединившуюся к основному заболеванию, следует принять срочные меры к уточнению диагноза внутрибольничных инфекций и организовать противоэпидемические мероприятия в данном отделении (больнице). При решении вопроса о том, является ли данное инфекционное заболевание внутрибольничным, следует принимать во внимание продолжительность инкубационного периода, свойственного данному заболеванию. Известно, например, что инкубационный период дифтерии продолжается от 2 до 9 дней; поэтому если у больного, госпитализированного по поводу дизентерии, на 13-й день с момента госпитализации обнаруживаются признаки заболевания дифтерией зева, то очевидно, что он мог заразиться дифтерией, только находясь в данном отделении (больнице). Если же у больного, поступившего в отделение (больницу) по поводу дизентерии, уже через короткое время будут обнаружены симптомы дифтерии зева, то очевидно, что он заразился еще до госпитализации, и данный случай нельзя рассматривать как внутрибольничную инфекцию.

Больных, у которых обнаружены признаки внутрибольничной инфекции, изолируют в отдельные палаты или боксы. С момента выявления внутрибольничной инфекции весь противоэпидемический режим в данном отделении должен быть усилен. Особое внимание уделяется проведению текущей дезинфекции; при появлении воздушно-капельных внутрибольничных инфекций применяют обезвреживание воздуха палат ультрафиолетовым облучением ртутно-кварцевой лампой. При возникновении внутрибольничных инфекций с высокой контагиозностью и воздушно-капельным механизмом передачи устанавливают карантин, распространяя его на все отделение или на палату, в которой выявлено нозокомиальное заболевание (этот вопрос решается с участием эпидемиолога и применительно к характеру инфекции). При этом детей, находившихся в контакте с больным, задерживают на время в больнице, прием в данную палату (отделение) детей, которые ранее не болели диагностированной внутрибольничной инфекцией, прекращают. В отношении карантина и контингента больных, на которых он должен распространяться при появлении случая коклюша, эпидемического паротита или ветряной оспы, вопрос решается с учетом конкретной эпидемиологической обстановки. Появление каждого случая внутрибольничной инфекции требует специального клинико-эпидемиологического анализа и проведения комплекса противоэпидемических мер. Размещение больных по роду инфекции, строгое выполнение противоэпидемического режима, правильный уход и наблюдение за госпитализированными больными, раннее выявление нозокомиальных заболеваний с изоляцией больного и проведение серопрофилактики являются наиболее эффективными мерами предупреждения внутрибольничной инфекции. ЭТИОЛОГИЯ (греч. aitia причини + logos учение) - 1) учение о причинах и условиях возникновения болезней; 2) причина возникновения болезни или патологического состояния.

В качестве факторов внешней и внутренней среды, к-рые могут явиться причиной болезни, выделяют физические (травма, термические воздействия, ионизирующее излучение, атмосферные влияния и др.), химические (кислоты, щелочи, различные яды и др.), биологические (патогенные микробы, вирусы, различные эндогенные вещества) и социальные. Болезнь может быть обусловлена также дефицитом в окружающей среде или в организме веществ, необходимых для жизнедеятельности (напр., витаминов).

Возникновение болезни определяется не только наличием патогенного фактора. Важную роль играют и индивидуальные особенности организма - его реактивность (см. Реактивность организма), конституция, наследственность, возраст, пол и др. Большое значение для возникновения болезни имеет отрицательное влияние на организм таких социально обусловленных факторов, как неполноценное питание, изнурительный труд, антисанитарные бытовые условия, алкоголизм, наркомания и др., к-рые играют важную роль в предрасположении организма ко многим болезням и обусловливают более тяжелые, чем обычно, их течение и исходы.

Причиной болезни следует считать фактор, без к-рого она не может возникнуть ни при каких условиях. Так, в отсутствие микроорганизмов не могут развиться вызываемые ими инф. болезни, как бы тяжелы ни были условия окружающей среды и какими бы особенностями не отличалась реактивность организма. Травмы также обусловлены действием конкретного повреждающего фактора. В ряде случаев одна и та же болезнь возникает под действием различных по своему характеру факторов окружающей среды. В этом случае говорят о полиэтиологичности данной болезни, т. е. она может быть вызвана разными причинами. Так, причиной злокачественного роста могут быть ионизирующее излучение, действие хим. канцерогенов, вирусы, нарушение гормонального баланса в организме и др. Разные причины могут вызвать один и тот же клинико-анатомический синдром. Так, артериальная гипертензия возникает при нек-рых болезнях почек, опухолях надпочечников и др. Однако в несравненно большем числе случаев под термином "полиэтиологичность" скрывается не действительное разнообразие причин, вызывающих данную болезнь, а незнание ее Э., подменяемое различными гипотезами, предположениями, рассуждениями о так наз. факторах риска и др. Именно в таком плане говорят в наст. время о причинах атеросклероза, язвенной болезни, холецистита и др. Во всех подобных случаях следует учитывать, что понятие "полиэтиологичность болезни" отражает прежде всего лишь современное состояние вопроса и требует дальнейших исследований для точной идентификации действительных причин данного страдания.

Часто, особенно в связи с увеличением средней продолжительности жизни, человек болеет не одной, а несколькими болезнями, т. е. имеет место одновременное действие ряда причинных факторов, каждый из к-рых обусловливает определенную нозологическую форму. Для проведения эффективного лечения в этих условиях требуется идентификация всех действующих в данном случае этиол. факторов и установление значимости каждого из них в общей клин. картине.

Наряду с причинами болезней важную роль играют условия, при к-рых они возникают. Эти условия могут быть различными, но ни одно из них не может само по себе вызвать болезнь. В одних случаях причины болезни играют главную роль и сравнительно мало зависят от условий, в к-рых они действуют. Это имеет место при наличии экстремальных факторов среды, перекрывающих самую высокую степень сопротивляемости организма (тяжелая травма, ожог, особо опасные инфекции). В значительно большем числе случаев различные условия играют существенную роль, ослабляя или усиливая действие причинного фактора. Носитель возбудителя туберкулеза может быть практически здоровым человеком; мощная система иммунитета уничтожает опухолевые клетки, перманентно появляющиеся в организме вследствие нарушений генетического аппарата; многие пороки развития, будучи компенсированными, длительное время клинически не проявляются. Условия окружающей и внутренней среды могут явиться поводом для возникновения болезни. Именно так появляются послеоперационные пневмонии, вирусные болезни после переохлаждения (аутоинфекция), обострение хронических патол. процессов при переутомлении, нарушении диеты, отрицательных эмоциях и др.

Центральное место в современном учении о причинах болезней занимает положение о том, что действие фактора, вызывающего болезнь, реализуется через физиол. системы организма. При действии даже сильных раздражителей организм стремится сохранить постоянство своей внутренней среды. Ответная реакция организма на действие того или иного болезнетворного фактора направлена прежде всего на снятие эффекта действия последнего: "Факторы внешней среды постоянно "испытывают" приспособительные механизмы человека на прочность, подвижность структур и физиологических корреляций, лежащих в основе здоровья. Приспособление, обусловливающее незаболевание, и должно служить исходным пунктом наших рассуждений" (И. В. Давыдовский). Сохранение постоянства внутренней среды при действии патогенных факторов организм обеспечивает с помощью компенсаторных процессов.

Проблема возникновения той или иной болезни человека, ее Э., не ограничивается идентификацией патогенного фактора как такового, а заключается в установлении всего многообразия взаимоотношений между этим фактором и организмом: "Анализ этиологических факторов при индивидуальном заболевании всегда должен быть анализом внешнего (экология) и внутреннего (иммунитет, возраст, пол, конституция и т. д.). В конечном счете именно внутренний фактор (слагающийся исторически в фило- и онтогенезе) решает вопрос о возникновении болезней" (И. В. Давыдовский). Не следует придавать абсолютного значения в возникновении болезней основной причине боле?ни (монокаузализм), но не следует и считать, что все определяется только совокупностью условий в данной конкретной обстановке, что все эти условия равны и среди них нельзя выделить такое, на к-рое можно было бы указать как на основную причину болезни (кондиционализм). Обе эти точки зрения являются односторонними. Монокаузализм не учитывает при наличии основной причины болезни важного значения и различных условий, при к-рых возникает болезнь, а кондиционализм полностью нивелирует столь же несомненное значение конкретной причины той или иной болезни, полностью приравнивая ее к прочим условиям и делая тем самым неопределенным и расплывчатым сам принцип причинности.

Причины и условия находятся в самых различных соотношениях, что и определяет развитие болезни в каждом конкретном случае. В результате этого нередко трудно бывает четко определить, что является причиной данной болезни, а что условием, способствующим ее развитию. Для дифференциации причин болезней от условий, благоприятствующих их возникновению, следует ориентироваться на этиол. классификацию болезней и принцип нозологии, т. е. исходить из того, что каждая болезнь человека характеризуется строго специфической для нее комбинацией этиол. фактора, патогенеза и клинико-анатомической картины. Поэтому основной причиной пневмонии в конечном счете будет тот или иной вид микроорганизма, а простуда, оперативное вмешательство, после к-рого возникло воспаление легких, застойные явления в последних, связанные с сердечной недостаточностью, и др. -лишь различными условиями и пусковыми факторами.

Причины и условия возникновения болезней необходимо рассматривать в их диалектическом единстве, т. е. в постоянном и тесном взаимодействии тех и других при сохранении специфического значения каждого из них. Соответственно этому и терапия должна быть основана на гармоническом сочетании этиол. лечения, направленного против основной причины болезни, и патогенетического, воздействующего на механизмы ее развития и стимулирующего компенсаторные процессы организма.