 |
Характеристика оперативных вмешательств, как фактора риска венозных тромбоэмболических осложнений
|
|
|
|
О профилактике тромбоэмболических осложнений
В соответствии с приказом МЗ РФ № 233 от 09.06.2003г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», Национальным стандартом Российской федерации. ГОСТ Р 52600.6-2008.» Профилактика тромбоэмболии легочной артерии» и «Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений», утвержденных совещанием экспертов 27.11.2009г., в целях профилактики и снижения риска венозных тромбозов и легочных эмболий у больных хирургического профиля при стационарном лечении.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Таблицу индивидуальной оценки степени риска развития ВТЭО хирургических больных (Приложение № 1) в зависимости от объема оперативного вмешательства (Приложение № 2);
1.2. Правила проведения специфической профилактики (Приложение №3);
1.3. Методы неспецифической профилактики ТЭО (Приложение №4);
1.4. Лист профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)
пациентов хирургического профиля (приложение № 5).
2. Обязать лечащих врачей:
2.1. проводить профилактику ТЭО в соответствии с утвержденными схемами;
2.2. вкладывать заполненные листы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) пациентов хирургического профиля (приложение № 5) в историю болезни;
2.3. согласовывать время проведения специфической профилактики ТЭО у хирургических больных с врачом анестезиологом, учитывая метод анестезии;
2.4. оценивать вероятность возникновения осложнений применения антикоагулянтов (кровотечений), при их развитии проводить терапию антидотом
|
|
|
2.5. при подозрении на ТГВ/ТЭЛА, оценивать их вероятность и оказывать неотложную помощь.
3. Заведующим кафедрами КрасГМУ, заведующим отделениями и клиническим фармакологам обеспечить контроль за своевременным и обоснованным назначением антикоагулянтов, используемых с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.
4. Зав.аптекой ------------- обеспечить наличие препаратов для проведения профилактики ВТЭО и антидотов – протамина сульфата и менадиона.
5. Зав. АСУ -------------- обеспечить возможность заполнения схемы профилактики ВТЭО в соответствии с настоящим приказом в МИС qMS.
6. Проводить ежемесячный отчет заведующих отделениями стационара о проведении профилактики ВТЭО (венозных тромбоэмболических осложнений) и причинах их развития (ТЭЛА, венозные тромбозы - все эпизоды).
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на зам. Главного врача по хирургии С.Г. Маслова.
Главный врач А.Б. Коган
Исполнитель: доц. Кафедры хирургии ИПО КрасГМУ
В.Ю. Толстихин, тел:232-78-73
Приложение № 1 к приказу №_________ от___________
Степени риска ВТЭО у больных хирургического профиля
| Степень риска | Характеристика пациентов | Риск ТГВ при отсутствии профилактики |
| Низкая | Малые операции* длительностью не более 60 мин у пациентов до 40 лет без дополнительных факторов риска ВТЭО Острые нехирургические заболевания, не требующие постельного режима | <10% |
| Умеренная | Большие операции* у пациентов 40—60 лет без дополнительных факторов риска Большие гинекологические операции* у пациенток моложе 40 лет на фоне терапии эстрогенами Малые операции* у пациентов старше 60 лет Малые операции* у пациентов 40—60 лет с факторами риска Изолированные переломы костей голени Разрыв связок и сухожилий голени Госпитализация с хронической сердечной недостаточность III—IV функционального класса по NYHA Острые инфекционные или воспалительные заболевания, требующие постельного режима Заболевания центральной или приферической нервной системы сопровождающиеся обездвиженностью либо длительным постельным режимом Острые заболевания легких с дыхательной недостаточностью, не требующие искусственной вентиляции легких Ожоги площадью до 20% поверхности тела Термоингаляционная травма I—II степени | 10—40% |
| Высокая | Сепсис Наличие верифицированной тромбофилии Большие операции* у пациентов старше 60 лет Большие операции* у пациентов 40—60 лет, имеющих дополнительные факторы риска ВТЭО (ВТЭО в анамнезе, рак, тромбофилии и пр.) Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, операции при переломах бедра Тяжелая и сочетанная травма, повреждения спинного мозга Ожоги площадью более 20% поверхности тела Термоингаляционная травма III степени Осложнения ожоговой болезни Химио-, рентгено- или радиотерапия у пациентов с онкологическими заболеваниями Острое нарушение мозгового кровообращения с глубоким парезом или плегией Острое заболевание легких с дыхательной недостаточностью, требующее искусственной вентиляции легких | 40—80% |
Примечание. Во всех случаях опасность ВТЭО увеличивается при наличии дополнительных факторов риска; * — См. Приложение 2.
|
|
|
Приложение № 2 к приказу №_________ от___________
Характеристика оперативных вмешательств, как фактора риска венозных тромбоэмболических осложнений
| Большие операции | Общая хирургия: гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, холецистэктомия по экстренным показаниям, ампутация бедра бариатрические операции. Гинекология/акушерство: экстирпация матки, кесарево сечение, ампутация матки. Травматология/ортопедия: остеосинтез бедра, протезирование суставов, остеосинтез костей голени плановые операции на позвоночном столбе. Урология: чреспузырная аденомэктомия, экстирпация мочевого пузыря, нефрэктомия с лимфоаденэктомией и/или удалением опухолевого тромба из нижней полой вены. Нейрохирургические операции: Сердечно-сосудистая хирургия: артериальная реконструкция, аортокоронарное шунтирование. |
| Малые операции | Общая хирургия: плановая холецистэктомия, аппендэктомия, грыжесечение. Гинекология/акушерство: роды, аборт. Травматология/ортопедия: вмешательство по поводу деформации стопы, артроскопия коленного сустава. Урология: трансуретральная аденомэктомия. Сосудистая хирургия: флебэктомия, кроссэктомия при восходящем тромбофлебите поверхностных вен. |
Приложение № 3
|
|
|
к приказу №_________ от___________
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ТЭО:
I. Проводится препаратами группы «Антикоагулянты прямого действия»:
| Препарат | Дозы препаратов и начало медикаментозной профилактики (контроль АЧТВ не требуется) |
| Нефракци- онированный гепарин (НФГ) | У хирургических пациентов с умеренным риском: подкожно 2500 ЕД за 2—4 ч до операции, затем 2500 через 6—8 ч после операции, далее по 5000 ЕД — 2—3 раза в сутки У хирургических пациентов с высоким риском: подкожно 5000 МЕ за 2—4 ч до операции, затем 5000 ЕД через 6—8 ч после операции, далее по 5000 – 7500 ЕД 3 раза в сутки |
| Далтепарин (Фрагмин) | У хирургических пациентов с умеренным риском: подкожно 2500 МЕ за 2 ч до операции, затем 2500 МЕ 1 раз в сутки У хирургических пациентов с высоким риском: 1. Подкожно 5000 МЕ вечером накануне операции, затем 5000 МЕ каждый вечер 2. Подкожно 2500 МЕ за 2 ч до операции, затем 2500 МЕ через 8—12 ч (но не ранее чем через 4 ч после окончании операции), затем со следующего дня 5000 МЕ каждое утро В ортопедической хирургии: 1. Подкожно 5000 МЕ вечером накануне операции, затем со следующего дня 5000 МЕ каждый вечер 2. Подкожно 2500 МЕ за 2 ч до операции, затем 2500 МЕ через 8—12 ч (но не ранее чем через 4 ч после окончания операции), затем 5000 МЕ каждое утро 3. Подкожно 2500 МЕ через 4—8 ч после операции, затем со следующего дня 5000 МЕ 1 раз в сутки |
| Надропарин (Фраксипарин) | У хирургических пациентов с умеренным риском: подкожно 2850 МЕ (0,3 мл) за 2—4 ч до операции, затем 0,3 мл 1 раз в сутки В ортопедической хирургии: подкожно 2850 МЕ (0,3 мл) за 12 ч до операции, затем 2850МЕ (0,3 мл) через 12 ч после окончания операции, затем 2850 МЕ (0,3 мл) 1 раз на 2-е и 3-и сутки после операции, с 4-х сут после операции доза может быть увеличена до 3800МЕ (0,4 мл) 1 раз в сутки. У хирургических пациентов и ортопедической хирургии с высоким риском: подкожно 3800 – 5700 МЕ (0,4-0,6 мл) в зависимости от массы тела, за 12 часов до операции, затем 3800 – 5700 МЕ (0,4-0,6 мл) через 12 ч после окончания операции, в течение, как минимум 10 дней. |
| Эноксапарин (Клексан) | У хирургических пациентов с умеренным риском: подкожно 20 мг за 2 ч до операции или 40 мг за 12 ч до операции, или 20—40 мг через 12—24 ч после операции*, далее 20—40 мг 1 раз в сутки У хирургических пациентов с высоким риском, в ортопедической хирургии: подкожно 40 мг за 12 ч до операции или через 12—24 ч после операции, затем 40 мг 1 раз в сутки |
| Дабигатрана этексилат (Прадакса) | У пациентов с высоким риском, в ортопедической хирургии: 220 -150 мг в сутки, через 1-4 часа после операции при стабильном гемостазе. Продолжительность профилактики 10-35 дней. |
| Ривороксабан (Ксарелто) | У пациентов с высоким риском, в ортопедической хирургии: 10 мг в сутки через 6-10 часов после операции при стабильном гемостазе. Продолжительность профилактики 10-35 дней. |
Примечание: Смотреть также противопоказания и инструкцию препарата согласно торговому наименованию.
|
|
|
II. Введение инъекционных осуществляется подкожно в область живота:
· при спинальной анестезии – после операции – не позднее 12ч.:
- через 2ч. после удаления иглы или катетера;
- при продленной анестезии - удаление катетера за 2часа перед введением очередной дозы.
· В случаях экстренного оперативного вмешательства, а также при опасности значительного кровотечения больных с анемией, профилактическая терапия антикоагулянтами может быть начата после завершения операции – при обеспечении стабильного гемостаза, не позднее чем через 6-12 часов.
II. Продолжительность профилактической гепаринизации до полной активизации больного,
при высокой степени риска - не менее 10 дней.
При необходимости продления антикоагулянтной профилактики более 10 дней при сохранении факторов риска:
- иммобилизация (в течение всего времени иммобилизации);
- ВТЭО в анамнезе (в течение всего периода риска тромбообразования);
- неудаленная злокачественная опухоль (неопределенно долго);
- оперативное лечение онкологических заболеваний органов брюшной полости и
забрюшинного пространства (до 30-35 суток);
- в ортопедической хирургии при проведении эндопротезирования коленного
сустава до 21 суток, тазобедренного сустава до 35 суток
|
|
|
В том числе с предполагаемым амбулаторным лечением – назначение в условиях стационара Варфарина в начальной дозе 5мг одновременно с гепарином или НМГ не менее 5дней, под контролем МНО (до назначения и на 3,4,5-й день лечения). До достижения целевого значения МНО = 2,0-3,0.
Антидотом варфарина является менадион (викасол) – в/м 10мг/мл (ВРД-30мг).
Или продолжение профилактики ВТЭО прямыми пероральными антикоагулянтами: Дабигатрана этексилат (Прадакса) или Ривороксабан (Ксарелто) в рекомендованных дозах.
III. Абсолютным противопоказанием к назначению антикоагулянтов является продолжающееся кровотечение (кроме синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) и тромбоцитопения менее 100*109/л. Смотрите также противопоказания инструкцию препарата согласно торговому наименованию.
Оптимальная величина гематокрита перед началом оперативного вмешательства – 27-29%.
IV. Проводить контроль безопасности:
- 1-ые и 6-ые сут. – анализ крови с определением гемоглобина, гематокрита и количества тромбоцитов (при Tr ниже 100*109/л. или снижение на 50-70% от исходного – отмена гепарина);
- активно искать признаки кровотечения (кровоточивость слизистых, кровоизлияния кожных покровов, окрашивание мочи или кала, падение АД и др.), особенно при комбинации с антиагрегантами, НПВС, когда увеличивается риск геморрагических осложнений;
- при использовании НМГ и пероральных антикоагулянтов контролировать клиренс
креатинина
V. Оценивать вероятность развития тромбоэмболических осложнений (венозный тромбоз, ТЭЛА) и при их возникновении принимать меры по верификации осложнений и проведение лечебных мероприятий согласно медицинским стандартам.
Приложение № 4
к приказу №_________ от___________
.
МЕТОДЫ ПРОВЕДЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВТЭО:
- низкокалорийная диета с ограничением жиров, легкоусвояемых углеводов и соли;
- эластическая компрессия нижних конечностей 15- 20 мм рт ст, у пациентов с
ХВН 20-32 мм рт ст (до операции и послеоперационном периоде)*;
- ранняя активизация;
- лечебная физкультура.
Невозможно у пациентов с поражением кожных покровов (экземы, дерматиты, микозы), а также при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.
Приложение № 5 к приказу №_________ от___________
|
|
|
