Укажите в каких сферах жизни Вы ограничены в выборе и испытываете наибольшие трудности, связанные с барьерами доступности окружающей среды (1 - барьеры отсутствуют, 10 максимальные барьеры)

Для проведения опроса респондентов с инвалидностью

 

Дата заполнения «______» ________________ 2017 г.

 

Наименование населённого пункта ______________________________________

 

Наименование субъекта РФ ____________________________________________

 

Общая часть

1. Возраст________ лет

Пол

1. мужской

2. женский

 

3. Образование (выбрать один вариант)

1. Отсутствие образования

2. основное общее

3. среднее общее

4. среднее профессиональное

5. высшее

6. Наличие учёной степени/учёного звания

 

С кем Вы проживаете?

1. с родственниками/друзьями

2. один/одна

3. другое (указать)_________________________________________________

Группа инвалидности

1. I группа

2. II группа

3. III группа

4. Являетесь ли Вы инвалидом с детства?

Да Нет

 

Категория инвалидности

1. инвалид-колясочник

2. инвалид по зрению (незрячий)

 

ВОПРОСЫ ТОЛЬКО ДЛЯ ИНВАЛИДОВ-КОЛЯСОЧНИКОВ

Тип кресла-коляски для передвижения на улице

1. уличная (обычная)

2. уличная (активного типа)

3. уличная (рычажная)

4. уличная (электрическая)

5. прочая (указать)_________________________________________________

Сколько лет Вы пользуетесь креслом-коляской?

1. до 1 года

2. от 1 до 5 лет

3. от 5 до 10 лет

4. от 10 до 20 лет

5. свыше 20 лет

ВОПРОСЫ ТОЛЬКО ДЛЯ ИНВАЛИДОВ ПО ЗРЕНИЮ

 

Степень нарушения зрительной функции?

1. полностью (тотально) незрячий

2. имеется остаточное зрение

 

Сколько лет Вы являетесь тотально незрячим?

1. от рождения

2. до 1 года

3. от 1 до 5 лет

4. от 5 до 10 лет

5. от 10 до 20 лет

6. свыше 20 лет

 

Активность

 

11. Вы считаете себя активным человеком?

1. да

2. скорее да

3. скорее нет

4. нет

 

Как проявляется Ваша активность в быту? (укажите нужное)

1. самостоятельно ухаживаю за своим телом

2. самостоятельно одеваюсь и раздеваюсь

3. самостоятельно готовлю еду

4. самостоятельно осуществляю покупки с выходом из дома

5. самостоятельно выполняю работы по дому (стирка, уборка, использование бытовой техники и т.п.)

6. прочее (указать)_________________________________________________

 

13. Как Вы передвигаетесь на улице?

1. самостоятельно

2. с сопровождающим

3. прочее (указать) ________________________________________________

 

 

14. Как часто Вы выходите из дома на улицу?

1. ежедневно

2. не реже трёх раз в неделю

3. примерно раз в неделю

4. не более 2-3 раз в месяц

5. не выхожу

6. прочее (указать)________________________________________________

 

15. Как часто Вы посещаете какие-либо мероприятия вне дома? (например, ходите в кинотеатр, в театр, храм, музей, на спортивные состязания и т.п.)

1. ежедневно или несколько раз в неделю

2. один-два раза в неделю

3. один-два раза в месяц

4. один-два раза в полгода

5. один-два раза в год

6. реже, чем 1-2 раза в год

7. не посещаю

 

В данное время Вы учитесь?

1. да

2. нет

 

В данное время Вы работаете?

1. да

2. нет

 

Вы занимаетесь физкультурой и спортом?

1. да, регулярно

2. да, но нерегулярно

3. очень редко

4. нет, не занимаюсь

 

Вы посещаете секции, кружки и т.п.

1. да, регулярно

2. да, но нерегулярно

3. очень редко

4. нет, не посещаю

Вы посещаете рестораны, кафе, клубы и т.п.

1. да, регулярно

2. да, но нерегулярно

3. очень редко

4. нет, не посещаю

 

Вы пользуетесь сетью Интернет?

1. да, регулярно

2. иногда

3. нет

 

Вы пользуетесь общественным пассажирским транспортом?

1. да, регулярно

2. да, но нерегулярно

3. очень редко

4. нет, не пользуюсь

Вы пользуетесь социальным такси?

1. да, регулярно

2. да, но нерегулярно

3. очень редко

4. нет, не пользуюсь

 

Вы передвигаетесь на собственном автомобиле?

1. да, самостоятельно

2. да, с помощью других лиц

3. нет

 

Участвуете ли Вы в работе каких-либо общественных организаций, общественных советов, партий?

1. да

2. нет

 

Вы поддерживаете отношения с друзьями?

1. да, регулярно

2. да, но не регулярно

3. очень редко

4. нет

 

В какой форме Вы чаще поддерживаете отношения с друзьями? (отметьте один-максимум два пункта)

1. чаще по интернету

2. в основном у себя дома

3. в основном встречаюсь с ними вне дома

4. по телефону

 

Вы ходите на выборы?

1. да, всегда

2. да, но не всегда

3. нет

Ощущаете ли Вы зависимость от степени доступности окружающей среды?

1. да

2. скорее да

3. скорее нет

4. нет

 

Считаете ли Вы, что отношение к инвалидам в обществе изменилось за последнее время?

1. да, существенно изменилось в лучшую сторону

2. да, изменилось в лучшую сторону, но не существенно;

3. нет, существенных изменений не произошло, всё остаётся по-прежнему

4. нет, стало хуже

5. затрудняюсь ответить

 

Изменилось ли, по Вашему мнению, доступность объектов и услуг с учётом потребностей инвалидов за последнее время?

1. да, существенно изменилась в лучшую сторону

2. да, изменилась в лучшую сторону, но несущественно;

3. нет существенных изменений не произошло, всё остаётся по-прежнему

4. нет, стало хуже;

5. затрудняюсь ответить

 

Структура потребностей и предпочтений, оценка свободы выбора

Возможности участия в каких сферах жизни являются для Вас в данное время желательным и предпочтительным? (отметьте по десятибалльной шкале, в которой 1 - не хочу принимать участия, 10 – отдаю максимальное предпочтение)

1. Забота о своём здоровье и получение медицинских услуг в медицинских учреждениях (посещение поликлиник, больниц)
2. Удовлетворение потребности в знаниях, получение образования в образовательных организациях (посещение школы, колледжа, института, университета, учреждений дополнительного образования и т.п.)
3. Восстановление способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности путём получения реабилитационных услуг и технических средств реабилитации в учреждениях социальной защиты населения/фонда социального страхования/негосударственных организациях (посещение реабилитационных центров, центров социального обслуживания, отделений фонда социального страхования и т.п.)
4. Посещение учреждений культуры и участие в культурных мероприятиях (кинотеатры, театры, музеи, концертные залы и т.п.)
5. Занятия физкультурой и спортом, посещение спортивных сооружений
6. Получение услуг в системе общественного питания (посещение кафе, ресторанов, столовых, закусочных, и т.п.)
7. Получение услуг в организациях бытового обслуживания (ателье, прачечные, ремонт одежды и обуви, парикмахерские, фотоателье, химчистки и т.п.)
8. Получение услуг связи на почте
9. Получение государственных услуг (в органах социальной защиты населения и других органах государственной власти, в МФЦ, отделениях пенсионного фонда, отделениях фонда социального страхования, в центрах занятости, учреждениях медико-социальной экспертизы и т.п.)
10. Получение транспортных услуг на общественном транспорте и объектах транспортной инфраструктуры
11. Получение услуг в организациях розничной торговли (магазины, супермаркеты, универмаги, аптеки и т.п.)
12. Досуг и отдых (парки, общественные пространства, развлекательные центры, пляжи, дома отдыха, пансионаты и другие места отдыха)
13. Приложение труда/работа/трудовая деятельность (в организациях, на индивидуальных предприятиях, самозанятость и т.п.)
14. Общественная деятельность (в партиях, общественных организациях, общественных советах и т.п.)
15. Отправление религиозных обрядов и посещение церкви/мечети/синагоги

Укажите в каких сферах жизни Вы ограничены в выборе и испытываете наибольшие трудности, связанные с барьерами доступности окружающей среды (1 - барьеры отсутствуют, 10 максимальные барьеры)

1. Забота о своём здоровье и получение медицинских услуг в медицинских учреждениях (посещение поликлиник, больниц)
2. Удовлетворение потребности в знаниях, получение образования в образовательных организациях (посещение школы, колледжа, института, университета, учреждений дополнительного образования и т.п.)
3. Восстановление способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности путём получения реабилитационных услуг и технических средств реабилитации в учреждениях социальной защиты населения/фонда социального страхования/негосударственных организациях (посещение реабилитационных центров, центров социального обслуживания, отделений фонда социального страхования и т.п.)
4. Посещение учреждений культуры и участие в культурных мероприятиях (кинотеатры, театры, музеи, концертные залы и т.п.)
5. Занятия физкультурой и спортом, посещение спортивных сооружений
6. Получение услуг в системе общественного питания (посещение кафе, ресторанов, столовых, закусочных, и т.п.)
7. Получение услуг в организациях бытового обслуживания (ателье, прачечные, ремонт одежды и обуви, парикмахерские, фотоателье, химчистки и т.п.)
8. Получение услуг связи на почте
9. Получение государственных услуг (в органах социальной защиты населения и других органах государственной власти, в МФЦ, отделениях пенсионного фонда, отделениях фонда социального страхования, в центрах занятости, учреждениях медико-социальной экспертизы и т.п.)
10. Получение транспортных услуг на общественном транспорте и объектах транспортной инфраструктуры
11. Получение услуг в организациях розничной торговли (магазины, супермаркеты, универмаги, аптеки и т.п.)
12. Досуг и отдых (парки, общественные пространства, развлекательные центры, пляжи, дома отдыха, пансионаты и другие места отдыха)
13. Приложение труда/работа/трудовая деятельность (в организациях, на индивидуальных предприятиях, самозанятость и т.п.)
14. Общественная деятельность (в партиях, общественных организациях, общественных советах и т.п.)
15. Отправление религиозных обрядов и посещение церкви/мечети/синагоги

Выберете сферы жизнедеятельности, в которые вы включаетесь чаще всего, и на основе которых формируются Ваши приоритетные маршруты (укажите сферы жизнедеятельности для двух наиболее часто используемых маршрутов)

1. Забота о своём здоровье и получение медицинских услуг в медицинских учреждениях (посещение поликлиник, больниц)

2. Удовлетворение потребности в знаниях, получение образования в образовательных организациях (посещение школы, колледжа, института, университета, учреждений дополнительного образования и т.п.)

3. Восстановление способностей к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности путём получения реабилитационных услуг и технических средств реабилитации в учреждениях социальной защиты населения/фонда социального страхования/негосударственных организациях (посещение реабилитационных центров, центров социального обслуживания, отделений фонда социального страхования и т.п.)

4. Посещение учреждений культуры и участие в культурных мероприятиях (кинотеатры, театры, музеи, концертные залы и т.п.)

5. Занятия физкультурой и спортом, посещение спортивных сооружений

6. Получение услуг в системе общественного питания (посещение кафе, ресторанов, столовых, закусочных, и т.п.)

7. Получение услуг в организациях бытового обслуживания (ателье, прачечные, ремонт одежды и обуви, парикмахерские, фотоателье, химчистки и т.п.)

8. Получение услуг связи на почте

9. Получение государственных услуг (в органах социальной защиты населения и других органах государственной власти, в МФЦ, отделениях пенсионного фонда, отделениях фонда социального страхования, в центрах занятости, учреждениях медико-социальной экспертизы и т.п.)

10. Получение транспортных услуг на общественном транспорте и объектах транспортной инфраструктуры

11. Получение услуг в организациях розничной торговли (магазины, супермаркеты, универмаги, аптеки и т.п.)

12. Досуг и отдых (парки, общественные пространства, развлекательные центры, пляжи, дома отдыха, пансионаты и другие места отдыха)

13. Приложение труда/работа/трудовая деятельность (в организациях, на индивидуальных предприятиях, самозанятость и т.п.)

14. Общественная деятельность (в партиях, общественных организациях, общественных советах и т.п.)

15. Отправление религиозных обрядов с посещением церкви/мечети/синагоги

16. Прочее (укажите)___________________________________________________________

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: