Хирургическое лечение портальной гипертензии

Портальная гипертензия – повышение давления в системе воротной вены (нормальное давление - 150 мм вод. ст.). Может превышать 600 мм вод. ст. Критическое давление - 270 мм вод. ст. – повышается риск кровотечений.

Ствол воротной вены формируется в результате слияния v. Lienalis, vv. mesenterica superior et inferior.

     Основные пути оттока в систему полых вен:

1. Анастомозы в области кардиальной части желудка и абдоминальной части пищевода. В клинике – варикозное расширение вен пищевода. Соединяют воротную вену с верхней полой че­рез систему непарной вены.

2. Венозное сплетение нижних отделов прямой кишки. В клинике – вторичный геморрой. Порта – мезентерика инфериор – ректалис супериор – ректалис медиа ет инфериор – пуденда интерна – илиака интерна – илиака коммунис – кава инфериор.

3. Анастомозы, образованные околопупочными венами. В клинике – голова Медузы. Порта – умбиликалис – параумбиликалис – вены передней брюшной стенки и диафрагмы – кава инфериор ет супериор.

         

     Надпеченочная блокада портального кровообращения:

- цирроз Пика сердечного происхождения;

- констриктивный перикардит.

- болезнь Киари (тромбоз печеночных вен);

- синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз или облитерация ее выше печеночных вен, сдавление опухолью, рубцами).

     Внутрипеченочная блокада портального кровообращения:

- циррозы печени различной формы;

- опухоли печени;

- фиброз печени.

-   шистосомоз, гематохроматоз, эхинококкоз.

     Подпеченочная блокада портального кровообращения:

- флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены или ее ветвей, сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолями, инфильтратами;

- врожденный стеноз или атрезия воротной вены или ее ветвей.

Смешанная форма блокады портального кровообращения.

 

Выделяют три формы портальной гипертензии:

1. пресинусоидальная,

2. постсинусоидальная

3. смешанная.

     В зависимости от степени расстройств портального кровотока

1. Компенсированная.

2. Субкомпенсированная.

3. Декомпенсированная.

Клиника: Спленомегалия, пищеводно – желудочные кровотечения, геморроидальные кровотечения, геморрагический диатез, диспептические расстройства (боли в эпигастрии, чувство тяжести в подреберьях, анорексия, тошнота, запоры и т.д.), асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки.

Также могут быть: печеночная недостаточность, недостаточность функции поджелудочной железы, признаки хронической гипоксии, телеангиоэктазии, энцефалопатия.

Диагностика: функциональные пробы печени, белковый состав крови.

Рентгенография пищевода с контрастированием. ФГДС. УЗИ, КТ. радиоизотопная гепатография. Лапароскопия с биопсией печени. Спленоманометрия,   спленопортография, мезентерикография, кавография.

Наиболее частое и опасное осложнение портальной гипертензии – кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка. Клиника: гематемезис, мелена, анемия.

Цели консервативной терапии: остановка кровотечения, восполнение потерянной крови, коррекция функции печени.

Методы консервативной терапии: медикаментозная гемостатическая терапия: СЗП, этамзилат, е – аминокапроновая кислота, викасол.

Портальное давление снижают: питуитрин, вазопрессин, терлипрессин (снижают до 40-60%), нитроглицерин (снижает до 30%), анаприлин, пропранолол (снижают до 40%). Также используются соматостатин и октреотид. 

Зонд Сенгстейкена – Блэкмора. Общая продолжительность применения зонда не более 48 ч. Во избежание пролежней баллоны каждые 5-6ч освобождают от воздуха на 5-10 мин.

Инъекционная склерозирующая терапия: проводится интравазально (этоксисклерол, тромбовар, этаноламинолеат) и паравазально (полидоканол). Осложнения: изъязвления пищеводав местах введения склерозирующих веществ, перфорация пищевода, стриктура пищевода.

В настоящее время чаще – лигирование эндоскопическими петлями.

Оперативное лечение показано при неэффективности консервативной терапии.

1. Гастротомия, лигирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка (операция Пациоры). Операционная летальность достигает 30%. У 80% прооперированных больных через несколько месяцев повторные кровотечения.

2. Аппаратное лигирование вен пищевода.

3. Неотложное шунтирование.Прямой портокавальный анастомоз конец в бок или мезентерико – кавальный анастомоз. Приводит к резкому снижению давления в воротной вене. Возможно развитие острой печеночной недостаточности и летальный исход.

Летальность при первых кровотечениях от 20 до 60-70%. Че­рез год после первого кровотечения умирает 70% а через два года - 80% больных.

 

Типы операций при плановом хирургическом лечении варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

· Направленные на разобщение кавальных и портальных связей:

Операция Таннера – поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок

Операция Сугиуры: параэзофагальная деваскуляризация в сочетании с пересечением пищевода и последующим его сшиванием.

· Направленные на уменьшение притока крови в воротную вену и улучшающие кровообращение печени:

1. Перевязка селезеночной и левой желудочной артерий.

2. Оментогепатопексия – подшивание сальника к диафрагмальной поверхности печени с целью создания органных анастомозов и улучшения кровообращения печени.

3. Околоартериальная печеночная неврэктомия с целью улучшения артериального кровоснабжения печени.

· Направленные на увеличение сброса крови в кавальную систему.

1. Оменторенопексия – подшивание сальника к правой или левой почке с целью создания органных анастомозов и увеличение сброса крови в нижнюю полую вену.

2. Перемещение декапсулированной селезенки в забрюшинное пространство или в плевральную полость с целью создания портокавальных органных анастомозов.

· Шунтирующие операции проводят для снижения давления в системе воротной вены и декомпрессии варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Шунтирующие операции снижают вероятность повторных кровотечений и носят профилактический или лечебный характер.

Портокавальные анастомозы бывают селективными и неселективными.

Неселективные: портокавальный конец в бок и бок в бок, мезентерико–кавальный (при помощи сосудистого протеза). Приводят к снижению портального давления. Энцефалопатия.

Селективные: накладывают между венами пищевода или желудка и нижней полой веной. Значительно снижается частота послеоперационной энцефалопатии. Дистальный спленоренальный анастомоз Уоррена. Дистальный участок селезеночной вены анастомозируют с левой почечной веной. Не уменьшает портальное давление, вследствие чего нередко сохраняется асцит.

    Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование.

    Операция Ишенина.

 

Гиперспленизм при портальной гипертензии возникает часто. Лечение консервативное. Спленэктомию выполняют редко. Спленэктомия показана при начальном циррозе печени с выраженными явлениями гиперспленизма, геморрагическим и гемолитическим синдромами без варикозного расширения вен пищевода. Спленэктомия эффективна при ограниченной локализации расширения вен кардиального отдела желудка. У половины больных, перенесших портокавальное шунтирование, гиперспленизм разрешается.

 

Асцит. Гипертензия внутрипеченочная. Гипоальбуминемия вследствие нарушения синтеза белков печенью. Гиперальдестеронизм, приводящий к задержке жидкости и солей в организме.

Симметричное увеличение живота, выбухание пупка, притупление перкуторного звука в отлогих местах. УЗИ. Лапароцентез. Осложнения: ОСН, ОДН, инфицирование.

Лечение: ограничение потребления Na, постельный режим, иногда ограничение приема жидкости. Возможно применение антагонистов альдостерона (спиронолактон ) и мягких диуретиков.

Лапароцентез проводят при сердечной и дыхательной недостаточности. На каждый 1л удаляемой асцитической жидкости необходимо в/ввводить 10г альбумина. Операция Кальба – создание «окон» в заднем листке париетальной брюшины для всасывания жидкости в забрюшинную клетчатку.

Применяется отведение асцитической жидкости непосредственно в сосудистое русло (брюшно – яремное шунтирование с клапаном ЛеВина). В качестве шунта применяют п/к проведенную пластиковую трубку с клапанным механизмом. Жидкость из брюшной полости оттекает в яремную вену. В 1/3 случаев асцит появляется вновь (причины – тромбоз вен или обтурация клапана).

 

 

Повреждения печени наблюдаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара (о ребра и позвоночник) и сдавления.

Выделяют:

1. Закрытые повреждения.

А. По виду повреждения: субкапсулярные гематомы, центральные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы; повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б. По времени: одномоментные, двухмоментные.

В. По степени повреждения: поверхностные разрывы до 2 см, разрывы глубиной от 2 см до половины органа, разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные разрывы, размозжение или фрагментирование печени.

Г. По локализации повреждения (доля, сегмент).

Д. По характеру повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

2. Открытые повреждения (поверхностные, глубокие; сквозные, несквозные; доля, сегмент).

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

Клиника. Боли в верхней половине живота, резкая слабость, коллапсы, вынужденное положение на правом боку. Тахикардия, снижение АД и ЦВД, укорочение перкуторного звука в отлогих отделах живота, напряжение и резкая болезненность при пальпации, положительный симптом Щёткина – Блюмберга или Куленкампфа. Возможно развитие травматического, геморрагического шока.

Диагностика: снижение Э, Hb, Ht. УЗИ, КТ, лапароцентез, шарящий катетер, лапароскопия, лапаротомия.

Лечебная тактика. Экстренная операция. Временный гемостазпроводят тампонадой или методом Прингла(сдавление пальцами печеночнодуоденальной связки). Окончательный гемостаз: перевязка кровоточащего сосуда, краевая или клиновидная резекция печени, анатомическая резекция печени, тампонада раны печени (сальником, лоскутом мышцы, гемостатический губкой, марлей).

Летальность при открытых составляет 10-20%. При закрытых травмах достигает 40%.

Бактериальные абсцессы

Первичные: 1) пиогенные; 2) паразитарные.

Вторичные:

1) нагноение непаразитарных кист печени;

2) нагноение подкапсульных и центральных гематом;

3) нагноение злокачественных новообразований, туберкулезной и сифилитической гранулем.

Наиболее частые причины:

1. Холангит.

2. Деструктивный аппендицит и холецистит.

3. Пилефлебит.

4. Нагноение гематом и кист печени.

5. Сепсис, бакэндокардит.

6. Часто причину выяснить не удается.

Если первичный источник гнойного процесса находится в брюшной полости, возбудителями чаще бывают грамотрицательные бактерии – E. coli, анаэробы бактероиды и энтерококки. Если первичный источник находится вне брюшной полости, преобладают грам+.

Клиника неспецифична: лихорадка и ознобы, увеличение и болезненность печени, иногда желтуха. Может быть клиника сепсиса.

Диагностика: лейкоцитоз, анемия, УЗИ и КТ.

Осложнения: прорыв в брюшную полость, перитонит. Правосторонний гнойный плеврит. Сепсис.

Лечение: вскрытие, дренирование абсцесса. Чрескожное дренирование полости абсцесса и аспирация его содержимого под контролем УЗИ/КТ.

Летальность достигает 40%.

Амебные абсцессы печени. Entamoeba histolytica. Источник: больные и носители амеб. В печень проникают из кишечника по портальной системе. Содержимое – густая масса шоколадного или зеленоватого цвета. Гной стерилен.

Клиника:лихорадка, боли в правом подреберье, гепатомегалия, часто сопутствует энтероколит.

Диагностика: лейкоцитоз. Иногда повышены трансаминазы. Реакция непрямой гемагглютинации ускорена у 98% больных. Ректороманоскопия с биопсией слизистой. УЗИ и КТ.

Лечение:парентеральное и трансумбиликальное применение делагила, антибиотиков, метронидазола. При больших размерах абсцесса выполняют пункцию и дренирование абсцесса. При смешанной инфекции показано вскрытие и дренирование абсцесса.

Кисты печени:

1. Поликистоз печени:

· С поражением только печени;

· С поражением почек и других органов.

2. Солитарные, истинные кисты печени:

· Простые солитарные кисты;

· Многокамерная цистаденома;

· Дермоидные кисты;

· Ретенционные кисты.

3. Ложные кисты печени:

· Травматические;

· Воспалительные.

4. Околопеченочные кисты.

5. Кисты связок печени.

    Кис­ты величиной до 5-6 см протекают бессимптомно. По мере роста кисты появляется клиника – дискомфорт, боли, пальпируемое образование, желтуха, ПГ.

Осложнения: перфорация, нагноение, кровотечение.

Лечение: хирургическое – вскрытие и дренирование, марсупиализация, резекция печени, фенестрация кист.

 

Эхинококкоз. Возбудитель – ленточный гельминт Echinococcus granulosus. Первая стадия происходит в организме промежуточного хозяина (овцы, крупного рогатого скота, человека) с развитием личиночной формы эхинококка во внутренних органах. Вторая стадия происходит в кишечнике собак, волков, лис и других животных, поедающих промежуточных хозяев. Заражение энтеральным путем. Личинки по портальной системе попадают в паренхиматозные органы, развивается гидатидозная форма эхинококка. Стенки кисты: внутренняя – зародышевая, наружная – хитиновая. В печени развивается фиброзная капсула как реакция на паразита.

Три стадии в течение эхинококкоза.

1. Бессимптомная - до нескольких лет.

2. Неосложненная - различные симптомы, связанные с ростом кисты. Боли в правом подреберье, эпигастрии, слабость, тошнота, рвота, ухудшение аппетита, одышка, видимое выпячивание передней брюшной стенки, увеличенная печень, крапивница. Симптом «дрожания гидатид».

3. Осложненная. Нагноение, перфорация, асцит, желтуха. Перфорация - в свободную брюшную полость, забрюшинное пространство, в замкнутую полость, просвет полых органов, в желчные пути. 

Диагностика: эозинофилия. Реакция Кацони сейчас не применяется. Используется реакция латекс – агглютинации, РСК, РНГА. УЗИ и КТ. Кальцификация на обзорной рентгенографии означает гибель паразита.

Лечение хирургическое.

· Закрытая эхинококкэктомия. Без вскрытия хитиновой оболочки. Фиброзную капсулу обрабатывают 0,5% р-ром нитрата серебра или 1-2% р-ром формалина и ушивают. В полость кисты устанавливают дренаж.

· Открытая эхинококкэктомия. Все оболочки кисты пунктируют или рассекают и после опорожнения её вылущивают из фиброзной капсулы.

· Расширенная эхинококкэктомия – вместе с фиброзной капсулой.

· Краевая, клиновидная, сегментарная резекция. Гемигепатэктомия.

· Марсупиализация.

 

Альвеококкоз. Возбудитель – Echinococcus alveolaris – ленточный червь, напоминающий эхинококк. Личинка состоит из большого числа пузырьков диаметром от 300 мкм до 5-8 мм, объединенных фиброзной тканью. В пузырьках имеется зародышевая и хитиновая оболочки. Характерен инфильтрирующий рост.

Стадии: бессимптомная, неосложненная, осложненная - механическая желтуха; прорастание в диафрагму, легкие; распад, перфорация узла и обсеменение брюшины с развитием перитонита; образование желчно – бронхиальных свищей; метастазирование.

Радикальное удаление возможно лишь в 15-20% случаев. При гнойных осложнениях вскрывают и дренируют полости распада.

Доброкачественные опухоли

Чаще встречается гемангиома.Могут быть единичными и множественными. Как правило, бессимптомна. Клиника развивается при размерах более 5 см. Возможны симптомы сдавления соседних органов или растяжения капсулы печени. Диагностика:УЗИ, ангиография, КТ или МРТ. Осложнения: разрыв с внутрибрюшным кровотечением или образованием подкапсульной или центральной гематомы, тромбоз с нагноением, гемобилия. Клинически проявляющие гемангиомы подлежат оперативному лечению.

Гепатоцеллюлярная аденома чаще встречается у женщин. Причиной возникновения может быть прием пероральных контрацептивных препаратов или анаболических стероидов. Чаще бессимптомно. На фоне беременности возможен разрыв аденомы с кровотечением. Летальность до 10%. Лечение хирургическое. Возможна самопроизвольная регрессия опухоли на фоне отмены гормонов.

     Гамартома. Врожденная опухоль, состоит из нормальных тканевых элементов, но в необыч­ных соотношениях. Бывает гепатоцеллюлярная и мезенхи­мальная. Мезенхимальная чаще у детей, клиника у них обычно выражена больше - похудание, анорексия, тошно­та, боли, неустойчивый стул,  признаки сдавления соседних органов. У взрослых клиника стертая, часто единствен­ный симптом - пальпируемая опухоль. Лечение оперативное.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: