| I. КАРТОЧКА ОРГАНИЗАЦИИ
|
| 1. Полное название юридического лица
|
| 2. Организационно-правовая форма организации
|
| 3. Год создания организации
|
| 4. Основные акционеры/участники организации
|
| 5. Входит ли организация в группу компаний либо имеет ли связанные компании (да/нет) _________
* При ответе «Да» пункт 5.1. обязателен к заполнению
5.1. Информация о группе компаний, в которую входит организация
наименование группы (при наличии)____________________________________________
наименование компаний, входящих в группу (либо связанных компаний__________ ________________________________________________________________________________
выручка группы за последний финансовый год _______________________млн. руб.
|
| 6. Основное направление деятельности организации/группы
|
| 7. Роль организации в группе
|
| 8. ИНН организации
|
| 9. Юридический адрес
|
| 10. Адрес для корреспонденции
|
| 11. Фактический адрес
|
| 12. Телефон организации (с указанием кода города):
|
| 13. Адрес интернет-сайта организации
|
| 14. E-mail организации
|
| 15. Руководитель организации (ФИО полностью и должность)
|
| 16. Наименование обслуживающего банка
|
| 17. Адрес банка
|
| 18. Краткая история создания и развития организации
|
| 19. Результаты деятельности, основные достижения организации
|
| 20.Наличие партнерских отношений с коммерческими и некоммерческими организациями, взаимодействие с органами власти и т.д.
|
| 21. Организационно-штатная структура
|
| 22. Лидер, его вклад в создание, развитие и успех деятельности организации
|
| 23. Экономические показатели деятельности организации
|
| Период
| Доходы, тыс. руб.
| Капитал, тыс. руб.
| Заемный капитал, тыс. руб.
|
| Выручка
| Чистая прибыль
| Валюта баланса
| Собств. капитал
| Основные средства
| Долгосрочный
| Краткосрочный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | |
|
| | | | | | | |
|
| | | | | | | |
|
(план)
| | | | | | | |
| 2015 (план)
| | | | | | | |
|
| | | | | | | |
| |
| II. ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ
|
| 1. Полное наименование проекта
|
| 2. Место реализации проекта (город/поселок, субъект РФ)
|
| 3. Форма реализации проекта
(отметьте нужный вариант)
|
| Новое строительство
|
|
| Модернизация, реконструкция
|
|
| Расширение действующего производства
|
|
| 4. Отрасль проекта
(отметьте нужный вариант)
|
| ЖКХ (ВКХ)
|
|
| Предприятия отрасли машиностроения
|
|
| Промышленное производство
|
|
| Предприятие отрасли АПК
|
|
| Предприятие отрасли теплоснабжения
|
|
| Предприятие отрасли перерабатывающей промышленности
|
|
| Строительство коммерческих и жилищных объектов
|
|
| Другая отрасль
|
|
| 5. Идея и краткое описание проекта
|
6. Перечень продукции, который планируется выпускать в рамках реализуемого проекта
| Наименование продукции
| Планируемый объем производства в год
| Планируемая цена реализации за ед.
| Планируемая себестоимость за ед.
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| 7. Конкурентные преимущества по проекту
|
| 8. Наличие у организации опыта работы, относящегося к отрасли проекта
|
| 9. Наличие у организации опыта взаимодействия с органами исполнительной власти
|
| 10. Целевые группы потребителей, на которые направлен проект
|
| 11. Доля рынка, которую планируется занять при достижении целевого объёма продаж по проекту (на территории реализации проекта, на территории РФ)
|
| 12. Наличие предварительных договорённостей о сбыте продукции по проекту и их объём
Внимание! Необходимо наличие письменных предварительных договорённостей (письма, договора о намерениях) о сбыте с потенциальными покупателями в объёме не менее 30% от целевого ежегодного объёма продажпо проекту
|
| 13. Наличие предварительных договорённостей о поставках сырья и комплектующих необходимых для производства продукции по проекту
|
| 14. Схема реализации проекта
|
| 15. Основные мероприятия по проекту
|
16. Информация о строящихся/реконструируемых в рамках проекта объектах недвижимости
|
| Объект №1
| Объект №2
| Объект №3
| | Наименование строящегося/реконструируемого объекта недвижимости
|
|
|
| | Общая площадь, кв.м.
|
|
|
| | Себестоимость строительства 1 кв.м, тыс. руб.
|
|
|
| |
| 17. Информация о приобретаемом в рамках проекта оборудовании
|
| 18. Планируется ли использование патента?
* При ответе «Да» пункт 19 обязателен к заполнению
|
| 19. Информация о патенте
|
| 20. Социальные задачи, которые решает проект
|
| 21. В чем заключается новизна решения социальной проблемы?
|
| 22. Существует ли возможность тиражирования модели проекта в другом регионе РФ?
Да/Нет
|
| 23. Планируется ли привлечение партнеров для реализации проекта?
Да/Нет
* Укажите партнеров ниже
|
| 24. Финансовые партнеры
(перечислите финансовых партнеров)
|
| 25. Партнеры из числа региональных или муниципальных органов власти
(перечислите партнеров из числа региональных или муниципальных органов власти)
|
| 26. Партнеры из числа некоммерческих организаций
(перечислите партнеров из числа некоммерческих организаций)
|
| 27. Результаты, ожидаемые от реализации проекта, социальные показатели:
|
| 28. Срок реализации проекта (период от начала разработки проектно-сметной документации до полного возврата вложений кредиторов и инвесторов)
_______ лет
Внимание! Срок реализации проекта не может превышать 17 лет.
|
| 29. Сумма запрашиваемого финансирования (в рублях)
__________________ рублей
|
| 30. Общая сумма проекта, всего, в т.ч.:
| |
| затраты на ПСД (стадии П, РД)
| |
| денежные вложения в капитальные затраты по проекту (кроме ПСД)
| |
| денежные вложения в первоначальный оборотный капитал по проекту
| |
| 31. Сумма участия организации в проекте1
|
| Общая сумма участия организации, всего, в т.ч.:
| |
| денежные вложения в разработку ПСД
| |
| денежные вложения на реализацию проекта
| |
|
1 Внимание! Сумма участия организации, включая денежные вложения в разработку ПСД и денежные вложения на реализацию проекта, согласно Положению о «Ежегодной общественной премии «Регионы – устойчивое развитие» не должна составлять менее 10% от предварительной суммы проекта, включающей в себя затраты на разработку ПСД и затраты на реализацию проекта.
|
| 32. Предварительная расшифровка капитальных затрат по проекту
|
| СМР (затраты капитального характера)
| |
| Оборудование (включая монтажные работы)
| |
| Авто- и спецтранспорт
| |
| Прочие основные средства
| |
| 33. Определите степень готовности проекта
(отметьте нужный вариант)
|
| Только идея
|
|
| Технико-экономическое обоснование
|
|
| Рассчитан бизнес-план, разработан финансовый план.
|
|
| Получена исходно-разрешительная документация для проектирования
|
|
| Получены отчеты о проведенных инженерных изысканиях
|
|
| Разработана проектно-сметная документация
|
|
| стадия П
|
|
| получено положительное заключение государственной экспертизы по проекту и материалам инженерных изысканий
|
|
| стадия РД
|
|
| Получено разрешение на строительство
|
|
| Другое
|
| 34. Информация о земельных участках, на территории которых планируется реализация проекта
|
| Назначение (по Проекту)
| Кадастровый номер
| Категория земель
| Вид разрешенного использования (по документам)
| Собствен-ность/аренда (указать)
| Собственник земельного участка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | |
