 |
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
Госпитальной хирургии с курсом детской хирургии
Заведующий кафедрой Файбушевич А.Г.
История болезни
Студентка Алексеева М.В. МЛ-507
Преподаватель Черняев М.В.
Москва 2017
Общие сведения
Ф.И.О: Г. О.В.
Возраст: 64 года
Профессия: воспитатель, в настоящее время пенсионер
Адрес: г. Москва, Юго-Западный административный округ, Лениниский проспект., дом № 82, кв. 490
Дата госпитализации: (21:29) 8 сентября 2017 года
ЖАЛОБЫ
· Интенсивная, сжимающая, давящая загрудинная боль, иррадиирующая в левую руку и левую лопатку, не проходящая в покое.
Боль возникла на фоне повышения артериального давления 160/100 мм.рт.ст.,
ИСТОРИЯ НАСТОЩЯЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациентка 64 лет. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью с max АД 240/160 мм.рт.ст., получающая антигипертензивную терапию лозапом.
ИМ, ОНМК, сахарный диабет отрицает.
В течение трех месяцев отмечает одышку и дискомфорт в области сердца с иррадиацией в левое плечо при физической нагрузке (при быстрой ходьбе и подъеме на лестницу) и эмоциональном напряжении.
Сегодня (08.09.17.) на фоне повышения артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. возник приступ интенсивной, жгучей, загрудинной боли, иррадиировавшей в левую руку, не проходящим в покое и не купировавшийся нитроглицерином.
Вызвала бригаду СМП. Госпитализирована экстренно (08.09.17) в ЦКБ РАН.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в Москве, развивалась нормально, от сверстников не отставала. Окончила среднюю школу. После окончания школы поступила в педагогический техникум и окончила по специальности «воспитатель».
Трудовой анамнез: в течение 30 лет работала по специальности, в настоящее время на пенсии. Профессиональные вредности – отрицает.
Семейное положение: замужем.
Социальный анамнез: Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире; питание полноценное, регулярное.
Вредные привычки: курение, прием алкоголя и наркотиков отрицает.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен
Гинекологический анамнез: постменопауза с 51 года
Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает
Лекарственная непереносимость: не отмечает
Хирургический анамнез: перенесенные операции отрицает
Семейный анамнез: отягощенный семейный анамнез – мать страдала от ИБС с 52 лет и умерла после 3 ИМ.
|
|
|
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение: активное
Телосложение: гиперстеническое (пропорции тела нормальные, поперечные размеры преобладают над продольными, эпигастральный угол тупой, широкие межреберные промежутки, направление ребер горизонтальное, над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к грудной клетке).
Антропометрические показатели:
| Признак | Значение |
| Рост, см | |
| Вес, кг | |
ИМТ, кг/ 
| 23 (N= 18,5-24,9) |
| Объем талии, см | |
| Объем бедер | |
| Температура тела | 36,6 С |
Кожа и слизистые оболочки: бледно-розовой окраски, нормальной влажности, теплые, высыпаний нет. Тургор нормальный. На нижних конечностях трофические язвы диаметром в 0,5 – 1 см. Оволосенение по женскому типу. Ногти и ногтевые фаланги не изменены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно. На верхних веках отмечаются ксантелазмы. Отеков, пастозности стоп нет.
Лимфатическая система: Пальпируются затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, задние шейные, передние шейные, надключичные, подмышечные группы лимфатических узлов. Лимфатические узлы округлой формы, размером до 5мм, мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над поверхностью лимфатического узла не изменена.
Молочные железы: без особенностей
Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранен. Функции мышц не нарушены, параличей и парезов нет. При пальпации болезненности не выявлено.
Кости: Болей, деформации нет. При пальпации и покалачивании безболезненны. Симптома «барабанных палочек» нет.
Суставы: симметричны, не деформированы, безболезненны.
|
|
|
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Жалобы: Кашля, удушья, кровохарканья нет.
Осмотр: Грудная клетка конической формы, гиперстенический тип, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см. Искривления позвоночника не выявлено.Дыхание через нос не затруднено. Носовых кровотечений нет. Дыхание ритмичное, средней глубины, ЧДД 18 в 1 мин., вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Пальпация: Грудная клетка эластична, безболезненная, голосовое дрожание одинаковой силы над симметричными участками легких.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный перкуторный звук.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа – 4 см, слева – 3 см, сзади справа и слева – на уровне 7 шейного позвонка.
Нижние границы легких:
| Топографическая линия | Правое легкое | Левое легкое |
| l. parasternalis | 6 ребро | - |
| l. medioclavicularis | 6 межреберье | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l. axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l.scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| l.paravertebralis | 11 грудной позвонок | 11 грудной позвонок |
Аускультация: При аускультации над всей поверхностью легких дыхание жесткое; дополнительных шумов не выслушивается. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы: Интенсивная, жгучая, давящая боль за грудиной. Боль возникла внезапно на фоне повышения АД до 220/120 мм рт.ст., иррадиировала в левую руку, левую лопатку. В покое не проходила.
Осмотр: Область сердца и крупных сосудов не изменена, мест патологической пульсации не наблюдается. Шейные вены в положении лежа не расширены.
Пальпация: Верхушечный точек и сердечный толчок пальпируется по пятому межреберью на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis.
Других участков пульсации и дрожания грудной клетки не определяются.
Перкуссия: Границы относительной тупости сердца:
|
|
|
· Правая – на 1 см кнаружи в 4 межреберье по l.parasternalis
· Левая – на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis в пятом межреберье.
· Верхняя – на уровне третьего межреберья
Границы сосудистого пучка определяются во втором межреберье по краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 4 см.
Аускультация: Сердечные тоны приглушены, в 2-ой и 5-ой точке аускультации выслушивается акцент второго тона, ритм правильный, добавочные тоны и шумы не выслушиваются, ЧСС – 74 ударов в минуту.
Измерение АД: После 10 минутного отдыха среднее значение АД после 3-х измерений в положении сидя на левой руке – 150/80 мм рт.ст.
Исследований артерий и вен: Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса – 74 ударов в минуту. Пульс на сонных, плечевых, бедренных, подколенных артериях и артериях стопы симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
При выслушивании сонных, плечевых артерий шумы не определяются.
На нижних конечностях варикозно-расширенных вен не наблюдаются.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Жалобы: нет.
Осмотр: Неприятного запаха изо рта нет. Губы не изменены. Язык влажный, обложен белым налетом. Зубы обычной формы, ротовая полость санирована. Слизистая оболочка рта розового цвета, чистая, слюнные железы не изменены. Миндалины не увеличены. Глотание не затруднено. Стул в норме: без патологических примесей, обычного цвета и консистенции.
Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подкожные вены передней брюшной стенки не изменены. Над областью пупка выпячиваний не наблюдается. Признаков асцита нет.
Поверхностная пальпация: Живот мягкий, безболезненный, признаков напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. Патологические образования в брюшной области не пальпируются.
Глубокая пальпация: В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде малоподвижного тяжа 6 см диаметром, безболезненная.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде подвижного цилиндра 3 см диаметром, безболезненная.
Перкуссия: Над всей областью живота определяется тимпанический звук.
В области правого подреберья – притупление.
Аускультация: выслушиваются кишечные шумы.
|
|
|
5.ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы: нет.
Осмотр: Видимых участков выбухания, западений и пульсаций в области печени не наблюдается.
Перкуссия: печеночная тупость сохранена
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 10 см; по передней срединной линии – 9 см; по левому реберному краю – 7 см
Пальпация: Печень безболезненна, мягкой консистенции, край закгруглен. Желчный пузырь не пальпируется. Гепатоюгулярный рефлекс отрицательный.
6.СЕЛЕЗЕНКА
Перкуссия:
Размеры селезенки 8х6 см. Селезенка за край реберной дуги не выступает.
Пальпация: селезенка не пальпируется
7. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Жалобы: нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенного цвета.
Осмотр: Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отечности лица, век, голеней и стоп не наблюдается. Поясничная область симметричная, не изменена.
Пальпация: поясничная область при пальпации – безболезненная, почки – не пальпируются
Перкуссия: мочевой пузырь перкуторно не определяется. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон.
Аускультация: Шумы в околопупочной области не выслушиваются.
8.ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Осмотр: щитовидная железа не увеличена.
Пальпация: щитовидная железа мягкая, безболезненная.
9.НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Жалобы: нет
Осмотр: Эмоционально лабильная, активная, память снижена. Отношение к своей болезни адекватное.
Зрение, слух, обоняние, вкус не изменены. Патологических рефлексов, парезов и параличей нет. Мышечный тонус сохранен.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
· общеклинический анализ крови
· биохимический анализ крови
· общеклинический анализ мочи
· анализ крови на маркеры некроза миокарда
Инструментальные исследования:
· Электрокардиография в динамике
· ЭхоКГ
· Коронароангиография
Общеклинический анализ крови Дата исследования: 08.09.17.
| Параметры | Значение | Норма | Ед.измерения |
| Эритроциты | 4,47 | 3,9-5 | 10*12/л |
| Лейкоциты | 4,6 | 4-9 | 10*9/л |
| Гемоглобин | 120-160 | г/л | |
| Гематокрит | 0,4 | 0,37 – 0,52 | д/л |
| Тромбоциты | 180-400 | 10*9/л | |
| МСН содержание HGBвRBC | 30,2 | 27-31 | Пг |
| Эозинофилы | 0,2 | 0,5-5 | % |
| Базофилы | 0,3 | 0-1 | % |
| Моноциты | 5,7 | 3-11 | % |
| Лимфоциты | 19-37 | % | |
| Нейтрофилы | 51,3 | 47-78 | % |
| СОЭ | 1-15 | Мм/ч |
Биохимический анализ крови Дата исследования: 08.09.17.
|
|
|
| параметры | Значения | Норма | Е д.измерения |
| Тропонин 1 | 2,52 | 0-0,04 | |
| Активность АЛТ | 0-50 | е/л | |
| Активность АСТ | 0-50 | е/л | |
| Глюкоза | 5,2 | 4,1-6,11 | Ммоль/л |
| Калий | 3,7 | 3,5-5,1 | Ммоль/л |
| Натрий | 136-146 | Ммоль/л | |
| Хлор | 45-84 | Мкмоль/л | |
| Креатинин | 45-84 | Мкмоль/л | |
| Мочевина | 3,9 | 2,8-7,2 | Ммоль/л |
| Холестерин | 7, 82 | 3,40 – 5,50 | Ммоль/л |
| ЛПНП | 3,92 | 1,65-3,00 | Ммоль/л |
| ЛПВП | 0,99 | 1,45- 3,12 | Ммоль/л |
| Триглицериды | 2,1 | <1,7 | Ммоль/л |
· СКФ по формуле CKD-EPI =80 мл/мин/1,73м2
Общеклинический анализ мочи Дата исследования: 08.09.17.
| параметры | значение | норма | Ед.измерения |
| глюкоза | 1,1 | 0-1,7 | ммоль/л |
| белок | 0,16 | 0-0,2 | г/л |
| билирубин | Отрицательный | ||
| Уробилиноген | В пределах нормы | ||
| pH | 5,5 | 5-6 | |
| эритроциты | Отрицательный | ||
| Кетоновые тела | Отрицательный | ||
| Нитриты | отрицательный | ||
| лейкоциты | отрицательный | ||
| Относительная плотность | 1,02 | 1,01- 1,03 | |
| цилиндры | отсутствуют | ||
| слизь | Отсутствует | ||
| Бактерии | Отсутствуют | ||
| Соли мочевой кислоты | отсутствуют | ||
| Соли аморфных фосфатов | Отсутствую |
Гемокоагулограмма
Дата исследования: 08.09.17.
| Показатель | Результат | Норма |
| АЧТВ | 25 – 36,5 сек. | |
| Тромбиновое время | 11,3 | 9,4 – 12,5 сек. |
| Тромбиновый тест(индекс) | 70 – 140% | |
| МНО | 1,03 | 0,9 – 1,3 МЕ/мл |
ЭКГ при поступлении
Заключение: Ритм – синусовый; ЧСС 96 уд/мин; ЭОС - влево;PQ = 0,15 сек; QRS =0,10 сек; Элевация сегмента ST в I, aVL, в V3-V6 на 1 мм.
Индекс Соколова-Лайона = S (V5)+S(V1)= 45 мм, что является признаком гипертрофии миокарда ЛЖ.
ЭхоКГ: Аорта: уплотнена, не расширена (АО корень 3, 5 см; N = 2,5 -3,5 см)
Левое предсердие: не расширено (ЛП 3,9 см; N = 2,0-4,0 см)
Полость левого желудочка: не расширена (КДР 5,3см; N = 4,0-5,5 см) (КСР 3, 1 см; N= 2,5-3,8 см)
Сократительная функция левого желудочка: снижена; ФВ 48% (N>54 %)
Нарушение локальной сократимости: гипокинез верхушечных верх-перегородочных сегментов ЛЖ.
Межжелудочковая перегородка: утолщена (ТМЖП 1,7 см; N=0,7 -1, 1 см)
Задняя стенка левого желудочка: утолщена (ТЗСЛЖ 1,3см; N= 0,7-1,1 см)
Аортальный клапан: створки уплотнены
Амплитуда раскрытия: нормальная
Митральный клапан: створки уплотнены; противофаза есть
Правое предсердие: не расширено (N=4.4X4,8 см)
Правый желудочек: не расширен
Систолические давление в легочной артерии: 33 мм.рт.ст. – не повышено (N до 30 мм.рт.ст.)
Легочная артерия: не расширена (N= не более 3, 0 см)
Признаки недостаточности клапана:
митрального – 1 ст.VC мм; аортального – VC мм.
трикуспидального – 1ст. VC мм; легочного – VC мм.
Реакция нижней полой вены на фазы дыхания: не расширена.
Диастолическая функция миокарда левого желудочка: замедленная релаксация.
ИММЛЖ (индекс массы миокарда левого желудочка) 357.23 г
ОТС (относительная толщина стенки) = 0,47
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Расширение левого предсердия. Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Снижение сократительной способности левого желудочка. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 0-1 ст. Легочная гипертензия 1 ст.
Коронароангиография. Баллонная ангиопластика, стентирование ПМЖВ. ( 08.09.17.)
Обоснование операции:
Ишемический анамнез с 11.05.2017, когда пациентка стала отмечать сжимающие, давящие боли за грудиной, а на ЭКГ появилась депрессия сегментов ST по передне-боковой стенке миокарда. Пациент был экстренно направлен в ЦКБ для проведения КАГ, выявившая однососудистое поражение коронарного русла: 58% стеноз ствола ПМЖВ. Учитывая клинику и течение заболевания, характер поражения коронарного русла больному абсолютно показано хирургическое лечение в объеме БАП со стентированием ПМЖВ.Больная о риске и тяжести операции предупреждена. На операцию согласна. Группа крови А (2) Rh - положительный.
Протокол проведения коронароангиографии от 08.09.17:
· Под нейролептанальгезией (Дроперидолом) произведена пункция и катетеризация правой лучевой артерии. Интродюсер 6F. Селективная катеризация устья левой и правой коронарной артерии.
Описание коронарограммы:
· Правый тип коронарного кровоснобжения миокарда
· ствол левой коронарной артерии – не изменен
· ПКА: не изменен
· ОВ – диффузно изменена, значимо не стенозирована
· ПМЖВ – диффузно атеросклеротически изменена; гемодинамически значимый стеноз - 58%
Все катетеры удалены. Гемостаз прижатием. Давящая асептическая повязка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: правый тип коронарного кровоснабжения миокарда. Сосудистое поражение коронарного русла со значимым поражением ПМЖВ.
Первичное ЧКВ: БАП со стентированием ПМЖВ
ДИАГНОЗ:
Основной: ИБС. Инфаркт миокарда перегородки ЛЖ с подъемом сегмента ST.
Коронароангиография с одномоментным ЧКВ от 08.09.17. Поражение коронарного русла со значимым стенозом ПМЖВ. БАП со стентированием ПМЖВ от 08.09.17.
Гипертоническая болезнь 3 ст. риск 4 - Очень высокий
Обоснование диагноза:
ИБС:
- Факторы риска: дислипидемия, возраст (63 года), сахарный диабет
- ЭКГ – депрессия сегмента ST
- Атеросклероз коронарных артерий по коронароангиографии с сосудистым поражением, с выполненным БАП, стентированием ПМЖВ от 08.09.17.
Инфаркт миокарда:
1) Болевой синдром (интенсивная, сжимающая, жгучая боль загрудинной, иррадиирующая в левую руку и левую лопатку, продолжительностью более 30 мин, не проходящим в покое.
2) ЭКГ: Элевация сегмента ST в I, aVL, в V3-V6 на 1 мм.
3) Тропонин 2,52 нг/мл (норма <0,01 нг/мл)
4) ЭхоКГ: снижение фракции выброса; гипокинезия ЛЖ.
Гипертоническая болезнь 3 стадии:
-Наличия факторов риска: возраст (63 года), дислипидемия
- Синдром артериальной гипертонии (повышение АД с максимальными цифрами АД 240/160 мм.рт.ст.)
- Ассоциированные клинические заболевания – ИБС (ИМ, коронарная реваскуляризация)
|
|
|
