Дифференциальная диагностика рожистого воспаления.

Повсеместное распространение рожи наличие в еее клиническом течении симтомов, сходных с проявлением многих других заболеваний, требуют дифференциальной диагностики рожистого воспаления более с чем 50 нозологическими формами. При этом диагноз рожи нередко бывает ошибочным. Наибольшее количество диагностических ошибок наблюдается при дифференциации рожи с хирургическими и кожными заболеваниями. Что объясняется недостаточным знакомством врачей с особенностями клинического течения рожистого воспаления. Ежегодно у 40-50% больных, ошибочно направленных по поводу рожи в инфекционное отделение, при поступлении диагносцируются разнообразные гнойные процессы (абсцесс, флегмона, панариций).

Заболевания переферических сосудов (тромбофлебит, флебит, облитерируюший атеросклероз) и их осложнения являются причиной неправильного диагноза рожи в 28—36% случаев. У 18—20% больных, не по профилю направленных в рожистое отделение, выявляются раз­личные заболевания кожи, в том числе дерматиты, токсикодермии, эк­земы, опоясывающий лишай и другие. Значительно реже (2—3%) воз­никает необходимость дифференцировать рожу от острых артритов разной этиологии, кожных проявлений коллагенозов и болезней систе­мы кроветворения.

Для постановки правильного диагноза рожи необходимо знание основных диагностических критериев этой болезни. В результате изуче­ния и анализа историй болезней 3100 больных с различными формами рожи было установлено, что в качестве клинических диагностических критериев могут быть использованы следующие типичные проявления болезни: острое начало заболевания (93%) с выраженными симпто­мами интоксикации, среди которых наиболее постоянны головная боль (96, 2%), общая слабость (85, 6%), озноб (78, 5%), нередко тошнота (34, 8%) и рвота (26%); лихорадка с быстрым повышением темпера­туры до 38, 0—39, 0°С и выше; более раннее развитие симптомов инто­ксикации и лихорадки (на несколько часов и даже 1—2 сут) по сравне­нию с возникновением местных проявлений болезни (62%); преимущественная локализация местного процесса на нижних конечностях (60, 8%) и лице (31, 5%); развитие характерной рожистой эритемы с четким отграничением ее от здоровой кожи, быстрым распространени­ем, инфильтрацией, отеком; регионарный лимфаденит (67%); отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое; умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и умеренно повышенной СОЭ (56%)(1).

В результате исследований установлено, что в остром периоде заболевания, независимо от тяжести течения и формы местного процесса, развивались однотипные изменения в иммунограмме. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов(ЦИК) повышалась в 4—6 раз по сравне­нию с показателем у здоровых. В этом периоде нарастание уровня ЦИК было обусловлено в основном комплексами крупных раз­меров. Изменения в иммуноглобулиновом спектре крови достоверно не отличались от показателей здоровых.Снижалось общее и относительное количество Т-лимфоцитов. Уровень В-лимфоцитов изменялся незначительно. Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов характеризовался в остром периоде снижением содержания “активных” розеткообразующих клеток — РОК и коэффициента соотношения теофиллинрезистентных (ТФР) и теофиллинчувствительных (ТФЧ) РОК. По данным анализа результатов ТТММ установ­лено подавление ингибирующей способности Т-лимфоцитов дермы по отношению к миграционной активности макрофагов.

Таким образом, при первичной роже, независимо от формы и течения болезни, развивается иммунодефицит различной степени выраженности. Формирование иммуно­дефицита II—III степени имеет большое значение в развитии рецидивов болезни. Исходя из приведенных данных, можно сделать вывод о необходимости поисков схем адекватной иммунокорригирующей терапии (2).

Среди гнойных заболеваний, наиболее часто принимаемых за рожу, следует указать абсцессы различной локализации, особенно в периоде, предшествующем возникновению флюктуации. В отличие от рожи, когда поражается преимущественно собственный слой кожи (дерма), абсцесс развивается в подкожной жировой клетчатке, где формируется полость гнойника. Болезнь развивается постепенно. В области назре­вающего абсцесса кожа краснеет, отмечаются инфильтрат и отек. Однако участок гиперемии кожи не имеет присущих роже четких гра­ниц и тенденции к значительному распространению. Наблюдается вы­раженная болезненность при пальпации инфильтрата, особенно в его центре. При ощупывании рожистой эритемы болезненность отмечается обычно по периферии пораженного участка кожи. Боли в очаге пора­жения наблюдаются при абсцессе и в покое, особенно усиливаясь при активных и пассивных движениях пораженной конечности. Повышение температуры и симптомы интоксикации нарастают у этих больных постепенно, по мере прогрессирования гнойного воспаления. По нашим данным, за рожу лица в ряде случаев ошибочно принимают абсцесс носа (носовой перегородки). Нос увеличивается в размерах за счет отека и инфильтрации, ощущается болезненность при надавливании па ею кончик. Позднее боль появляется и при пальпации носа. Гиперемия кожи носа не распространяется за его пределы и не имеет характерных для рожистой эритемы признаков. По мере развития абсцесса в носу возникают боли распирающего или дергающего характера.

В начальном периоде заболевания флегмоной могут возникнуть трудности при дифференциальной диагностике ее с рожей. Как и при роже, начало флегмоны острое, иногда бурное, с повышением темпе­ратуры до 39—40 °С. В области локализации флегмоны возникает силь­ная пульсирующая боль, наблюдаются припухлость, отек, покраснение кожи. При ощупывании мягких тканей определяется чрезвычайно плот­ная инфильтрация разлитого характера, позднее она смягчается и появляется флюктуация. Сильная боль в месте локализации флегмоны при пальпации и в покое, чрезмерно плотный характер инфильтрата позволяют, несмотря на яркую эритему, исключить диагноз рожистого воспаления.

Тромбофлебиты подкожных вен начинаются с боли по ходу сосудов пораженной конечности, в самой конечности, ее отека. Наблюдается ограниченная гиперемия кожи в виде пятен и полос лишь над пораженными венами. При пальпации вены плотные и болезненные. Температура обычно субфебрильная, интоксикция и явления регионрного лимфаденита отсутствуют.

Изменения кожи при облитерирующем атеросклерозе локализуются в области стоп и дистальных отделов голеней, где отмечается застойная гиперемия с характерным цианотичным оттенком или явления некроза. Воспаление кожи выражено лишь вокруг трофических язв и по перефрии некротизированных участков.

Среди кожных заболеваний дерматит особенно часто диагносцируется как рожа. Контактному дерматиту наряду с зудом, покраснением и отеком ожи присуще достаточно четкое ограничение воспалительного очага. В отличие от рожи на фоне эритематозной поверхности у больных дерматитом возникают разнообразные элементы -–узелки, пузырьки, чешуйки, корочки. Инфильтрация кожи выражена незначительно, отсутствуют интоксикация, регионарный лимфаденит.

При токсикодермии, как и при роже, возникновение местных проявлений болезни сопровождается высокой температурой и симтомами интоксикации. Различие заключается прежде всего в том, что местные изменения при токсикодермии весьма разнообразны. Эритема сочетается с другими высыпаниями, множественность которых наряду с данными анамнеза позволяет поставить правильный диагноз.

Острая экзема при ллокализации на лице при первом взгляде на больного напоминает рожу. При более тщательном осмотре выявляется полиморфизм поражениния: на фоне гиперемии кожи видны мелкие пузырьки, эрозированные участки, мокнутия, сухие корочки. Нет характерных для рожи инфильтрации кожи и регионарного лимфаденита, температуры и интоксикации.

Также рожу часто приходится дифференцировать от опоясывающего лишая. Четкое ограничение гиперемированого участка кожи, наличие везикулезных элементов, температуры и интоксикации придают этим двум заболеваниям сходные черты. В отличие от рожи опоясывающий лишай начинается с боли или чувства жжения по ходу нервныых стволов, с последующим возникновением эритемы и локализации ее по ходу ветвей того или иного нерва. Высыпания в виде пузырьков слишком мелки и многочисленны для буллезных форм рожи.

Среди больных, направленных в рожистое отделение, периодически выявляются страдающие разными формами глубоких васкулитов кожи, чаще всего— острой узловатой эритемой.

К числу более редких заболеваний, имеющих значение для диф­ференциальной диагностики рожи лица и ее последствий, следует отне­сти синдром Россолимо — Розенталя.

Из инфекционных заболеваний, протекающих с эритемами, лишь эризипелоид ошибочно диагностируется как рожа. За нее обычно при­нимают кожную форму болезни.

По данные литературы, из других инфекционных болезней диффе­ренциальной диагностики с рожей требует лишь кожная форма сибир­ской язвы.

В начальном периоде рожи, до возникновения местных изменений, но уже при развившихся температурной реакции и интоксикации заболевание необходимо дифференцировать с гриппом, пищевой токсикоинфекцией (при наличии рвоты), менингитом (явления менингизма при тяжелом течении болезни). Лишь при рано развившемся регионарном лимфадените рожа может бытьл заподозрена как одна из его причин.

У больных рецидивирующей рожей данные анамнеза и наличие остаточных явлений и последствий предыдущих рецидивов (застойная гиперемия кожи, лимфостаз, слоновость) помогают определить дальнейшее направление диагностического поиска.

Анализ диагностических ошибок показал, что причиной их в подав­ляющем большинстве случаев был недостаточно полно собранный анам­нез. Более широкое ознакомление с особенностями течения рожи позволит повысить качество дифференциаль­ной диагностики этих заболеваний, особенно на ранних этапах их развития.(1)