Теоретическая основа и сущность метода

Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий (2)

Сохрани ссылку в одной из сетей: https://refdb.ru/look/2748939-p9.html

← предыдущая... 7 8 9 10 11... 15 следующая →

Смотреть полностью

Краткосрочная позитивная психотерапия (КПП)

История возникновения и развития метода

Начало методу краткосрочной позитивной психотерапии (КПП) положила деятельность Центра краткосрочной семейной терапии в г. Милуокки (США) под руководством уроженки Кореи, магистра наук в области социальной защиты Инсоо Ким Берг, которая с середины 80-х гг. прошлого века опубликовала восемь книг и выпустила множество видеофильмов, посвященных «терапии, ориентированной на решение», или SFT, как называют ее в США. Она кратко сформулировала три «философских» правила SFT: 1) не чините то, что не сломано (ориентация психотерапии на конкретный заказ пациента); 2) узнав, что работает, делайте это еще (увеличить период достигаемого успеха намного легче, чем овладевать новыми и непривычными формами поведения); 3) если что-то не работает, то не повторяйте это опять, а делайте что-нибудь другое.
Видным представителем краткосрочной психотерапии, и в частности SFT, был содиректор Центра в Милуокки Стив де Шазе – автор трех книг и множества статей об этом методе. С. де Шазе (2000) считает, что когда начинается психотерапия, клиент использует слова (карту), для того чтобы описать свою проблемную реальность (территорию). Поскольку психотерапия имеет дело с настоящим и будущим, разговоры о решениях, важнее, чем разговоры о проблеме. Разговоры об исключениях или о невидимых районах проблемной карты клиента позволяют психотерапевту начать формировать решение, чтобы помочь клиентам изменить их карту и, таким обра­зом, изменить проблемную территорию. Эти изменения затем проявятся в разговорах об изменениях, разговорах о решениях и, наконец, в конкретных действиях, направленных на решение проблемы. Австралийский специалист М. Уайт и Д. Эпстон из Новой Зеландии также внесли свой вклад в развитие психотерапии ориентированной на решение. Хотя SFT первоначально заявила о себе как модель семейной терапии, в настоящее время она широко применяется и в индивидуальном формате. В Финляндии, где SFT активно применяется за пределами клиники, чтобы избежать ассоциаций с медициной, используется название «Разговор о решении», в России и других странах СНГ ее традиционно обозначают «краткосрочная позитивная психотерапия», как это далее будем делать и мы. Название «позитивная психотерапия» введено Н. Пезишкяном (ФРГ) в 1972 г. для собственной психотерапевтической концепции, в рамках которой он применяет стратегию, направленную на гармонизацию жизни человека, повышение реалистичности его мировоззрения и проработку различных аспектов его проблем, как позитивных, так и негативных. Позитивная психотерапия основывается на трех принципах – надежд, баланса (гармонизации) и консультирования, которые соответствуют трем этапам работы с пациентом, как в процессе отдельного занятия, так и на протяжении всего психотерапевтического курса (в среднем 10 занятий по 1–2 часа).
Позитивной, в широком смысле этого слова можно назвать всю «новую волну» в развитии мировой психотерапии, связанную с именем выдающегося американского психотерапевта М. Эриксона (1901–1980). К ней относятся эриксоновский гипноз, НЛП, КСП и КПП. В противовес классическим направлениям (психоанализу, поведенческой и гуманистической психотерапии), центрированных на патологии и негативных моментах в жизни клиента, методы «новой волны» сосредоточиваются, главным образом, на позитивных аспектах его существования, имеющихся ресурсах для разрешения проблемной ситуации. Но если в эриксоновской модели, НЛП или КСП существенная роль принадлежит разнообразным гипнотическим стратегиям, которые нацелены на работу с бессознательными структурами, то в КПП обращаются прежде всего к сознанию клиентов. Вместе с тем КСП и КПП имеют много общего, а именно: четкое структурирование цели психотерапии, ориентация на будущее, акцент на быстром изменении неэффективных стереотипов поведения с ожиданием последующих системных сдвигов и т. д. В России развитие метода связано с именем психотерапевта из Санкт-Петербурга Бориса Бараша, жизнь которого трагически оборвалась в возрасте 43 лет. Именно Б. А. Бараш впервые пригласил в Россию содиректоров Института краткосрочной терапии в Хельсинки Б.Фурмана и Т.Ахолу, которые, начиная с 1989 года, провели для практикующих специалистов ряд обучающих семинаров по КПП. До своей гибели в автомобильной катастрофе в 1993 г., Б. А. Бараш систематически проводил обучение этому методу русскоязычных психотерапевтов из различных регионов бывшего СССР. В настоящее время КПП достаточно широко используется в странах СНГ. В Беларуси идеи КПП многие годы плодотворно развивал известный психотерапевт, доцент А. Л. Пушкарев (1959–2006).

Теоретическая основа и сущность метода

Большинство форм психотерапии основывается на общепринятом представлении: для того, чтобы иметь возможность решить проблему или излечить человека от болезни, следует выяснить, что здесь не так. При этом исходят из предположения, что тщательный анализ проблемы ведет к её пониманию, равно как и к пониманию лежащих в ее основе причин. Другими словами, жалобы, с которыми клиенты обращаются к психотерапевту, считаются симптомами, которые обычно рассматриваются, как следствие каких-то других проблем. К таким исходным проблемам обычно относят: неадекватные иерархии, скрытые родительские конфликты, низкую самооценку, различные психические травмы, девиантную коммуникацию, подавленные чувства и т. д. Считается, что симптомы играют позитивную роль, препятствуя чему-то худшему. Например, нервная анорексия трактуется как нечто, предотвращающее распад семьи. Подобный подход ведет к мысли, что в семье существует какая-то проблема, создающая ситуацию, в которой возникает анорексия. Общепринятой является следующая точка зрения: психотерапия направлена на устранение причин, что позволяет решить проблему (или излечиться от болезни). Таким образом, цели психотерапии включают устранение механизмов, поддерживающих существование проблемы. Но ведь возможны и другие точки зрения. По мнению С. де Шазе (2000), различные модели психотерапии по-разному объясняют, как воз­никают проблемы и почему они продолжают существовать. Но фактически, эти модели часто лишь дополняют друг друга, являясь пазлами – различными кусочками одной головоломки. Эта точка зрения ведет к сложной и противоречивой модели, выходящей за доступные нашему пониманию пределы, к ситуации, которую специалисты по компьютерам называют комбинаторным кошмаром. Такой избыток описательных метафор заставляет вспомнить о бритве Оккама: если что-то может быть достигнуто меньшими средствами, тщетно пытаться достичь этого большими. Единственный способ избежать возможных противоречий состоит в полном изменении восприятия ситуации. В КПП считается, что нет необходимости заниматься истолкованием проблем и причин, в силу которых они существуют. Вместо этого необходимо получить ясное представление о возможных путях их решения и побудить клиента к необходимым изменениям.
Таким образом, теоретической основой метода, как и ряда других краткосрочных подходов, являются идеи конструктивизма. Опираясь на работы Б. А. Бараша (1993) и А. М. Ялова (1997), приведем базовые постулаты КПП:
1. Качество жизни является производным мировоззрения человека, его отношения к событиям. Психотерапевт, как правило, не может изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Человек не волен освободиться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизненной ситуации на другое, более оптимистичное и жизнеутверждающее.
2. Конфронтация, т. е. открытая борьба с проблемой, в большинстве случаев неэффективна. Каждая проблема имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса – вот реальный путь к решению.
3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов, супружеских пар или семей. Жесткое следование догмам концепции может привести к навязыванию клиентам нереалистичных и неэффективных решений. Опыт и интуиция психотерапевта и его клиентов подсказывают наиболее верные пути решения. Нет сопротивляющихся пациентов, есть концептуально или технически ригидные психотерапевты.
4. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и его обвинениями близких людей, что не способствует терапевтическому сотрудничеству. Гораздо конструктивнее выявлять и активизировать ресурсы для решения проблемы, которыми располагают клиенты и их окружение.
Приведенные постулаты диктуют следующие стратегические принципы КПП, хорошо отражающие сущность метода:

1. Позитивный подход – опора на ресурсы пациента. Психотерапевт принципиально фиксирует внимание не на проблеме, а на сильных, успешных сторонах человека. Для клиента его проблема и его ресурсы не связаны друг с другом. Важно выявить и мобилизовать эти имеющиеся ресурсы для преодоления проблемы. Клиент, следуя опыту общения с профессионалами, центрирует разговор на своих проблемах, переживаниях и страданиях, часто пытаясь доказать психотерапевту, как все плохо и безнадёжно. Фиксация внимания на ресурсах позволяет противостоять этому, порой довольно сильному, натиску клиента. Психотерапевт сохраняет корректность по отношению к первоначальному описанию проблемы, но не задает дополнительных вопросов, которые еще больше погружают в нее, фиксируют внимание на возможных причинах, которые, нередко, описываются в терминах вины. Реалистическое и ненормативное видение проблемы, опора на иные, позитивные аспекты жизни стимулируют клиента к поиску ресурсов для ее успешного разрешения.
2. Использование только положительного подкрепления. Реплики, жесты, мимика, реакции психотерапевта направлены на подкрепление движения клиента в сторону преодоления проблемы.
3. Убеждение терапевта в мудрости пациента. Здесь уместно процитировать высказывание Эриксона: «Каждый клиент знает решение своей проблемы; единственное, что ему не известно, это то, что он знает об этом». Справедливости ради отметим, что такое представление о скрытом потенциале клиентов не является научно обоснованным. Тем не менее уважение к возможностям пациентов, вера в их способности передаётся им, начинает материализоваться, создавая предпосылки для поиска решений.
4. Опора на интуицию. Исходит из идеи конструктивизма о том, что не существует точных и правильных объяснений причин проблемы, которые не более чем произвольные обозначения создаваемые в сознании наблюдателя. Поэтому предлагается опираться на интуицию профессионала, которая формируется на основе его личного опыта; личных предпочтений и профессионального контекста (ожидания, предпочтения администрации, коллег, преподавателей), а также запросов пациентов, к которым весьма восприимчив хороший психотерапевт. Все это ведет к использованию одних и неиспользованию других методов. Как весьма негативную следует рассматривать ситуацию, когда выбор психотерапевта ограничивается его профессиональным мастерством или отсутствием разумных альтернатив.
5. Утилизация – использование опыта, знаний, умений, убеждений, интересов и эмоций клиента, его социального окружения, имеющихся симптомов или проблемы.
6. Экономичность и краткосрочность. Считается, что если удается добиться изменений неэффективного паттерна, некого привычного стереотипа эмоционального и поведенческого реагирования, то возникает эффект «ряби», т. е. запускается цепочка когнитивных, эмоциональных и поведенческих изменений, которые опосредуются реакциями социума. Это приводит к быстрому преобразованию проблемной ситуации клиента.
7. Ориентация на будущее клиента, которое является областью реализации решений (прошлое уже не изменить, но оно несет в себе ресурсы для преодоления проблемы, настоящее уже прошло, возможно изменить лишь будущее).
8. Сотрудничество. В КПП задача психотерапевта – сотрудничать с клиентом, причём даже в случаях, когда человек не желает меняться. Такие пациенты-визитёры иногда попадают на психотерапию по настоянию родственников, врачей-интернистов, что подразумевает передачу ответственности за принятие решений пациенту.
9. Гласность. Данный принцип имеет два аспекта. Во-первых, отсутствующие на психотерапевтической сессии члены семьи или другие причастные к проблеме лица могут в той или иной форме ознакомиться с основными моментами диалога клиента и психотерапевта. Приветствуется присутствие на сессии множества людей как со стороны клиента (родственники, друзья, коллеги), так и со стороны психотерапевта (супервизор, коллеги, студенты). Во-вторых, нет ничего такого, что профессионалы могут сообщить друг другу, но не сказать об этом клиенту или другим заинтересованным лицам, т. е. происходит отказ от политики «двух правд». Это становится возможным при обсуждении любого случая с позитивной точки зрения и благодаря отказу от использования психопатологических ярлыков и менторского тона, исполненного профессиональным превосходством.

10.Экоцентризм – работа с социальной экологической системой. Пациент продолжает жить в неком социальном окружении. Поэтому в КПП охотно обсуждают различные формы участия других людей в решении его проблемы.
11.Юмор. В психоаналитической терапии юмор рассматривается как защитное образование, способ, который позволяет пациенту редуцировать имеющееся напряжение. Использование юмора во время сессий КПП связано со стремлением максимально устранить напряжение, которое препятствует раскрепощению творческого потенциала, работе фантазии. Весёлая и непринужденная обстановка облегчает обсуждение необычных идей, поиск конструктивных решений. Юмор в психотерапии – это прекрасный способ дистанцирования клиента от проблемы, что позволяет ему взглянуть на ситуацию со стороны и найти правильное решение. Это хорошее средство отразить «натиск» клиента, который стремится обратить собеседника в свою негативную веру. Разумеется, важно смеяться вместе с ним, а не над ним.
12.Отношение к симптому как адаптивному стереотипу. Сочетается с внешне подчеркнутой нефиксацией внимания на симптоме вместо отношения к нему, как к мишени психотерапии.
13.Подстройка к конкретному пациенту и техническая пластичность в работе с ним.