Туберкулез почек и мочевыводящих путей.

Из органов мочеполовой системы чаще поражаются почки, реже мочеточники и мочевой пузырь. Заболевают преимущественно взрослые, чаще женщины.

Патогенез и патологическая анатомия. В период первичного туберкулеза при гематогенном распространении инфекции МБТ проникают в корковый слой обеих почек. Специфический процесс развивается и прогрессирует в той почке, где по каким-либо причинам нарушается уродинамика. Такими причинами могут быть нефроптоз, пиелонефрит, врожденные анатомические аномалии, гинекологические заболевания и беременнность. В другой почке инфекция находится в латентном состоянии или происходит рассасывание возникших очагов. Первыми специфическими изменениями в почках являются туберкулезные гранулемы в корковом слое — туберкулез паренхимы почки. При прогрессировании заболевания процесс распространяется на мозговое вещество и почечные сосочки. Развивается туберкулезный папиллит. Сосочки могут изъязвляться, и при дальнейшем разрушении почки образуется открытая в лоханку полость — возникает кавернозный туберкулез почки. Стенка сформированной каверны в почке состоит из трех типичных слоев: казеозно-некротического изнутри и далее кнаружи — из грануляционного и фиброзного. Вокруг каверны появляются многочисленные туберкулезные очаги и новые полости распада. По мере их увеличения и соединения между собой формируется поликавернозный туберкулез почки. В кавернах с изъеденными стенками скапливаются казеозные массы и развивается туберкулезный пионефроз. Такой исход возможен при всех формах деструктивного туберкулеза почек. Другими вариантами исхода деструктивного туберкулеза могут быть вторично сморщенная или кальцинированная почка. При дальнейшем прогрессировании туберкулезный процесс распространяется на мочеточник, мочевой пузырь. Нарушение уродинамики приводит к выпадению функций частей или всей почки («выключенная» почка).

Клиническая картина. Туберкулез почек часто протекает без каких-либо жалоб со стороны больных. При локализации туберкулезных изменений в корковом слое почки возможны жалобы на недомогание, тупые боли в поясничной области, эпизодические повышения температуры тела. В общем анализе мочи существенных патологических изменений может не быть, но иногда отмечаются кислая реакция в сочетании с «асептической» лейкоцитурией, микрогематурией, протеинурией. Посев мочи на наличие МБТ иногда оказывается положительным. При туберкулезном папиллите наряду с симптомами интоксикации могут возникать острые боли по типу почечной колики вследствие закупорки мочеточника сгустком крови или гноя. Кавернозный туберкулез почек характеризуется выраженной интоксикацией с подъемами температуры тела до фебрильных цифр, ознобами, постоянными тупыми болями, перемежающейся почечной коликой. При распространении туберкулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь у больных появляется учащенное, болезненное мочеиспускание. У 1/3 больных туберкулез почек сочетается с неспецифическим пиелонефритом. Такое сочетание значительно затрудняет диагностику. При двустороннем туберкулезе почек или туберкулезе единственной почки часто выявляется хроническая почечная недостаточность.

Диагностика. При объективном обследовании у некоторых больных удается пальпировать болезненную почку, определить положительный симптом Пастернацкого. Важным и часто решающим фактором в диагностике туберкулеза почек является обнаружение в моче МБТ. Необходимо, чтобы больной в течение 3 сут. до исследования мочи не принимал противотуберкулезные препараты. Исследуют утренние порции мочи не менее 3 раз подряд. Вероятность обнаружения МБТ пропорциональна числу исследований. В трудных диагностических ситуациях возможно проведение пробы с подкожным введением туберкулина в дозе 20, 50 или 100 ТЕ ППД/Л. Положительные общая и очаговая реакции свидетельствуют в пользу туберкулеза почек. Общую реакцию оценивают по изменениям температуры тела, гемограммы, соотношения белковых фракций в сыворотке крови, а очаговую — по содержанию в моче маркеров воспалительного процесса и в первую очередь клеточных элементов осадка. После введения туберкулина проводят повторные исследования мочи на наличие МБТ. Кроме анализа мочи и поиска в ней МБТ бактериологическими методами, основными способами объективного исследования почек являются ультразвуковое сканирование и КТ. Они позволяют получить высокоинформативное отображение анатомических изменений в почке, определить топографию и объем поражения. Широко применявшиеся ранее методы рентгенологического исследования почек (экскреторная урография, ретроградная пиелография, ангиография) в настоящее время имеют ограниченное значение. Туберкулез мочеточника обычно сопутствует туберкулезу почек. На слизистой оболочке мочеточника возникают язвы, которые рубцуются и образуют стриктуры. Сужение мочеточника приводит к задержке мочи в почке и нарушению ее функций. У больных возникают постоянные тупые боли в поясничной области. Далее туберкулезный процесс может распространиться на мочевой пузырь. На слизистой оболочке мочевого пузыря появляются бугорковые высыпания и тоже образуются язвы. Больных туберкулезом мочевого пузыря беспокоит частое болезненное мочеиспускание, нередко наблюдается гематурия. При язвенных поражениях слизистой оболочки мочеточника и мочевого пузыря в моче обнаруживают неизмененные эритроциты и МБТ. Наиболее информативным диагностическим методом является цистоскопия, которая позволяет визуально обнаружить туберкулезные очаги в виде бугорковых высыпаний, эрозии, поражения устьев мочеточников и выполнить биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря.

Туберкулез мужских половых органов. Туберкулез мужских половых органов обычно сопутствует туберкулезу органов мочевой системы.

Патогенез и патологическая анатомия. У мужчин заболевание начинается с поражения придатка яичка. Затем туберкулез, прогрессируя, распространяется на яичко, предстательную железу, семенные пузырьки и семявыводящий проток. В придатке яичка морфологически определяются туберкулезный инфильтрат и полости распада. При распространении процесса на яичко возникает туберкулезная водянка его оболочек. Туберкулезный экссудат организуется, и оболочки яичка подвергаются соединительнотканному уплотнению, которое наиболее выражено в области придатка. Под кожей мошонки формируется туберкулезный абсцесс с казеозно-некротическими массами. Возможно образование наружного свища.

Клиническая картина. Начало туберкулезного эпидидимита может быть незаметным, и изменения в придатке обнаруживают случайно. В придатке яичка появляется безболезненное опухолевидное образование, которое постепенно увеличивается. У половины больных туберкулезный эпидидимит развивается остро, с высокой температурой и выраженной местной воспалительной реакцией. Как правило, одновременно поражается и семявыносящий проток. При его пальпации определяют плотный бугристый тяж. Без противотуберкулезной терапии процесс прогрессирует с вовлечением яичка, предстательной железы, семенных пузырьков.

Диагностика: + бак. анализ эякулята.

Туберкулез женских половых органов. Типичным является поражение маточных труб. К моменту выявления заболевания примерно у половины женщин туберкулезом поражена матка, у четверти в процесс вовлечены также яичники. Туберкулез шейки матки и влагалища наблюдается редко. Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез женских половых органов связан с реактивацией латентных очагов гематогенной диссеминации, возникших в период первичной туберкулезной инфекции. МБТ фиксируются в дистальных концах маточных труб. Затем в туберкулезный процесс вовлекаются вся труба, матка, а также яичник и прилежащие участки брюшины. При клиническом обследовании у большинства больных эта форма диагностируется как единственная локализация туберкулезного процесса. Туберкулез придатков матки обычно бывает двусторонним с вовлечением брюшины. Увеличение придатков чаще небольшое. Однако у ряда больных наблюдается формирование объемных тубо-овариальных конгломератов. При далеко зашедшем процессе может быть частичная или полная облитерация полости матки. Маточные трубы ригидны, фиксированы сращениями, обтурированы в интрамуральном или ампулярном отделе.

Клиническая картина. Заболевание, особенно на ранних стадиях, может не проявляться или проявляться общими симптомами туберкулезной интоксикации. Основные жалобы при туберкулезе внутренних половых органов у девушек: боли в брюшной полости без четкой локализации, позднее появление менструаций, расстройства менструального цикла. Ухудшение общего состояния и появление признаков интоксикации совпадают с началом половой жизни. Женщины жалуются на боли и первичное или вторичное бесплодие. В анализах крови обнаруживают лейкоцитоз, лимфопению, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ. Диагностика. Для оценки состояния внутренних половых органов кроме обычных методов гинекологического исследования применяют УЗИ и КТ. Определение проходимости труб достигается гистеросальпингографией. При подозрении на туберкулез с целью диагностики используют подкожную туберкулиновую пробу. Появление общей и очаговой реакций характерно для туберкулезной этиологии поражения гениталий. С целью верификации диагноза туберкулеза матки производят диагностическое выскабливание, соскоб исследуют на МБТ. Материал, полученный из полости матки, подлежит также морфологическому исследованию. При лапароскопии на брюшине могут быть найдены и взяты для исследования характерные для туберкулеза бугорковые высыпания.