 |
Правомочен ли выставленный диагноз?
|
|
|
|
ЗАДАЧА № 1
В хирургическое отделение доставлен больной И., 48 лет с жалобами на боли, наличие выпячивания в правой паховой области, тошноту, неоднократную рвоту. Боли в животе возникли после подъема тяжести, вначале они носили постоянный, ноющий характер, а в дальнейшем стали схваткообразными. Из анамнеза известно, что больной И., в течении 10 лет страдает правосторонней паховой грыжей, выпячивание раньше легко вправлялось в брюшную полость. При объективном исследовании выявлено выпячивание размерами 8х4 см, расположенное по ходу правого пахового канала, резко болезненное при пальпации. Дежурным хирургом установлен диагноз: «Ущемленная правосторонняя паховая грыжа». Больной оперирован.
Ваш диагноз.
Будет ли положительным синдром «кашлевого толчка» у данного больного?
Кардинальный симптом заболевания.
План лечения.
ЗАДАЧА № 2
У больного К., 45 лет, при физической работе на приусадебном участке появились боли и выпячивание выше пупка. Придя домой, больной приложил к выпячиванию теплую грелку, принял горячую ванну. Однако боли не стихали, и был доставлен в приемное отделение районной больницы. Дежурный врач (терапевт по специальности со стажем работы 2 года) после инъекции но-шпы, вправил выпячивание в брюшную полость. Для динамического наблюдения больной был госпитализирован в хирургическое отделение. Состояние больного не улучшилось, боли приняли схваткообразный характер, появились тошнота, рвота, вздутие живота. После инъекции раствора промедола боли на короткое время уменьшилось. Утром осмотрен дежурным хирургом и оперирован с подозрением на ложное вправление ущемленной грыжи белой линии живота. На операции был обнаружен некроз петли тонкой кишки, вправленной вместе с ущемляющим кольцом.
|
|
|
1.К чему приводят неправильные действия пациента?
2.Дежурный терапевт не назначил консультацию, какого специалиста?
3.Допустимо ли назначение анальгетика и вправление выпячивания в брюшную полость в подобных случаях?
4.Какой объем оперативного вмешательства показан больному?
5.Критерии жизнеспособности тонкой кишки?
ЗАДАЧА № 3
Больной Х., 25 лет поступил в экстренном порядке в отделение неотложной хирургии с правосторонней паховой ущемленной грыжей. Через 55 минут после поступления в стационар больной оперирован. Под местной анестезией послойно рассечены кожа, подкожная клетчатка, осторожно вскрыт паховый канал. Грыжевой мешок находится в оболочках семенного канатика, он выделен после рассечения мышцы поднимающей яичко и общей влагалищной оболочки. С помощью тупфера и гидропрепаровки отведены от грыжевого мешка семявыводящий проток и элементы семенного канатика. В дальнейшем произведено рассечение ущемляющего кольца, органы, находившиеся в грыжевом мешке, вправлены в брюшную полость. Грыжевой мешок вскрыт, затем прошит у шейки и частично иссечен. Пластика пахового канала по Мартынову.
1.Косая или прямая паховая грыжа у больного?
2.Какие анатомические образования представляют стенки пахового канала?
3.Какие технические ошибки допущены во время операции?
4.Укрепление какой стенки пахового канала производится при способе Мартынова?
ЗАДАЧА № 4
Оперируя больную Л., 68 лет по поводу ущемленной паховой грыжи, хирург после вскрытия грыжевого мешка обнаружил умеренное количество серозно-геморрагического выпота и две петли тонкой кишки, которые после рассечения ущемляющего кольца макроскопически были не изменены, перистальтировали, брюшина была блестящей, пульсация сосудов отчетливая. Кишечные петли вправлены в брюшную полость. Операция закончилась грыжесечением и пластикой пахового канала по Спасокукоцкому.
|
|
|
1.Какой вид ущемления в данном случае?
2.Какие данные свидетельствуют о виде ущемления у данного больного?
3.Какая ошибка была допущена при выполнении операции?
4.Укрепление какой стенки пахового канала производится при способе Спасокукоцкого
ЗАДАЧА № 5
Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура- 37,2 С. Озноба не было. При пальпации живота- болезненность правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7-8 см с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина слабо положительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского положительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает наличие запоров. Лейкоцитоз- 10,2х10 в 9-ой степени / л.
1.Ваш предположительный диагноз?
2.Какое заболевание следует исключить?
3.Какая лечебная тактика?
4.Какие дополнительные методы обследования возможны?
5.Показано ли оперативное вмешательство?
ЗАДАЧА № 6
Больная 25 лет госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, больше в правой половине, резкую слабость, головокружение. Считает себя больной в течение 10 часов. Объективно: кожные покровы бледные, живот умеренно вздут. При пальпации мягкий, болезненный. Определяется положительный симптом Щеткина больше в правой подвздошной области. Пульс- 130 ударов в мин. Температура тела- 37,1 С. Лейкоциты- 10.1х10 в 9-ой степени / л.
1.С какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз?
2.Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?
3.Какие клинические симптомы бывают настораживающего характера?
4.Какой момент в анамнезе у женщин имеет значение в уточнении диагноза?
5.Ваша тактика лечения?
ЗАДАЧА № 7
Больному 40 лет семь дней назад произведена аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. На 6 сутки после операции отмечено повышение температуры до 39 С, озноб, боли внизу живота, тенезмы, учащенное мочеиспускание.
|
|
|
1.Чем объяснить появление данной симптоматики?
2.Что нужно сделать для уточнения диагноза?
3.Ваша тактика лечения.
4.Способ операции.
5.Вид обезболивания.
ЗАДАЧА № 8
Через 1 час с момента заболевания с жалобами на боли в эпигастральной области обратился больной М., 18 лет. Заболел остро. Вначале появились тошнота, была однократная рвота. При объективном исследовании состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура тела-37,3 С, лейкоцитов в крови-10,3х10 в 9-ой степени /л.
1.О каком заболевании можно думать?
2.Какой характерный симптом заболевания у больного?
3.С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4.Какова диагностическая тактика?
5.Оперативное пособие при подтверждении диагноза?
ЗАДАЧА № 9
У больной Ш., 24 года, с беременностью 28 недель, протекающей без осложнений, появились острые боли в правой половине живота, тошнота, рвота. Подобный приступ возник впервые. При объективном исследовании состояние удовлетворительное. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот округлой формы за счет беременной матки. Дно матки пальпируется на 2 поперечные пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижних отделах, при пальпации определяется резкая болезненность и выраженное мышечное напряжение. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Температура тела 37,6 С. Лейкоцитов в крови- 14,5х10 в 9-ой степени/л. В моче следы белка и 4-5 лейкоцитов в поле зрения.
1.Ваш диагноз.
2.Особенности течения данного заболевания у беременных женщин?
3.Необходимо ли дополнительное обследование?
4.План лечения.
5.Какие особенности ведения больных в послеоперационном периоде?
ЗАДАЧА № 10
У больного Н. Во время операции с большими техническими трудностями был удален высоко расположенный флегмонозно измененный червеобразный отросток. На 6 сутки у больного появились тупые боли в нижних отделах правой половины грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком дыхании, сухой кашель, повышение температуры. При осмотре кожные покровы бледной окраски, черты лица несколько заострены. Правая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания, при перкуссии отмечается везикулярное дыхание. При рентгеноскопии наблюдается высокое стояние и резкое ограничение подвижности правого купола диафрагмы, под ней газовый пузырь с горизонтальным уровнем. При обследовании крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
|
|
|
1.Чем осложниться послеоперационный период?
2.Оцените результаты рентгенологического исследования.
3.Какие методы исследования необходимы в данном случае?
4.Необходима ли консультация пульмонолога?
ЗАДАЧА № 11
В хирургическое отделение стационара доставлена больная М., 42 лет, с диагнозом «Острый аппендицит». Заболела 3 дня назад, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, была однократная рвота. Подобные боли возникали и раньше, она связывала их с явлениями хронического холецистита. Самостоятельно приняла но-шпу, анальгин, местно-теплые грелки. Затем боли постепенно локализовались в правой подвздошной области, наблюдался частый жидкий стул. Через 3 суток, вследствие резкого ухудшения состояния обратилась за медицинской помощью. Дежурный хирург после осмотра больной поставил диагноз деструктивного аппендицита, осложненного разлитым перитонитом. После кратковременной предоперационной подготовки больная оперирована. Разрезом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. В брюшной полости большое количество гноя. С техническими трудностями произведена операция аппендэктомии, брюшная полость осушена и дренирована через основной разрез.
1.Каковы клинические признаки распространенного перитонита аппендикулярного происхождения?
2.В течение, какого времени проводиться предоперационная подготовка в подобных случаях?
3.Правильно ли выбран оперативный доступ?
4.Принципы ведения послеоперационного периода в данном случае.
ЗАДАЧА № 12
На 2-е сутки после операции аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита у больного Т., 34 лет, появилась общая слабость, головокружение. При осмотре состояние больного тяжелое. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов. В легких дыхание везикулярное. Пульс 92 удара в мин. Слабого наполнения, ритм правильный. АД 90/60 мм рт. ст. Живот слегка вздут, напряжен, особенно в нижних отделах и правой подвздошной области, болезнен, определяются симптомы раздражения брюшины. При
|
|
|
исследовании крови-эритроциты 2,6х10 в 12-ой степени/л, гемоглобин-98 г/л.
1.Послеоперационное осложнение?
2.Чем объясняется напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины?
3.Причины развившегося осложнения.
4.План лечения.
ЗАДАЧА № 13
В послеоперационном периоде, на 6 сутки после аппендэктомии у больного Н., появились острые схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота. При объективном исследовании состояние больного тяжелое, черты лица несколько заострены. В период приступов больной ведет себя беспокойно, корчится от болей. Язык сухой обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в мезогастрии. Перкуторно высокий темпанит. Аускультативно выслушиваются усиленные кишечные шумы, определяется симптом «плеска». Симптомов раздражения брюшины нет.
1.Чем обусловлена такая клиническая картина?
2.С чем необходимо дифференцировать подобные осложнения?
3.Дополнительные методы обследования.
4.Объясните происхождение симптомов «шум плеска»?
5.Тактика лечения.
ЗАДАЧА № 14
Больной Г., 53 лет госпитализирован в хирургическое отделение клиники с жалобами на схваткообразные боли в правом подреберье, многократную рвоту, повышение температуры до 38,7 С. При осмотре кожные покровы обычной окраски, склеры иктеричны. Язык суховат. Живот при пальпации резко болезнен и напряжен в правом подреберье. Положительные симптомы раздражения брюшины. В течение 48 часов больному проводилась консервативная терапия (антибиотики, спазмолитики, блокада круглой связки печени, локальная гипотермия) без каких- либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови возрос до 17,6х10 в 9-ой степени/л.
1.Ваш диагноз.
2.Дополнительные методы обследования.
3.Проведите дифференциальную диагностику.
4.Частые осложнения при данной патологии?
5.Тактика лечения.
ЗАДАЧА № 15
На 4-ый день от начала заболевания в клинику госпитализирована больная Т., 68 лет с диагнозом острого холецистита. Из анамнеза - больная в течение многих лет страдает калькулезным холециститом, неоднократно лечилась в хирургических стационарах по поводу обострения процесса. При объективном исследовании состояние больной тяжелое. Больная повышенного питания. Имеется недостаточность кровообращения II Б степени, обусловленная хронической ишемической болезнью сердца. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации резко напряжен и болезнен в правом подреберье. Положительные симптомы раздражения брюшины. Учитывая наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, больной назначена консервативная терапия. При дальнейшем наблюдении состояние больной прогрессивно ухудшалось, нарастали явления интоксикации.
1.Каков операционный риск у больной?
2.Оцените эффективность консервативной терапии.
3.Показано ли оперативное лечение?
4.Возможный объем оперативного вмешательства?
ЗАДАЧА № 16
Больной Е., 17 лет, в течение всего дня без приема пищи работал на поле, а вечером, когда вернулся домой, обильно поужинал. Ночью проснулся от внезапных сильных болей в животе, больше в области пупка. Год назад перенес операцию по поводу острого аппендицита. При осмотре в приемном отделении больной беспокоен, стонет. АД 90/70 мм рт. ст. Пульс- 124 уд. в мин. Язык сухой. Живот неправильной формы, при пальпации мягкий, выслушивается усиленная перистальтика кишечника, определяется шум «плеска». Ректальное исследование безболезненно.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Оценка анамнестических данных.
3.Дополнительные методы обследования.
4.План лечения.
5.Оперативный доступ и вид обезболивания при возможной операции.
ЗАДАЧА № 17
Больной Ш., 62 лет, доставлен в хирургическое отделение врачом скорой помощи с предположительным диагнозом «Острая кишечная непроходимость». В последние 2 месяца отмечает запоры, вздутие живота, слизь и следы крови в кале. 12 часов назад появились схваткообразные боли в животе, тошнота, резко усилилось вздутие живота, перестали отходить газы. При поступлении: язык влажный, живот равномерно вздут, перкуторно - тимпанит, аускультативно - кишечные шумы усилены. При ректороманоскопии обнаружена опухоль, резко стенозирующая просвет сигмовидной кишки.
1.Ваш диагноз.
2.Оценка анатомических данных.
3.Какой дополнительный метод используется при не информативности ректороманоскопии.
4.Сроки восстановления кишечной непроходимости при наложении колостомы.
ЗАДАЧА № 18
Во время операции больной Н., 82 лет, по поводу острой кишечной непроходимости обнаружено, что ее причиной является желчный камень размерами 6х4 см, желудеобразной формы. Приводящая кишка раздута, отводящая в спавшем состоянии.
1.Какя форма кишечной непроходимости у больного?
2. Каков механизм попадания желчного камня в просвет кишечника?
3. Дополнительные методы диагностики в данном случае.
4. Тактика лечения.
5. Способ удаления камня из просвета кишечника?
ЗАДАЧА № 19
В приемное отделение доставлен ребенок 11 лет, у которого в результате клинического обследования установлен диагноз илеоцекальной инвагинации. Болен в течение 3,5 часов. В прошлом подобные состояния возникали неоднократно, но купировались консервативно.
1. Каковы признаки инвагинации кишечника?
2. Осложнения инвагинации кишечника?
З. Тактика лечения?
4. Оперативные методы устранения инвагинации?
ЗАДАЧА № 20
Больной 51 год. Поступил с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку "тухлыми яйцами", резкое похудание. Недели три до поступления появилась периодическая рвота с остатками пищи, съеденной на кануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска», натощак ниже уровня пупка. АД – 90/75мм рт. ст. Положительный синдром Хвостека.
1. О каком осложнении можно думать?
2. Что ожидается при рентгеноскопии желудка?
3. Оцените состояние водно-электролитного баланса.
4. Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота, относительной
плотности мочи?
5. Тактика лечения.
ЗАДАЧА № 21
Больной 36 лет поступил в хирургическую клинику с диагнозом: язвенная болезнь 12-перстной кишки. При обследовании наряду с язвой 12- перстной кишки выявлена язва желудка. При исследовании желудочной секреции имеет место непрерывное кислотообразование высокой интенсивности. Учитывая длительность заболевания (10лет) и малую эффективность проводимой ежегодно консервативной стационарной терапии принято решение оперировать больного.
1. Какая операция показана этому больному?
2. Каким должен быть объем операции?
3. Какой способ операции предпочтительнее?
4. Почему?
5. Какие противопоказания существуют к резекции желудка по Бильрот - I и Бильрот - II?
ЗАДАЧА № 22
Больная 45 лет госпитализирована с жалобами на резкую слабость, тяжесть в эпигастральной области, обильные ежедневные рвоты с неприятным запахом. Болела около месяца, состояние постепенно ухудшалось. В последние дни перед госпитализацией резко усилилась мышечная слабость, появились головокружения, обмороки.
Объективно: выраженная бледность кожных покровов. Пульс 120 уд. в минуту. АД-90/50 мм рт. ст. Диурез снижен. На ЭКГ удлинение интервала Q-Т, уплощение зубца Т, появление зубца U. При аускультации сердца аритмия, систолический шум на верхушке.
1.О каком заболевании можно думать?
2.С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?
3.Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
4.Чем можно объяснить имеющуюся симптоматику и изменения на ЭКГ?
5.Тактика лечения.
ЗАДАЧА № 23
Больной 48 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, похудание, слабость, периодическую рвоту, отсутствие аппетита. На протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Периодически лечился амбулаторно и стационарно. В последние полгода отмечается резкое ухудшение состояния. Анализ крови: эр.-3,7 на 10 в 12/л, гемоглобин-96 г/л, лейк.-6.7 на 10 в 9/л. Общий белок плазмы-88г/л.
1.Какое заболевание можно предположить у больного?
2.Что необходимо выполнить для верификации диагноза?
3.От каких заболеваний необходимо дифференцировать?
4.План лечения.
5.Объем операции.
ЗАДАЧА № 24
У больного 23 лет около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа «кофейной гущи». До момента госпитализации трижды был жидкий стул черного цвета.
1.Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?
2.Что нужно сделать для установления источника кровотечения?
3.Какие критерии степени тяжести кровотечения?
4.Перечислить необходимые меры для остановки кровотечения.
5.Какие показания для экстренной помощи?
ЗАДАЧА № 25
Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа «кофейной гущи». До момента госпитализации трижды был жидкий стул-мелена. Пульс-120 уд. в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Гемоглобин 64 г/л, гематокрит-23%.
1.Какие препараты Вы используете в качестве гемостатической терапии?
2.Какие препараты Вы используете в качестве первых для восполнения объема циркулирующей крови?
3.Каков объем и состав (конкретно) трансфузионной терапии?
4.Какую кровь предпочтительнее использовать для гемотрансфузии?
5.При какой степени кровопотери можно не переливать кровь?
ЗАДАЧА № 26
Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота «кофейной гущей». До момента госпитализации трижды был жидкий стул черного цвета. Пульс-120 уд. в минуту. АД-90/60 мм рт. ст. Hb-65 г/л, гематокрит-23%. Группа крови АВ(IV)+. При срочной гастродуоденоскопии обнаружено, что в желудке большое количество жидкости цвета «кофейной гущи» с примесью крови. На передней стенке луковицы 12-перстной кишки определяется глубокий язвенный дефект до 1.5 см в диаметре, из которого активно поступает кровь. Эндоскопически остановить кровотечение не удалось.
1.Какие эндоскопические методы остановки кровотечения могут быть применены?
2.Как в этой ситуации поступить: продолжать консервативную терапию или экстренно оперировать больного?
3.Если принято решение оперировать больного, то какие операции могут быть проведены в зависимости от сроков?
4.Как называются операции в зависимости от сроков?
5.Какие три пути исследования больного?
ЗАДАЧА № 27
Больной страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД- 90/60 мм рт. ст. Анализ крови: эр.-4,1х10 в 12 степени/л, гемоглобин-140 г/л.
1.Какое осложнение развилось у больного?
2.С чем связано исчезновение болей?
3.Как объяснить нормальные показатели анализа крови?
4.Какой кал будет через 1-2 суток?
5.Как подтвердить диагноз?
ЗАДАЧА № 28
Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдал правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказался. В течении 10 лет язвенная болезнь 12-перстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ФЭГДС - язва в стадии рубцевания. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 124 уд. в минуту. АД- 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8-7-6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость. Определить наличие симптома «кашлевого толчка» из-за сильных болей не представляется возможным.
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какие исследования следует произвести для его подтверждения?
3.Какое лечение Вы предложите больному?
4.Какой оперативный доступ?
5.Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой патологии?
ЗАДАЧА № 29
Больной 30 лет жалуется на боли в эпигастральной области слева через 1-2 часа после еды и ночные боли, вынуждающие 2-3 раза в ночь принимать пищу или соду, изжогу, кислотную отрыжку. Аппетит нормальный. Стул со склонностью к запорам. В анамнезе язвенная болезнь 12- перстной кишки в течении 10 лет. Девять месяцев назад перенес резекцию- 2/3 желудка по Бильрот – II в модификации Гофмейстера – Финстерера по поводу стеноза привратника.
1.Ваш предварительный диагноз.
2.О каком заболевании можно думать, учитывая выраженный синдром ацидоза?
3.Какие исследования показаны больному?
4.С какими заболеваниями нужно дифференцировать?
5.Какой способ оперативного лечения показан при данной патологии?
ЗАДАЧА № 30
Больной 40 лет поступил в клинику с жалобами на приступы слабости, сердцебиение и потливости, возникающие через 10-15 минут после еды. Нередко такие приступы сопровождаются обморочными состоянием, особенно после приема сладких и молочных блюд. Указанные явления появились 3 года назад – после перенесенной операции – резекция желудка по поводу язвенной болезни 12- перстной кишки. Неоднократно обращался за медицинской помощью, обследование органической патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено.
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какие исследования следует провести для его подтверждения.
3.Лечебная тактика.
4.Показания к хирургическому лечению.
5.Какой объем и способ операции показан при данной патологии?
ЗАДАЧА № 31
Больной Т., 37 лет, около года назад был оперирован по поводу кровоточащей язвы 12 – перстной кишки. Выполнена резекция желудка по Гофмейстеру- Финстеру. Через 1,5-2 месяца после операции больного стали беспокоить боли в эпигастральной области в правом подреберье, возникающие сразу после еды, постоянная тошнота и рвота массами с неприятным запахом. В последнее время указанные явления прогрессируют: боли в животе возникают независимо от характера принятой пищи; после еды в подложечной области появляется опухолевидное образование, исчезающее после рвоты, которую больной вызывает самостоятельно и, которая приносит некоторое улучшение состояния; отмечается выраженное похудание
1.Ваш диагноз.
2.Какие исследования следует предпринять для его подтверждения?
3.С каким заболеванием дифференцировать?
4.Ваша лечебная тактика.
5.Показания к хирургическому лечению.
ЗАДАЧА № 32
Больной А., 42 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, возникающие после еды, иррадиирующие в поясничную область, отрыжку кислым. 7 лет назад перенес резекцию желудка по поводу стеноза его выходного отдела язвенного генеза. 4,5 года назад больному повторно выполнена операция по поводу кровоточащей язвы культи желудка. Объем оперативного вмешательства - резекция 3/4 желудка.
1.О каком заболевании можно думать?
2.Какие дополнительные методы исследования нужно провести для его обоснования?
3.С каким заболеванием необходимо дифференцировать?
4 Лечебная тактика.
5.Какой объем хирургического вмешательства может быть выполнен?
ЗАДАЧА № 33
Больной 45 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, рвоты съеденной пищей. Болен в течение 2-х месяцев. В последние дни участились рвоты. Потерял в весе около 10 кг.
1.Ваш предварительный диагноз.
2.Какие исследования целесообразно произвести для его подтверждения?
3.Какое основное показание для операции?
4.Какой способ хирургической операции чаще применяется?
5.Как может измениться ход операции в зависимости от обнаружения?
ЗАДАЧА № 34
При поступлении больной предъявляет жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту.
При осмотре отмечается акроцианоз. ЧД- 28 в минуту. Пульс- 100 в минуту. АД-110/70 мм рт. ст. Амилаза мочи-128 мг/ч/мл. Заподозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через 2 суток отмечены снижение активности амилазы до нижних границ нормы, однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитониальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.
1.Ваше мнение о течении заболевания.
2.Чем можно объяснить снижение активности амилазы?
3.Какие клинические симптомы указывают на гемморрагический панкреонекроз?
4.Какие специальные методы могут уточнить диагноз?
5.Когда показано оперативное лечение?
ЗАДАЧА № 35
У больного 42 лет 4 месяца назад появились схваткообразные боли в животе (больше в верхних его отделах), многократная рвота «дуоденального» характера. Два года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни. Год назад находился на обследовании с подозрением на холедохолитиаз, хронический панкреатит.
При осмотре в отделении: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,8 С. ЧД-20 уд. в минуту. Пульс-92 в минуту. АД-120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитониальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Печеночная тупость сохранена.
Анализ крови: Нb-138 г/л, лейк.-8,8х10 в 9-ой степени/л.
Анализ мочи-156 мг/ч мл.
1.Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине?
2.Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях?
3.Какие методы исследования следует применить для проведения дифференциальной диагностики?
4.Имеются ли общие клинические симптомы?
5.При каком заболевании рентген исследования брюшной полости более показано?
ЗАДАЧА № 36
Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине живота. Заболевание связывают с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно участвует в дыхание, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Перкуторно: укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Блюмберга и Мейо - Робсона. Пульс 96 в минуту, слабого наполнения. Температура-37,2 С. АД 95/60 мм рт. ст. L-17х 10 в 9-ой степени/л.
1.Ваш предположительный диагноз.
2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3.Обоснование лечебной тактики.
4.Показания к операции.
5.Вид и объем операции.
ЗАДАЧА № 37
У больного 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено. При осмотре до операции: клиническая картина острого аппендицита не вызывала сомнений.
1.Какие заболевания органов брюшной полости могут стимулировать клинику острого аппендицита?
2.Что следует предпринять в данном конкретном случае?
3.Следует ли производить аппендэктомию при диагностировании другого заболевания?
4.Следует ли проводить аппендэктомию при наличии в червеобразном отростке вторичных изменений?
5.Что следует делать с примененным доступом-разрезом в правой подвздошной области?
ЗАДАЧА № 38
Больному 61 год. Обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые постепенно вправляются в прямую кишку.
1.О каком заболевании, прежде всего надо думать?
2. Укажите стадию заболевания?
3.Больному показано консервативное или хирургическое лечение?
4.Показание к хирургическому лечению.
5.Перечислите основные виды оперативных пособий при этом заболевании?
ЗАДАЧА № 39
Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитониальные симптомы сомнительные. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы образование плотноэластической консистенции. Рентгенологически выявляется многочисленные уровни чаши Клойбера.
1.Ваш диагноз.
2.План дополнительного исследования больного?
3.Какие консервативные мероприятия должны проводиться при поступлении больного?
4.Показана ли диагностическая лапароскопия?
5.Лечебная тактика.
ЗАДАЧА № 40
У больной 65 лет, находившегося на лечение в терапевтическом отделении по поводу хронического холецистита, внезапно 4 часа назад появились резкие боли в правом подреберье. Неоднократно возникала рвота слизью, не приносившая облегчения Температура – 37,8 С. Лейкоцитоз -13.0 х10 в 9/л. Состояние больного было расценено, как обострение холецистита. Однако, через 1,5 часа боли в животе усилились, появились симтомы раздражения брюшины. Лейкоциты - 16.0 х10 в 9-й/л. Температура - 38.2 С. Больная с диагнозом деструктивного холецистита переведена в хирургическое отделение и срочно оперирована. На операции выявлено патологическое инородное тело в нисходящей части 12-перстной кишки, плотное, диаметром 4см, занимающее весь просвет кишки и фиксированное в ней. Выше лежащие отделы раздуты, ниже лежащие в спавшемся состоянии. Небольшое количество мутноватого выпота. В желчном пузыре конкременты не определяются. Желчный пузырь и элементы связки в плотном инфильтрате.
1. Ваш диагноз?
2. Круг дифференциальной диагностики?
З. Показана ли экстренная гастрофиброскопия?
4 План дополнительного исследования?
5. Тактика лечения?
ЗАДАЧА № 41
Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на постоянные, постепенно нарастающие боли внизу живота, возникшие у больной среди полного здоровья 8 часов назад. При осмотре: определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезненность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Пульс -100 в минyтy. Лейкоцитоз - 12.0 10 в 9-ой /л.
1. Ваш диагноз?
2. План обследования для подтверждения диагноза?
З. Необходимо ли диагностическая лапароскопия?
4. План лечения?
5. Доступ и обезболивание?
ЗАДАЧА № 42
У больного 54 лет с право сторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение.
При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размером 6х3 см, туго эластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится.
1. Ваш диагноз?
2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику?
З. Лечебная тактика?
4. Доступ.
5. Объем операции.
ЗАДАЧА № 43
Больной 44 лет поступил в стационар по скорой помощи. Заболел внезапно. Появились обильная рвота с примесью крови и резкая слабость. Из анамнеза известно, что пациент много лет злоупотреблял алкоголем.
При обследовании обнаружена увеличенная и плотная селезенка, печень не пальпировалась.
1. Ваше мнение относительно источника кровотечения?
2. Какое исследование наиболее показано для подтверждения диагноза?
3 Ваша тактика?
4. Возможно ли хирургическое вмешательство?
5. Прогноз.
ЗАДАЧА № 44
Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита, был выявлен расширенны<
|
|
|
