 |
Диспансеризация беременных женщин.
|
|
|
|
Система охраны материнства и детства Республики Беларусь
Н.И.Киселева
Организация акушерско-гинекологической помощи в Республике Беларусь базируется на основных принципах современного здравоохранения (государственный характер, доступность, высокий уровень оказания медицинской помощи, профилактическая направленность, единство науки и практики), законах Республики Беларусь («О здравоохранении», «О государственной помощи семьям, воспитывающим детей», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии», «О правах ребенка» и др.), Программах совершенствования службы охраны материнства и детства, приказах Министерства Здравоохранения Республики Беларусь.
Акушерско-гинекологической службой в стране руководит Главное управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства Здравоохранения Республики Беларусь, в состав которого входят два отдела: акушерско-гинекологической помощи и лечебно-профилактической помощи детям. Непосредственное руководство учреждениями родовспоможения осуществляют соответствующие районные, городские, областные отделы здравоохранения.
Отдел акушерско-гинекологической помощи Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства здравоохранения Республики Беларусь осуществляет организационного методическую работу: издает приказы, рекомендации, методические письма; планирует сеть и штатные нормативы акушерско-гинекологических учреждений; контролирует работу учреждений путем анализа годовых отчетов и выездов для комплексной проверки деятельности; совместно с Управлением кадров разрабатывает программы подготовки врачебных и средних медицинских кадров учреждений родовспоможения; активно участвует в проектировании современных родильных домов и других акушерско-гинекологических учреждений.
|
|
|
Главное управление лечебно-профилактической помощи детям и матерям Министерства Здравоохранения Республики Беларусь принимает активное участие в определении тематики научных исследований кафедр высших учебных заведений и научно-исследовательских институтов, а также во внедрении в практику результатов научных достижений. Основные проблемы организации акушерско-гинекологической помощи в республике обсуждаются на заседаниях коллегии Министерства здравоохранения республики Беларусь.
Основными учреждениями здравоохранения, оказывающими акушерско-гинекологическую помощь, являются:
· родильный дом общего профиля или специализированный по определенному виду патологии беременных (сердечно-сосудистым и эндокринным заболеваниям, туберкулезу, невынашиванию беременности и др.);
· женская консультация, которая может быть структурным подразделением родильного дома, поликлиники или амбулатории;
· акушерские и гинекологические отделения городских, областных, районных, участковых и других больниц;
· фельдшерско-акушерский пункт.
С разрешения МЗ РБ могут создаваться и другие учреждения, не предусмотренные номенклатурой (санатории для беременных, матери и ребенка). Кроме того, акушерско-гинекологическая помощь женщинам может оказываться учреждениями, не входящими в систему охраны материнства и детства (дома отдыха для беременных, акушерско-гинекологические отделения и женские консультации ведомственных больниц и т.д.), а также скорой медицинской помощью.
В целях развития службы планирования семьи, создания системы охраны репродуктивного здоровья, совершенствования медицинской помощи женщинам и супружеским парам с нарушениями репродуктивной функции в крупных городах создаются центры (консультации) планирования семьи и репродукции. В своей структуре они имеют следующие кабинеты (отделения): подростковой гинекологии; бесплодного брака; планирования семьи; психосоматической (психологической) поддержки; гинекологической эндокринологии репродуктивного периода; медико-генетический; невынашивания беременности, привычной потери плода; патологического климакса.В областных центрах в настоящее время организованы медико-генетические консультации. Их деятельность направлена на профилактику, своевременное выявление и лечение наследственных заболеваний, а также на предупреждение невынашивания беременности и связанных с ним осложнений для матери и ребенка. Обязательному консультированию в медико-генетическом центре подлежат беременные при наличии следующих показаний:
|
|
|
1. Возраст беременной 35 лет и более.
2. Наличие у одного из супругов хромосомной перестройки или порока развития.
3. Наличие в анамнезе детей с наследственными болезнями обмена и сцепленными с полом; врожденной гиперплазией коры надпочечников; врожденными пороками развития (изолированными или множественными); хромосомными заболеваниями; умственной отсталостью.
4. Наличие вышеперечисленной патологии среди родственников.
5. Кровнородственный брак.
6. Привычное невынашивание беременности неясного генеза.
7. Неблагоприятные воздействия в ранние сроки беременности (заболевания, диагностические или лечебные процедуры, прием медикаментозных средств).
8. Осложненное течение беременности (угроза прерывания с ранних сроков, не поддающаяся терапии, многоводие).
9. Патология плода, выявленная при ультразвуковом исследовании.
10.Изменение показателей скринирующих факторов: альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, эстриола, 17-оксипрогестерона.
11.Наличие у супругов вредностей, связанных с профессией.
12.Первичная аменорея, нарушения менструального цикла неясного генеза.
Направлять пациенток на медико-генетическую консультацию предпочтительно до беременности или в ее ранние сроки (6-8 недель) с подробной выпиской о течении предыдущих беременностей, родов, состоянии здоровья новорожденного, результатах его обследования.
|
|
|
В настоящее время в Республике Беларусь система акушерской и перинатальной помощи имеет 3-х уровневую структуру. Цель этой системы - обеспечение своевременной госпитализации беременных, рожениц, родильниц и новорожденных с той или иной патологией в соответствующие лечебные учреждения, имеющие возможности для оказания квалифицированной и качественной медицинской помощи, исходя из категории сложности акушерской ситуации и состояния здоровья новорожденного.
К лечебно-профилактическим учреждениям I-го уровня оказания акушерско-гинекологической помощи относится центральная районная больница, в составе которой находятся женская консультация, акушерский стационар и детское отделение. Госпитализации на I уровень оказания акушерско-гинекологической помощи подлежат:
· первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской антропометрии;
· первородящие, имеющие не более одного неосложненного аборта в анамнезе;
· повторнобеременные (до 3-х родов включительно) без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний с нормальными данными акушерской антропометрии.
К лечебно-профилактическим учреждениям II-го уровня оказания акушерско-гинекологической помощи (межрайонный перинатальный центр) относятся лечебно-профилактические учреждения и их структурные подразделения, оказывающие специальный уход за новорожденными (городской родильный дом или акушерское отделение многопрофильной больницы с количеством родов до 2000 в год, отделение новорожденных родильного дома).
Показаниями для родоразрешения в акушерском стационаре II уровня являются:
· гестозы I-III степени тяжести, преэклампсия в анамнезе;
· маточное кровотечение во время предыдущих родов;
· многоплодие, неправильное положение плода, крупный плод;
· анатомически узкий таз при планировании родов через естественные родовые пути;
· предлежание плаценты без признаков кровотечения;
· анте-, интра-, или неонатальная гибель плода в анамнезе;
|
|
|
· хроническая фетоплацентарная недостаточность, сопровождающаяся внутриутробной гипоксией плода;
· перенашивание беременности;
· юные и возрастные первородящие;
· многоводие, маловодие;
· антенатальная гибель плода;
· повторные операции кесарева сечения.
Третий уровень оказания акушерско-гинекологической помощи – это перинатальный центр, областной родильный дом, областная детская больница. Дородовая госпитализация в перинатальные межрайонные центры (МПЦ) II-III уровня осуществляется в плановом порядке при наличии у матери патологии беременности и экстрагенитальных заболеваний. Госпитализация для досрочного родоразрешения в сроке беременности более 32 недель должна осуществляться в МПЦ II-III уровня, а при необходимости более раннего родоразрешения только в МПЦ III уровня.
Показания для госпитализации в акушерский стационар III уровня:
· заболевания щитовидной железы с выраженным нарушением ее функции, тиреотоксикоз;
· сахарный диабет;
· сердечно-сосудистые заболевания с нарушением кровообращения, а также при высоком риске развития декомпенсации в родах;
· легочно-сердечная недостаточность;
· синдром внутриутробной задержки развития плода II-III степени;
· досрочное родоразрешение по жизненным показаниям со стороны плода;
· планируемые роды через естественные родовые пути после перенесенной операции кесарева сечения;
· тяжелые формы гестоза, в том числе HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременной;
· паритет родов более 4;
· заболевания крови, почек, печени и других органов с выраженным нарушением их функции;
· иммуноконфликтная беременность (изосенсибилизация по Rh-фактору, ABO или HLA-системе и др.);
· травмы мягких тканей родовых путей матери в детстве или накануне беременности;
· длительный безводный период.
Диспансеризация беременных женщин.
Благоприятный исход беременности для матери и плода в значительной степени зависит от диспансеризации беременных женщин в женской консультации, которая осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами.
Главным принципом динамического наблюдения за беременными является комплексное их обследование, включающее медицинский контроль за состоянием здоровья женщины, течением беременности, развитием плода и оказание профилактической и лечебной помощи как матери, так и «внутриутробному пациенту».
Раннее взятие на диспансерный учет (до 12 недель беременности) позволяет своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решать вопрос о целесообразности пролонгирования беременности, устранять воздействие профессиональных вредностей путем рационального трудоустройства, с наименьшим процентом ошибок диагностировать срок беременности и по показаниям своевременно проводить оздоровление беременной женщины.
|
|
|
При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности врачу необходимо тщательно собрать у нее анамнез, обратив внимание на:
· Возраст, семейное положение, контакт с инфекционными больными, наследственные заболевания, перенесенные общие и гинекологические болезни, трансфузии, операции.
· Менструальную, половую, детородную и секреторную функции.
· Дату первого дня последней менструации.
· Особенности течения предыдущих беременностей и родов (аборты самопроизвольные и искусственные, преждевременные роды, гестозы, кровотечения, гипоксия, задержка и пороки развития плода и новорожденного, перинатальная смертность, осложнения родов, послеродового и послеабортного периодов, оперативные вмешательства в родах и послеродовом периоде).
· Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.
· Возраст и состояние здоровья мужа.
После опроса беременной проводят общее и специальное акушерское исследование:
· Измерение роста, массы тела, артериального давления на обеих руках, пульса.
· Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.
· Оценка телосложения, оволосения, костно-суставной системы.
· Осмотр и пальпация молочных желез.
· Измерение наружных размеров таза, индекса Соловьева, ромба Михаэлиса.
· Осмотр и пальпация живота.
· Осмотр наружных половых органов.
· Осмотр в зеркалах.
· Взятие мазков из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища для бактериоскопического исследования.
· Взятие мазков на цитологическое исследование из экто- и эндоцервикса.
· Бимануальное исследование с установлением срока беременности.
Данные анамнеза и обследования заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма № 111 у). Назначается клинико-лабораторное обследование, включающее:
· Общий анализ крови.
· Глюкоза крови.
· Анализ крови на реакцию Вассермана.
· Определение группы крови и резус-фактора.
· Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфотаза, креатинин).
· Ферритин сыворотки крови.
· Анализ крови для серологического исследования на токсоплазмоз.
· Коагулограмма: протромбиновый индекс, активированное частичное тромбиновое время, фибриноген А, В.
· Исследование кала на гельминты.
· Обследование на инфекции, передаваемые половым путем.
· Электрокардиограмма.
· Осмотр терапевта.
· Осмотр окулиста.
· Осмотр стоматолога.
· Осмотр ЛОР-врача.
· Осмотр эндокринолога.
При наличии другой экстрагенитальной патологии беременная направляется к врачу-специалисту по профилю заболевания.
С профилактической целью назначают фолиевую кислоту в дозе 400 мкг в сутки в первые 12 недель беременности; препараты иода в дозе 200 мкг в сутки с 14 по 32 неделю беременности; женщинам группы риска по дефициту железа препараты железа внутрь в дозе 200-300 мкг/нед (по элементарному железу) с 14 по 32 неделю беременности.
Беременной женщине рекомендуется посетить консультацию через 7-10 дней после первого обращения с результатами всех анализов и заключениями врачей-специалистов. В дальнейшем при нормальном течении беременности следует посещать врача женской консультации до 22 недель беременности 1 раз в 4 недели, после 22 недель беременности – 2 раза в месяц, после 30 недель – 1 раз в 7 дней.
В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки беременной при сроке беременности 22 недели «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы».
При повторном посещении акушера-гинеколога женской консультациисоставляется индивидуальный план ведения беременной; решается вопрос о включении беременной в ту или иную группу риска, целесообразности сохранения беременности, о необходимости перевода на рабочее место с отсутствием профессиональных вредностей; при выявлении у беременной резус-отрицательный принадлежности крови назначается исследование крови мужа на группу и резус-фактор; проводится беседа о гигиене питания, одежды, режиме труда и отдыха.
При каждом последующем посещении:
· беременная сдает анализ мочи;
· производится измерение пульса, артериального давления на обеих руках, массы тела с оценкой ее динамики, выявление скрытых отеков;
· измеряется окружность живота и высота стояния дна матки над лоном;
· выслушивается сердцебиение плода акушерским стетоскопом (с 20 недель беременности);
· определяется членорасположение плода (с 28 недель).
С целью скрининга пороков развития плода проводится УЗИ-обследование в женской консультации или в медико-генетическом центре в сроках беременности 10-12, 18-20, 26-28 и 32-34 недели.
В связи со значительной долей в структуре заболеваемости и смертности детей наследственной и врожденной патологии акушеры-гинекологи женских консультаций должны обращать внимание на выделение женщин в группы высокого риска данной патологии и рекомендовать медико-генетическое обследование до 22 недель беременности.
При определенных формах врожденной патологии (например, хромосомные заболевания) результатов только ультразвукового обследования недостаточно для заключения об аномальном развитии плода. В этих случаях необходимо прибегать к исследованиям биологического материала из хориона, плаценты, околоплодных вод, пуповинной крови. С этой целью используют инвазивные методы: биопсию хориона, амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез.
Обследование во II и III триместрах беременности включает:
· Анализ крови общий в 18, 28 и 34 недели беременности.
· Глюкоза крови в 22 недели.
· Глюкозотолерантный тест при наличии факторов риска в 26-28 недель беременности.
· Коагулограмма: протромбиновый индекс, активированное частичное тромбиновое время, фибриноген А, В в 22 недели беременности.
· Д-димеры – 30 нед., 38 недели беременности.
· Бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры и цервикального канала на флору в 28 и, 36 недель беременности.
· Биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, мочевина, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфотаза, креатинин в 28 и 34 недели беременности.
· Ферритин сыворотки крови в 30 недель беременности (по показаниям).
· Анализ крови на токсоплазмоз в 20 недель.
· Анализ крови на реакцию Вассермана в 28 и 36 недель беременности.
· Повторный осмотр терапевта в 28 и 36 недель.
· Бимануальное гинекологическое исследование в 16-18, 30 и 36 недель беременности.
· Нестрессовый тест с 32 недель беременности.
· Кардиотокография с 28 недель беременности.
· Допплерометрия кровоснабжения плода при сомнительных нестрессовом тесте и кардиотокографии и в группах высокого риска.
В процессе диспансерного наблюдения в зависимости от состояния здоровья и течения беременности выделяют две группы беременных: I группа (потенциального риска) – это здоровые женщины с неосложненным течением беременности и женщины с незначительными отклонениями в состоянии здоровья или течения беременности; II группа (повышенного риска для матери и плода) - беременные женщины с акушерской патологией или экстрагенитальными заболеваниями. С беременными первой группы в основном проводится профилактическая работа, в то время как беременные второй группы обследуются дополнительно в амбулаторных условиях, а при необходимости - в специализированных родовспомогательных и других медицинских учреждениях.
По показаниям беременные с акушерской патологией госпитализируются в отделение патологии беременности физиологического или специализированного акушерского стационара. При экстрагенитальной патологии они могут быть госпитализированы в терапевтическое отделение по профилю заболевания или в отделение патологии беременности акушерского стационара.
Принадлежность беременной к той или иной группе динамического наблюдения определяют после клинического и лабораторно-диагностического обследования, а в дальнейшем – в 24-26 и 34-36 недель.
Определение риска перинатальной патологии в женской консультации проводится по системе, разработанной О.Г.Фроловой и Е.И.Николаевой. Факторы риска перинатальной патологии разделены на пять групп: 1) социально-биологические; 2) анамнестические (акушерско-гинекологический анамнез); 3) экстрагенитальная патология; 4) осложнения настоящей беременности; 5) состояние плода. Каждый фактор оценивается в баллах, баллы суммируются и при сумме 10 и выше – существует высокий риск перинатальной патологии; 5-9 баллов указывают на среднюю, 4 и менее – на низкую степень риска.
Большинство беременных, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, должны находиться параллельно на диспансерном учете у терапевта женской консультации. Это женщины: с ревматическими пороками сердца; с врожденными пороками сердца; с гипертонической болезнью; с гломерулонефритом; с пиелонефритом; с аномалиями развития мочевых путей; с анемиями; с геморрагическими диатезами; с хроническими заболеваниями печени; с сахарным диабетом; с тиреотоксикозом, гипотиреозом; с хронической недостаточностью функции надпочечников; с хронической пневмонией; с бронхиальной астмой; с системными заболеваниями соединительной ткани.
В послеродовом периоде продолжается диспансерное наблюдение за родильницами. Женщина посещает врача акушера-гинеколога через 10-12 дней после выписки из стационара. Обращают внимание на жалобы, характер лактации; характер лохий. Измеряют артериальное давление на обеих руках; проводят осмотр и пальпацию молочных желез; пальпацию живота; осмотр наружных половых органов; по показаниям - влагалищное исследование.
Повторный осмотр осуществляется через 6-8 недель после родов с проведением специального гинекологического исследования, взятием мазков на флору и онкоцитологию.
Современная организация акушерской помощи направлена на объединение с общей лечебной сетью, привлечение смежных специалистов для качественной лечебно-диагностической помощи беременным, родильницам и новорожденным, совершенствование деятельности общих и специализированных родовспомогательных учреждений, их реструктуризацию, внедрение новых медицинских и стационарозамещающих технологий, методов диагностики, терапии и профилактики, что должно привести к оздоровлению женщин, снижению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
|
|
|
