Стафилококковые пиодермии.

Лекция № 6.

Тема: Гнойничковые заболевания кожи.

План лекционного материала.

 

1. Пиодермии: понятие, значимость патологии.

2. Этиология, патогенез, факторы риска.

3. Классификация пиодермий.

4. Стафилодермии.

1) Остиофолликулит, клиника, лечение.

2) Фолликулит, клиника, лечение.

3) Сикоз, клиника, лечение.

4) Фурункул, клиника, лечение.

5) Карбункул, клиника, принципы лечения.

6) Гидраденит, клиника, лечение.

7) Перипориты (везикулопустулез).

8) Множественные абсцессы детей, лечение и уход.

9) Пиококковый пемфигоид, лечение и уход.

5. Стрептодермии, этиология, общие морфологические проявления.

1) Импетиго стрептококковое:

а) предрасполагающие факторы;

б) излюбленная локализация;

в) клиническая картина;

г) течение и клинические разновидности;

д) щелевидное импетиго;

е) буллезное импетиго;

2) Эктима обыкновенная;

3) Атипичные формы стрептодермий:

а) простой лишай;

б) пеленочный дерматит.

4) Общие подходы к лечению.

а) Принципы обшей терапии;

б) Наружное лечение.

 

 

Гнойничковые болезни кожи.

Пиодермии (от греч. pyon-гной, derma-кожа) – обширная группа поражений кожного покрова, вызываемых внедрением в него гноеродных кокков, чаще всего стафилококков и стрептококков, и клинически выражающихся высыпаниями, преимущественно пустулезного характера.

Гнойничковые болезни кожи являются самыми распространенными дерматозами, с которыми приходится встречаться среднему медицинскому персоналу. Пиодермии возникают или первично на коже, до того здоровой, или вторично, присоединяясь как осложнение к различным его заболеваниям, особенно сопровождающимся зудом и мокнутием (экзема, чесотка, и др.).

Пиодермии широко распространены среди населения, часто связаны с условиями труда и быта. Нередко они являются причиной временной нетрудоспособности. Гнойный процесс часто протекает очень длительно и рецидивирует. Некоторые пиодермии заразны для окружающих, и заболевание может принять размеры эпидемии, что нередко отмечается в детских коллективах (школы, ясли и пр.).

В возникновении пиодермий помимо инфекционного агента, большую роль играет еще ряд дополнительных факторов, способствующих проникновению его в кожу, наиболее важны внешние факторы:

1) травма кожи;

2) недостаточная личная гигиена.

Гноеродные микробы (стафилококки и стрептококки), находясь в большом количестве на коже каждого человека, при нарушении ее целости легко проникают в дерму. Кроме того, развитию заболевания способствует снижение иммунитета.

Морфологическая картина, течение и лечение пиодермий зависит от типа возбудителя, глубины проникновения его в кожу, тропизма к определенным ее структурам, например к фолликулу, потовой железе и др., от локализации процесса на том или ином участке кожного покрова и от индивидуальных свойств, как самой кожи, так и всего организма. В соответствии с этим принято различать:

1. Стафилококковые пиодермии:

а) поверхностные (остиофоликулит, фолликулит, сикоз, перипориты, пузырчатка новорожденных);

б) глубокие (фурункул, карбункул, гидраденит, псевдофурункулез детей), захватывающие дерму и подкожную основу.

2. Стрептококковые пиодермиты:

а) поверхностные (стрептококковое импетиго);

б) глубокие (эктима);

3. Хронические («атипические») пиодермии

Выделяют так же группу стрепто-стафилодермий – заболеваний, при которых первоначальным возбудителем является стрептококк с последующим присоединением вскоре стафилококковой инфекции, что и обусловливает особенности клинической картины и течения процесса.

Стафилококковые пиодермии.

Остиофолликулит (стафилококковое импетиго). Заболевание вызывается стафилококком, чаще золотистым. Развитию заболевания способствуют нечистоплотность, загрязнение кожи пылью, избыточная потливость, применение согревающих компрессов и пр. Возникает гнойничок полушаровидной формы, от 1мм до 0,5 см в диаметре, наполненный густым жёлтым гноем. В центре гнойничка торчит волос. Через 5-7 дней содержимое гнойничка засыхает в корочку, после отпадения, которой следов не остаётся.

Воспалительный процесс локализуется в эпидермисе воронки волосяного мешочка, по нему инфекция может распространиться и вызвать более глубокое поражение (фолликулит, фурункул).

Лечение. Следует проколоть гнойничок иглой, собрать гной ваткой, смоченной спиртом, смазать 1% спиртовым раствором анилиновых красителей. Повязка не нужна.

Фолликулит. Является осложнением остиофолликулита или возникает первично в виде слегка болезненного ярко - красного плотноватого на ощупь конусовидного узелка, возникающего у корня волоса, через несколько дней в центре его появляется небольшой гнойничок, засыхающий в корочку, после отпадения, которой обычно никаких следов не остаётся.

Лечение. При наличии гнойничка лечение тоже, что и при стафилококковом импетиго. Целесообразно также смазать это место чистым ихтиолом и накрыть сверху тонким слоем ваты; Ихтиол вскоре высыхает и прочно приклеивает вату. Повязки, клеола, пластыря не требуется. Ихтиоловую лепёшку меняют один раз в день до полного рассасывания уплотнения. На волосатой коже предварительно срезают волосы ножницами. Мыть больные места водой нельзя, окружающую коже протирают 1 раз в день (при смене наклейки) спиртовым раствором.

Средний медицинский работник должен знать, что применение ихтиола эффективно лишь при правильной методике использования этого препарата.

Сикоз (от греч. Sycosis- винная ягода) - хроническое поражение кожи, вызванное золотистым или белым стафилококком, встречается чаще у мужчин. Локализуется, как правило, на коже лица (в области бороды и усов, у входа в нос.). В очагах поражения на фоне гиперемированной и инфильтрированной кожи образуется множество гнойничков и серозно-гнойных корок. Заболевание протекает на фоне нарушений нервной системы (длительное переутомление, депрессии), дисфункции половых желёз, воспалительных процессов в придаточных пазухах носа. В настоящее время сикоз встречается редко.

Лечение. Назначают антибиотики, специфическую и неспецифическую иммунотерапию, коррекцию сопутствующих заболеваний. Наружно применяют антибактериальные и редуцирующие пасты и мази, ультрафиолетовое облучение. Рекомендуется эпиляция волос в очагах поражения.

Фурункул. Фурункул обычно развивается из остиофоликулита или фолликулита. В дальнейшим возникает плотный болезненный конусовидный узел ярко- красного цвета, в центре которого через несколько дней появляется размягчение, затем он вскрывается с выделением большого или малого количества гноя, образуя воронкообразную язву с желтовато- зеленоватым стержнем омертвевшей ткани на её дне. В течении нескольких дней некротический стержень отделяется, язва очищается, быстро уменьшаются воспаление, отёк, припухлость и болезненность; заживает фурункул всегда с образование рубца.

Клинически различают: 1) одиночный фурункул; 2)локализованный фурункулез, когда элементы последовательно возникают в одной и той же области, например на предплечье, пояснице и пр. Причинами локализованного фурункулеза чаще всего являются неправильные приемы лечения (лечения компрессами, недолечивание остаточного уплотнения и др.) и режима (мытье место, где появляются элементы); 3)общий (распространенный) фурункулез - хроническое появление все новых и новых элементов на различных участках кожного покрова. Общий фурункулез часто встречается у больных сахарным диабетом.

Лечение. При одиночном фурункуле иногда достаточно одной наружной терапии в виде ихтиоловых наклеек, прекращение мытья пораженных мест, применение физиотерапевтических методов (УВЧ, сухое тепло, ультразвук). Однако локализация даже одного фурункула на лице и, в частности, в области носогубного треугольника, носа и на губах требует неотложной госпитализации больного, полного покоя мимических мышц (нельзя разговаривать, есть можно только жидкую пищу) и проведение общей терапии. При локализации фурункула на лице и при общем фурункулезе применяется антибиотики широкого спектра действия. Необходимо тщательное обследование больного и назначения, исходя из результатов этого обследования, коррекционных мероприятий. Для повышения сопротивляемости организма при хроническом фурункуле называют аутогемотерапию, инъекции экстракта алоэ, гамма-глобулин и т.д. В упорных случаях проводят иммунотерапию стафилококковой вакциной, полезен иногда прием внутрь свежих пивных дрожжей и серы в порошках.

Местное лечение чистым ихтиолом следует проводить только до вскрытия фурункулы. После него для отсасывания гноя накладывают несколько слоев марли, смоченной гипертоническим раствором. После удаления некротического стержня и гноя из вскрывшегося фурункула назначают антибактериальные мази и мази, способствующие грануляции (мазь Вишневского и др.).

Карбункул. Это наиболее тяжелая форма глубокой стафилодермии, характеризующаяся острым некротически-гнойным воспаления кожи и подкожной жировой клетчатки, быстро распространяющимся в ширину и глубину. Клинически карбункул представляет собой несколько слившихся фурункулов, расположенным на общем резко отечном основании. При вскрытии карбункула образуется несколько отверстий, из которых выделяется густой вязкий гной желтовато-зеленого цвета с примесью крови. Больного беспокоят резкая боль в очаге, головная боль, ознобы, температура тела повышена. Развитие карбункула связано как с высокими вирулентными и патогенными свойствами стафилококка, так и с понижением сопротивляемости организма.

Принципы лечения карбункула те же, что и при фурункуле. Назначение антибиотиков при этом обязательно. Больных с карбункулами желательно госпитализировать.

Гидраденит. Это воспаление апокринных потовых желез, чаще подмышечных. Развитию заболевания способствуют усиленная потливость, неопрятность, наличие зудящих дерматозов в подмышечных ямках и т.д. Вначале в глубине подкожной жировой клетчатки появляется болезненное при надавливании уплотнение (узел), в дальнейшем оно увеличивается, спаивается с кожей, которая на этом месте начинает выбухать, краснеть, затем в центре появляется размягчение и гнойник вскрывается, выделяя большое количество гноя.

Лечение. Состригают волосы, кожу протирают спиртом, накладывают ихтиоловую лепешку, которую меняют в период выделения гноя 2 раза в день. Поверх наклейки кладут пузырь с горячей водой. Назначают аутогемотерапию; в начальных стадиях полезны облучения УФ-лучами, лампой Минина («синий свет»), УВЧ-терапия. При размягчении показан разрез с дальнейшим лечением по правилам хирургии.

У новорожденных стафилодермия характеризуется, как правило, поверхностными пузырями, не связанными с волосяными фолликулами и потовыми железами (за исключением перипоритов и множественных абсцессов, обусловленных поражением потовых желез).

Перипориты (везикулопустулез). Перипориты характеризуются появлением на волосистой части головы, в складках кожи туловища и конечностей гнойничков с булавочную головку, диаметром 1 мм, окруженных воспалительным венчиком. Высыпания, как правило, множественные сопровождаются субфебрильной температурой тела. Заболевание длится 3-10 дней при неосложденном течении, своевременно начатом лечении и правильном уходе. Довольно часто (до 70%) перипориты осложняются множественными абсцессами. Это объясняется тем, что указанные 2 формы гнойничковых поражений детей представляют собой разные фазы единого патологического процесса.

Множественные абсцессы детей (псевдофурункулез Фингера). При множественных абсцессах воспалительный процесс возникает во всей мерокринной потовой железе. Этому способствуют нечистоплотное содержание детей, чрезмерное укутывание, повышение потливости, а также пониженное питание, детские истощающие заболевания (энтериты, общие инфекции), рахит, искусственное вскармливание и т.д.

Гнойничковые высыпания локализуются на различных участках кожного покрова, особенно на волосистой части головы, в области затылка, где возникают глубокие воспалительные узлы величиной от горошины до лесного ореха (диаметром 0,5-2,5 см) багрово-красного с синюшным оттенком цвета. При вскрытии элементов выделяется желто-зеленый гной, некротический стержень отсутствует. Заболевание сопровождается нарушением общего состояния, протекает длительно и склонно рецидивировать, может привести к развитию сепсиса.

Лечение и уход. Дети с множественными абсцессами подлежат госпитализации для тщательного обследования и лечения. Обязательно применение антибиотиков с учётом чувствительности к ним выделенных штаммов стафилококков. Для повышения чувствительности иммунитета вводят гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антифагин. Необходимы лечение сопутствующих заболеваний, правильное питание, общеукрепляющие средства, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО).

Средний медицинский персонал должен знать, что успех терапии во многом зависит от правильного наружного лечения. При перипоритах элементы вскрывают стерильной иглой, а затем смазывают 2-3 раза в день 2% спиртовым или водным растворами анилиновых красителей. После этого применяют присыпку из окиси цинка с тальком. Множественные абсцессы необходимо систематически вскрывать скальпелем и затем кожу смазывать 1-2% спиртовым раствором анилиновых красителей. При локализации высыпаний на голове волосы необходимо по всей поверхности тщательно выстригать ножницами. Следует избегать перегревания ребёнка, так как при возникновении потницы течение множественных абсцессов затягивается.

Пиококковый пемфигоид. Основного внимания со стороны медицинского персонала требуют дети с пиококковым пемфигоидом или эпидемической пузырчаткой новорождённых. Это острое инфекционное заболевание возникает обычно на 3-6 день жизни ребёнка. Характеризуется пиококковый пемфигоид очень быстрым появлением на животе, вокруг пупка на спине, в складках кожи, реже на конечностях поверхностных вялых пузырей на 1,5 см в диаметре окружённых воспалительным венчиком. Содержимое пузыря вначале серозное, затем серозно-гнойное. После разрыва пузыря остаётся мокнущая эрозия, корка не образуется. У некоторых детей одновременно наблюдается перипориты.

Общее состояние детей ухудшается, повышается температура тела. Пемфигоид следует дифференцировать от сифилитической пузырчатки.

Злокачественной формы пиококкового пемфигоида является эксофолиативный дерматит. Заболевание также начинается с высыпания пузырей, которые, быстро увеличиваясь и вскрываясь, ведут к образованию обширных эрозий. Новорождённый имеет вид больного с ожогами II степени. Общее состояние таких детей очень тяжёлое, температура тела повышается до 40-41^O C, может развиваться токсико-септическое состояние, а затем и сепсис.

Лечение и уход. Обязательно назначают антибиотики или сульфаниламиды, витамины группы. В и С, инъекции крови матери, иммунотерапию. Особое значение имеют наружное лечение и уход за новорождённым. Когда в отделении для новорожденных, у какого- либо ребёнка возникает случай пиококкового пемфигоида, его переводят в гнойно-септическое отделение, выделяют отдельную медицинскую медсестру по уходу за ним, а родильный дом закрывают на дезинфекцию. Мать грудных детей следует осторожно в тёплой ванне со слабым раствором калия пермангоната. Необходимо регулярно менять бельё и одеяло, вскрывать пузырьки или отсасывать содержимое шприцем. Кожу вокруг пузырей осторожно протирают 2% раствором борной или салициловой кислоты на 70% спирте. Эрозии обрабатывают анилиновыми красителями, бактерицидными мазями, присыпают ксероформом, воздействуют на них ультрафиолетовым излучением. Новорождённых с эксфоллиативным дерматитом помещают в кувезы, включают бактерицидные лампы. Участки внешне не поражённой кожи смазывают 1-2% водным раствором анилиновых красителей, свисающие остатки отторгнувшегося эпидермиса осторожно срезают стерильными ножницами. Кожу ребёнка присыпают стерильной присыпкой из талька для защиты её от раздражения пелёнками. Бельё должно быть стерильным.

Стрептококковые пиодермии.

Этиология. Возбудители стрептодермий – стрептококки являются преимущественно факультативными анаэробами. Наиболее часто поражает кожу b-гемолитический стрептококк. Стрептококки образуют экзо- и эндотоксины, ферменты. Экзотоксины повреждают клетки, разрушают их, в том числе и лейкоциты, вызывая при этом гнойное воспаление; обладают местным иммуносупрессивным действием и чувствительны к пенициллинам. Эндотоксины стимулируют образование фибрина, что при глубоких и длительных заболеваниях может привести к хронизации процесса.

Морфологические проявления. Основной морфологический элемент сыпи при стрептодеямиях – стрептококковая пустула фликтена. Фликтена – это нефолликулярная (не связанная с волосяным фолликулом) пустула с вялой покрышкой, безболезненная, наполненная серозно-желтоватым содержимым, склонная распространяться по периферии. Ее обычный исход – эрозия, затем – красноватая, исчезающая со временем пигментация.

Импетиго стрептококковое – острое контагиозное заболевание кожи, вызываемое преимущественно патогенными стрептококками и проявляющееся появлением на коже поверхностных тонкостенных вялых пузырей (фликтен).

Предрасполагающие факторы: детский возраст, несоблюдение личной гигиены, мелкие травмы, высокая температура и влажность воздуха, антисанитарные условия, зудящие дерматозы (нейродермит, чесотка, укусы насекомых и др.).

Излюбленная локализация: лицо, руки, шея, боковые поверхности туловища и конечностей.

Клиническая картина. На открытых участках тела появляются уплощенные поверхностные тонкостенные вялые пузыри (фликтены) величиной 2 – 3 мм, с мутноватым содержимым, окруженным венчиком эритемы. Фликтены быстро вскрываются с образованием эрозий, которые покрываются чешуйко-корочками или нетолстыми корками. После их отпадения образуется временная красноватая пигментация. Субъективные ощущения – небольшой зуд.

Течение острое, длится около недели, при распространенном поражении – несколько недель.

Клиническими разновидностями стрептококкового импетиго являются щелевидное импетиго, буллезное импетиго, поверхностный панариций, и др.

Щелевидное импетиго (стрептококковая заеда). В углах рта, реже на участке кожи у наружного края глаза, образуется небольшие фликтены, затем на их месте эрозии с воротничком рогового слоя, неглубокие линейные трещины. Образующиеся медово-желтые корочки вследствие мацерации отпадают. Заболевание сопровождается зудом, слюнотечением, болезненностью при приеме пищи.

Длительное течение наблюдается при кариозных зубах, рините, конъюнктивите, при привычке облизывать углы рта (поэтому болезнь чаще наблюдается у детей), у пожилых людей, носящих зубные протезы, при недостатке витаминов группы В.

Известна большая заразительность щелевидного импетиго, которое может передаваться при поцелуях, через полотенца, посуду. Описаны групповые заболевания в семьях. Без лечения болезнь продолжается долго, так как больные все время поддерживают мацерацию, облизывая языком углы рта.

Буллезное импетиго характеризуется высыпанием фликтен, размер которых может достигать 2 – 3 см и более в диаметре без воспалительного венчика вокруг. Частое расположение на пальцах кистей и стоп, вблизи ногтевых пластинок.

Поверхностный панариций (турниоль) встречается в основном у взрослых. На руках вокруг ногтевых пластинок по ходу ногтевых валиков образуются фликтены сначала с серозным, а затем с мутно-гнойным содержимым. Заболевание возникает при травмах пальцев, заусеницах, создающих условия для проникновения стрептококков. Пораженная фаланга отекает, болезненна.

После вскрытия фликтены образуется эрозия, подковообразно охватывающая ногтевой валик. Процесс может приводить к отторжению ногтевой пластинки. Иногда отмечается лимфангит, озноб, недомогание, лихорадка.

Лечение. Спиртовые растворы анилиновых красок, 10% борно-дегтярная мазь, мази с антибиотиками (банеоцин, бактробан, «Тридерм» и др.), обтирание здоровой кожи вокруг очагов спиртовыми растворами 2% салициловой или 1 – 3% борной кислот, левомицетина.

Эктима обыкновенная – это глубокоеязвенное поражение кожи, связанное с действием стрептококковой инфекции и возникающее на фоне сниженной иммунобиологической реактивности организма.

Предрасполагающие факторы: хронические болезни, особенно с местным нарушением лимфо- и кровообращения, хронический алкоголизм, гиповитаминозы, зудящие дерматозы; у детей способствующими факторами могут быть недоедание и дегидратация.

Излюбленная локализация: голени, кожа бедер, ягодиц, поясницы; может появиться на любом участке тела.

Клиническая картина. Заболевание начинается с небольшого пузырька или пустулыс серозным или серозно-гнойным содержимым, быстро ссыхающимся в мягкую, золотисто-желтую выпуклую корочку. В большинстве случаев корочка состоит из нескольких слоев, после ее отпадения или удаления обнаруживается язва круглой формы с кровоточащим дном, покрытым грязно-серым налетом, с мягкими отечными застойно-гиперемированными краями. Субъективные ощущения незначительны (умеренная болезненность изъязвлений). Через 2 – 3 недели язва медленно заживает поверхностным рубцом, вокруг которого располагается зона пигментации.

Течение хроническое.

Лечение. При множественных эктимах – антибиотики, гамма-глобулин, аутогемотерапия, инъекции витаминов В₁, В₆, витамины А,С, Р, стимуляторы лейкопоэза, иммунитета (тактивин, тималин и др.).

Местно – мази с антибиотиками, стимуляторами регенерации (мазь Микулича, ируксол и др.).

Атипичные формы стрептодермий – это стрептодермии с неклассическими проявлениями стрептодермий, которые не укладываются в клинику приведенных выше форм. Чаще других из этой группы заболеваний встречаются простой лишай и пеленочный дерматит.

Простой лишай – «сухая» форма стрептодермии без образования типичных фликтен. Развивается преимущественно у детей весной или осенью. В детских коллективах возможна эпидемическая вспышка простого лишая.

Образуются круглые, овальные, четко отграниченные очаги беловатого или розового цвета, обильно покрытые мелкими чешуйками. Субъективно иногда отмечается легкий зуд. Очаги особенно резко выделяются у лиц с пигментированной кожей. Под влиянием солнечных лучей заболевание может проходить, но пораженные места загорают слабее, что обусловливает пестроту кожного покрова.

Локализация: кожа вокруг рта, щеки, область нижней челюсти, иногда кожа туловища и конечностей.

Пеленочный дерматит развивается у детей до 1 года жизни при нарушении правил гигиены и ухода за ребенком.

Излюбленная локализация: туловище, кожа ягодиц, реже бедер, голеней.

Клиническая картина: красноватые пятна до 1 см в диаметре с формирующимися на поверхности розовыми или красновато-синюшными папулами, четко отграниченными от здоровой кожи. На поверхности папул возникают фликтены, которые эрозируются. Эрозии в диаметре меньше, чем папулы, кожа вокруг них воспалена и уплотнена.

Лечение: здоровые участки кожи обрабатывают 1 – 2% спиртовым раствором салициловой или борной кислоты, пораженные – 0,25% раствором нитрата серебра, 1 – 2% раствором резорцинас последующими аппликациями мазей и паст, содержащих антибиотики, ксероформ, этакридина лактат, дерматол.

Общие подходы к лечению. Лечение пиодермий заключается в применении этиотропных и патогенетических средств в соответствии с индивидуальной реактивностью и переносимостью, а также с чувствительность. микрофлоры при учете глубины и распространенности процесса.

Принципы общей терапии. В лечении распространенных и глубоких форм пиодермий основными этитропными средствами являются антибиотики. Широко применяют пенициллин и его полусинтетические аналоги: ампициллин, оксациллин, метициллин, назначаемые парентерально или внутримышечно.

Антибиотики тетрациклиновой группы детям назначают только после 8 лет; во время его приема следует избегать молочных продуктов, т.к. тетрациклин с ионами кальция и магния может образовывать нерастворимые комплексы. Тетрациклины повышают чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам, поэтому в летнее время их следует применять с осторожностью.

Эритромицин из группы макролидов можно назначать беременным и новорожденным, поэтому его считают антибиотиком резерва.

Аминогликозиды (неомицин, канамицин, гентамицин) редко применяют в дерматологии из-за их ото- и нефротоксичности.

Высокоэффективны цефалоспорины (цефалексин, цефобид и др.) и хинолоны (таривид, ципробай) и др.

При неэффективности антибиотиков назначают сульфаниламиды.

Несмотря на множество выпускаемых антибиотиков, устойчивость микрофлоры возрастает. Получение антибиотикограммы с определением чувствительности микрофлоры повышает эффективность лечения. Для предотвращения возможных аллергических реакций проверяют переносимость с применением кожных и др. тестов.

В комплексном лечении значительное место занимают иммуномодуляторы: стафилококковый анатоксин, стафилококковый бактериофаг, антистафилококковый гамма-глобулин и др. При торпидном, рецидивирующем течении пиодермий используют метилурацил, декарис, спленин, тималин.

При распространенных или хронических рецидивирующих пиодермиях применяют общеукрепляющее лечение: аутогемотерапию, гемотрансфузии, витаминотерапию, физиотерапевтические методы.

Хирургическое лечение – вскрытие абсцедирующих фурункулов, гидраденита – рекомендуется только в стадии флюктуации.

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: