Анестезия при операциях на перикарде

Париетальный листок перикарда представляет собой достаточно жесткую фиброзную оболочку, окружающую сердце. Между париетальным и вис­церальным листком перикарда находится пери-кардиальная полость, содержащая жидкость (20-50 мл у взрослых). Растяжимость перикарда мала, что ограничивает острую дилатацию желудочков и способствует диастолическому сопряжению меж­ду желудочками (растяжение одного желудочка препятствует наполнению другого). Диастоличес-кое сопряжение обусловлено также общей межже­лудочковой перегородкой. При заболеваниях пе­рикарда функция желудочков может нарушиться значительно.

ТАМПОНАДА СЕРДЦА Общие сведения

Тампонада сердца возникает, когда повышение давления в полости перикарда нарушает процесс диастолического наполнения желудочков. Сте­пень наполнения желудочков в конечном счете оп-

ределяется величиной диастолического трансму-рального (растягивающего) давления. Трансму-ральное давление в каждой камере сердца равно давлению внутри камеры за вычетом давления в полости перикарда. Следовательно, любое по­вышение давления в полости перикарда относи­тельно давления внутри камеры снижает степень наполнения. Давление в полости перикарда одина­ково действует на все камеры сердца, но более чув­ствительны к его увеличению тонкостенные пред­сердия и правый желудочек.

В норме давление в полости перикарда близко по величине к внутриплевральному (гл. 22) и цик­лически изменяется при дыхании от -4 до +4 мм рт. ст. Его повышение чаще всего обусловле­но увеличением объема перикардиальной жидко­сти (вследствие выпота или кровотечения). При­рост давления зависит от скорости накопления жидкости: при внезапном увеличении объема пе­рикардиальной жидкости (> 100-200 мл) давле­ние в полости перикарда резко возрастает, очень медленное накопление до 1000 мл жидкости дает возможность перикарду растянуться при мини­мальном повышении давления.

Отличительной гемодинамической характери­стикой тампонады сердца является снижение сердечного выброса, обусловленное уменьшением ударного объема при повышенном ЦВД. Если нет выраженной дисфункции ЛЖ, то диастолическое давление становится одинаковым во всех четы­рех камерах сердца. Кривая ЦВД (гл. 19) при тампонаде сердца имеет характерную форму. Y- спад отсутствует (из-за нарушения диастоличес­кого наполнения и систолы предсердий), а х- спад (отражающий наполнение предсердий во время систолы желудочков) нормальный или даже усилен. При тампонаде сердца компенса­торно значительно повышается активность сим­патической иннервации. Увеличение ЧСС и со­кратимости миокарда помогает поддержать сердечный выброс. Артериальная вазоконстрик-ция обеспечивает поддержание АД, тогда как ве-ноконстрикция увеличивает венозный возврат. Поскольку ударный объем остается относитель­но постоянным, сердечный выброс становится зависимым от ЧСС.

Острая тампонада сердца обычно проявляется внезапной артериальной гипотонией, тахикарди­ей и тахипноэ. Симптомы включают набухание шейных вен, снижение артериального пульсового давления и глухость сердечных тонов; нередко возникает выраженный парадоксальный пульс (на вдохе АДсист снижается на 10 мм рт. ст. и бо­лее). Механизм развития парадоксального пульса

включает: снижение внутригрудного давления на вдохе, последующее увеличение венозного воз­врата, возрастание диастолического наполнения ПЖ, выбухание межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ, уменьшение диастолического напол­нения ЛЖ и снижение сердечного выброса на вдохе. Выраженный парадоксальный пульс на­блюдается также при значительной обструкции дыхательных путей и инфаркте ПЖ. На рентгено­грамме грудной клетки сердце может иметь нор­мальные или увеличенные размеры. Проявления тампонады на ЭКГ обычно неспецифичны и пред­ставлены, как правило, только низкой амплитудой комплексов QRS во всех отведениях и неспецифи­ческими изменениями сегмента ST и зубца T. При большом выпоте в полость перикарда может воз­никать полная электрическая альтерация зубцов P и T и комплекса QRS; полагают, что она обуслов­лена маятникообразным раскачиванием сердца внутри перикардиального мешка. Подъем сегмента ST во многих отведениях наблюдается также при перикардите. ЭхоКГ позволяет обнаружить выпот в полости перикарда, верифицировать тампонаду сердца и оптимизировать проведение перикардио-центеза. С помощью двухмерной ЭхоКГ удается точно определить объем выпота. Признаки тампо­нады сердца при ЭхоКГ включают диастолическое спадение правого предсердия и ПЖ, смещение межжелудочковой перегородки влево, чрезмерное увеличение размера ПЖ на вдохе в сочетании с ре-ципрокным уменьшением размера ЛЖ.

Анестезия

При тампонаде сердца показана неотложная эва­куация перикардиальной жидкости хирургичес­ким путем или с помощью перикардиоцентеза. Перикардиоцентез сопряжен со значительным рис­ком повреждения сердца, коронарных артерий и возникновения пневмоторакса. Послеоперацион­ную тампонаду сердца (после кардиохирургическо-го вмешательства) всегда лечат методом повторной торакотомии. Хирургическое вмешательство ис­пользуют для предотвращения тампонады сердца при рецидивирующем накоплении перикардиаль­ного выпота, обусловленного инфекцией, злокаче­ственным новообразованием, уремией, облучением, аутоиммунным процессом. Для дренирования пе­рикардиальной жидкости выполняют субксифои-дальную перикардиотомию. Если помимо дрениро­вания необходимы биопсия перикарда или перикардэктомия, то применяют левую переднюю торакотомию или срединную стернотомию. Дрени­рование и биопсию также можно выполнить с помо­щью левосторонней торакоскопии (гл. 24).

Анестезиологическая тактика зависит от кли­нической ситуации. У интубированного больного после операции на сердце реторакотомию в крити­ческой ситуации можно провести в отделении ин­тенсивной терапии без анестезии (по крайней мере, сначала). У бодрствующего больного лево­сторонняя торакотомия или срединная стерното-мия выполняются под общей анестезией и после интубации трахеи. Для дренирования через суб-ксифоидальный доступ часто применяют местную анестезию. Во избежание рефлекторной брадикар-дии, возникающей при манипуляциях на перикар­де, целесообразна премедикация атропином. Ма­лые дозы кетамина обеспечивают адекватную дополнительную анальгезию.

Индукция общей анестезии при тампонаде сердца чрезвычайно опасна, поскольку может спровоцировать остановку сердца. Перед индук­цией целесообразно выполнить перикардиоцен-тез или субксифоидальную перикардиотомию под местной анестезией. Эвакуация даже неболь­шого количества жидкости иногда значительно увеличивает сердечный выброс и тем самым обеспечивает безопасное проведение индукции анестезии.

Необходимо установить в/в катетеры большо­го размера. Желателен инвазивный гемодинами-ческий мониторинг (АД и ЦВД); при нестабиль­ной гемодинамике его налаживание не должно задерживать эвакуацию перикардиальной жидко­сти. До устранения тампонады сердца не исполь­зуют анестетики, угнетающие симпатический тонус. Не допускаются депрессия миокарда, вазо-дилатация и брадикардия. Повышение среднего давления в дыхательных путях способно значи­тельно уменьшить венозный возврат. Теоретичес­ки, проводить интубацию следует при сохранен­ном сознании, но в этом случае неизбежно возникновение кашля, натуживания, гипоксемии и дыхательного ацидоза, поэтому на практике ее осуществляют только после индукции анестезии. Проведение торакоскопии требует однолегочной ИВЛ (гл. 24).

Пока тампонада сердца не устранена, кета-мин является препаратом выбора для индукции и поддержания анестезии. Миорелаксантом вы­бора, благодаря влиянию на кровообращение, считается панкуроний, хотя для интубации це­лесообразно использовать сукцинилхолин. Ад­реналин в низких дозах (10 мкг) позволяет вре­менно обеспечить адекватную сократимость миокарда и ЧСС. Для поддержания венозного возврата проводят инфузию большого объема растворов.