 |
Биохимический анализ крови
|
|
|
|
Башкирский государственный медицинский университет
Кафедра оториноларингологии
Зав. кафедрой: проф. Арефьева Н.А.
История болезни
Синицкой Татьяны Фёдоровны
Диагноз: Правосторонний хронический гнойный риногенный синусит в стадии ремиссии.
Преподаватель: доцент каф. Цыглин А.А
Куратор, студентка гр. Л 403 А
Сафуанова Н.Р.
Уч. Год
Уфа 2005
История болезни
ФИО: Синицына Татьяна Фёдоровна
Возраст: 37 лет (24.04.1968)
Профессия: Учитель начальных классов
Дата поступления: 29.04.05.
Дата выписки: ___________
Домашний адрес: г. Давлеканово ул. Ленина 24 кв 4.
Диагноз основной: Правосторонний хронический гнойный верхнечелюстной риногенный синусит
Осложнения основного диагноза: выявленных осложнений нет.
Сопутствующие заболевания: Псориаз, дисциркуляторная энцефалопатия.
Операции: В 1989году – оперативное вмешательство по поводу внематочной беременности с единовременным удалением кисты яичника.
Жалобы при поступлении:
Пациентка поступила с жалобами на затруднение дыхания через нос, чувство сильного распирания в области правой верхней челюсти к вечеру приобретающей характер сильной, острой боли с иррадиацией в правое ухо, в область лба, в правы глаз (со снижением остроты зрения в период иррадиации). Так же больную беспокоят частые головокружения, которые она связывает с переменой погоды, гнойные выделения из носа, повышение температуры тела.
АNAMNESIS MORBI
Начало болезни пациентка связывает с перенесённой 15 лет назад острой респираторной вирусной инфекцией, осложнившейся воспалением правой верхнечелюстной пазухи. Первыми клиническими проявлениями заболевания были: постоянная боль и дискомфорт в области верхнечелюстной пазухи с иррадиацией в область лба, повышенная температура тела, в связи с чем она обратилась в ЦРБ (г. Давлеканово). В стационаре получала антибактериальную терапию (препараты назвать затрудняется), так же была произведена пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием гипертоническим раствором. Была выписана с положительной динамикой. Так как по роду работы (учитель младших классов) больная часто подвергалась инфицированию вирусом гриппа во время эпидемий и в большинстве случаев переносила процесс «на ногах», при этом были созданы все предпосылки для хронизации процесса в верхнечелюстной пазухе. Далее ежегодно в весенне-осенний период страдает обострением верхнечелюстного синусита (симптомы были описаны выше). Лечилась самостоятельно: прикладывала горячие сваренные яйца в область верхней челюсти, натирала кожу лица редькой, а так же пользовалась аппаратом «Ритофон». Как утверждает сама пациентка после проведения данных манипуляций наступало улучшение состояния. В 2004 году повторно обратилась в ЦРБ (г. Давлеканово) где была направлена на компьютерную томографию, там же были проведены дополнительные исследования и установлен диагноз: правосторонний хронический гайморит (со слов больной). Получала антибактериальную терапию (оксациллин) + физ. лечение (УВЧ). Выписана в удовлетворительном состоянии. В апреле 2005 года после перенесённого ОРВИ отмечает ухудшение состояния (см. жалобы), обратилась к врачу, госпитализирована в ЛОР отделение РКБ для обследования и лечения.
|
|
|
ANAMNESIS VITAE
Родилась 24.04.1968 в семье учителей, второй ребёнок в семье. Жила в удовлетворительных бытовых условиях, росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Из заболеваний перенесённых в детском возрасте отмечает паротит, ветрянку и частые ангины. В 1989г. перенесла операцию по единовременному удалению внематочной беременности и кисты яичника. В 1990 году наступила беременность закончившаяся выкидышом (28 нед). В 1991 г. и 1992 г. две беременности закончившиеся родами. Травм не было. Аллергических заболеваний нет, отмечает значительное понижение АД при приёме сульфокамфокаина. В настоящее время проживает в с мужем и дочерями. Жилищно-бытовые условия характеризует как хорошие. Тяжелой физ. нагрузкой не занимается. Наследственность не отягощена.
|
|
|
Специальные исследования
Полость рта:
Губы- розового цвета, форма не изменена, патологических образований нет. Дёсны: слизистая десен бледно розового цвета, гладкая, без нарушений целостности и патологических образований.
Твёрдое нёбо: слизистая гладкая, наблюдаются инъецированные сосуды.
Зубов, пораженных кариесом не обнаружено.
РОТОГЛОТКА:
Мягкое нёбо: слизистая оболочка мягкого нёба, язычка, передних и задних нёбных дужек гладкая, слегка гиперимирована, наблюдаются инъецированные сосуды, дужки контурируются.
Слизистая оболочка миндалин: слегка гиперимирована, влажная, поверхность миндалин гладкая.
Задняя стенка глотки:: слегка гиперимирована влажная, ровная.
Регионарные лимфоузлы:
· Подчелюстные
· Глубокие шейные
· Задние шейные
· Лимфатические узлы в над и подключичных ямках
· не пальпируются
НОС И ЕГО ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ
При наружном осмотре деформаций, следов от операций, шрамов и др. патологических образований наружного носа и проекций носовых пазух на лице не обнаружено.
При пальпации наружного носа: области корня, скатов, спинки и кончика носа болезненности не выявлено, патологических образований нет.
Пальпация передней и нижней стенки лобных пазух, точек выхода первых ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстной пазухи, точек выхода вторых ветвей тройничного нерва безболезненна.
Передняя риноскопия:
Правая половина носа: Слизистая оболочка носа гиперимированая, отёчная, влажная. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины увеличены (за счёт отёка слизистой). Общий носовой ход свободный. Отделяемого из носовых ходов не обнаружено.
|
|
|
Левая половина носа: Слизистая оболочка носа гиперимированая, менее отёчная чем справа, влажная. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины увеличены (за счёт отёка слизистой). Общий носовой ход свободный.
Отделяемого из носовых ходов не обнаружено.
Дыхание: слегка затруднено.
Обоняние не нарушено.
НОСОГЛОТКА
Свод интенсивно розового цвета, влажный, гадкий.
Хоаны свободны, слизистая оболочка верхних отделов глотки интенсивно розовая, гладкая. На задневерхней стенке носоглотки находится глоточная миндалина (не увеличена, ярко розового цвета, влажная). Устье слуховых труб на уровне задних концов нижних носовых раковин, розового цвета, гиперемии и отёка нет. Оделяемого нет.
ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА
При осмотре деформаций и патологических образований на поверхности шеи не обнаружено. Конфигурация шеи не нарушена.
При пальпации гортань безболезненна, легко поддаётся движению вправо и влево. Деформация или деструкция хрящей (щитовидного и перстневидного) при пальпации не обнаружена.
Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
При непрямой ларингоскопии определяется:
Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Валекулы визуализируются между корнем языка и боковыми язычно-надгортанными складками. Голосовые связки белого цвета, визуализируются при фонации. Кпереди – черпаловидные хрящи, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой. Кверху – черпалонадгортанные складки так же покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой. Латеральнее от них – грушевидные синусы, их слизистая– розовая, гладкая.
При вдохе образуется голосовая щель между голосовыми связками.
Дыхание свободное, Голос не изменён.
УШИ
При осмотре ушной раковины и заушной области патологических изменеий не обнаружено. Заушная складка хорошо контурируется. Пальпация сосцевидного отростка в проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка – ости не выявила.
При пальпации ушная раковина, заушная складка и козелок безболезненны.
|
|
|
ОТОСКОПИЯ
Правое ухо: Наружный слуховой проход длиной 2,5 см. Покрыт кожей, в 1\3 имеются волосы. В небольшом количестве содержит серу. Барабанная перепонка светло серого цвета с перламутровым отливом, без деформаций. Хорошо визуализируется световой рефлекс.
Левое ухо: Наружный слуховой проход длиной 2,5 см. Покрыт кожей, в 1\3 имеются волосы. В небольшом количестве содержит серу. Барабанная перепонка светло серого цвета с перламутровым отливом, без деформаций. Хорошо визуализируется световой рефлекс.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ
А AS
СШ
6м. Шепотная речь 6м.
6м. Разговорная речь 6м.
30 сек. С 128(в) 30 сек.
20 сек. С128(к) 20 сек.
+ P +
W
норма Sch норма
+ G +
Заключение: слуховой анализатор в норме
Лабораторные исследования
30.04.05
Общий анализ крови.
| Результат | Норма [7] | ЕД. измерения | |
| WBC | 5,3 | 4,9 – 9,0 | *10 9 /мм |
| RVC | 5,31 | 3,9 – 5,0 | *10 12/мм |
| HGB | 110 – 160 | Г/л | |
| PLT | 180 – 360 | *10 9/мм | |
| LYM | 0,547 2,9 | 19,0 – 37,0 1,2 – 3,0 | % *10 9/мм |
| MON + GRA | 0,453 2,4 | % *109 /мм | |
| PDW-SD | -3,5 | fq |
Лейкоцитарная формула:Палочкоядерные-1%; сегментоядерные-62%; эозинофилы-1%; лимфоциты-28; моноциты-8%. СОЭ 20 мм/ч.
Заключение: показатели крови в пределах нормы.
30.04.05
Биохимический анализ крови
| Результат | Норма [7] | ЕД. измерения | |
| Общий белок | 66 – 87 | Г/л | |
| Мочевина | 0,07 | 1,7 – 8,3 | Ммоль/л |
| Глюкоза | 4,8 | 3,33-5,55 | Ммоль/л |
| Билирубин общий | 10,8 | 8,5 – 20,5 | Мкмоль/л |
| АЛТ | 14,0 | 5-30 | МЕ/л |
| АСТ | 13,0 | 8-40 | МЕ/л |
| Калий | 4,7 | 3,4-5,3 | Ммоль/л |
| Натрий | 144,0 | 130-156 | Ммоль/л |
| Хлор | 110,0 | 97-10 | Ммоль/л |
Заключение: биохимические показатели крови в пределах нормы.
30.04.05
Результат микробиологического исследования
При исследовании мазка из верхнечелюстной пазухи выделен рост Candidae albicens.
30/04/05
Антитела ВИЧ 1, 2, HBS Ag, Анти – ВГС – не обнаружены
Группа крови B (I I I), резус – фактор Rh-
01.05.05
Общий анализ мочи
Цвет – светло желтая
Прозрачность – прозрачная
Среда – нейтральная
Удельный вес – 1010
Белок – отрицательный
Сахар 67%
Эпителий плоский – 1 – 0 – 1 в п/з
Лейкоциты – 3 – 3 – 2 в п/з
30.04.05
На рентгенограмме в 2-х проекциях правая лобная пазуха пневматизирована. Снижена прозрачность обоих верхнечелюстных пазух за счёт отёка.
25.04.05
На внутриротовой контактной рентгенограмме 456 кариозных поражений не обнаружено.
Обоснование клинического диагноза:
На основании
· Жалоб: на затруднение дыхания через нос, чувство сильного распирания в области правой верхней челюсти к вечеру приобретающей характер сильной, острой боли с иррадиацией в правое ухо, в область лба, в правы глаз (со снижением остроты зрения в период иррадиации).
|
|
|
· Собранного анамнеза: Пациентка точно указывает начало данного заболевания (15 лет назад перенесла ОРВИ, осложнившейся воспалением правой верхнечелюстной пазухи.). Далее в периоды эпидемий гриппа подвергалась инфицированию, так как по роду деятельности (учительница младших классов) находилась в помещении с больными детьми. Болезнь переносила «на ногах», при возникновении симптомов синусита (распирание, боль в области верхней челюсти с иррадиацией в область лба) занималась самолечением с временным эффектом, что создало предпосылки для хронизации процесса в верхнечелюстной пазухе. Далее ежегодно в весенне-осенний период страдает обострением верхнечелюстного синусита.
· Данных объективных исследований:
Слизистая оболочка носа гиперимированая, отёчная, влажная преимущественно справа. Носовые раковины увеличены за счёт отёка слизистой.
Данных рентгенологического исследования: На рентгенограмме в 2-х проекциях правая лобная пазуха пневматизирована. Снижена прозрачность обоих верхнечелюстных пазух за счёт отёка.На внутриротовой контактной рентгенограмме 456 кариозных поражений не обнаружено.
· Данных микробиологического исследования: из верхнечелюстной пазухи выделен рост Candidae albicens.
Выставляется клинический диагноз:
Правосторонний хронический гнойный риногенный синусит в стадии ремиссии.
Лечение.
1.Сосудосуживающие средства местного действия (с целью снятия отёка со слизистой стенки носа, восстановление проходимости естественных соустий.)
Rp. Galasolini 0,1 % 10ml.
D.S. По 3-5 капель в каждую половину носа 3 раза в день.
2. Оперативное вмешательство выходит на первый план в лечении хронического гайморита.
С целью сонации пазухи производится пункция синуса с последующим дренированием полости
Показания: острый и обострение хронического синуита; [8]
Оптимальные сроки дренирования пазух - 7 дней. Возможные осложнения при пункции верхнечелюстной пазухи.
1. Подкожная эмфизема
2. «Глазничная» пункция
3. Повреждение крылонёбной ямки
4.Воздушная эмболия
5.Коллапс
6.Анафилаксия
7. Носовое кровотечение
[7]
Медикаментозное лечение:
3. Наряду с хирургическими методами лечения рекомендуется назначать ингибитор-защшценные пенициллины - амоксициллин таблетки 625 мг 3 раза в день.
Rp. Tab. Amoxicilini 0,625 № 30
D.S. По 1таблетке 3 раза в день.
4. Гипосенсибилизирующие препараты:
Rp. Tab. Suprastini 0,025 №20.
D.S. По 1таблетке 3 раза в день.
Физиотерапевтическое лечение:
Красное излучение в диапазоне 0,62 – 0,67 в малых дозах (0,1 -500 мВт/см)
Рекомендации лечебного и профилактического характера.
1. Не прекращать лечение до состояния полной ремиссии
2. Ни в коем случае не прикладывать горячие сваренные яйца в область верхней челюсти.
3. При инфицировании ОРВИ взять больничный и провести полноценное лечение в домашних условиях, а при необходимости обратиться в стационар для получения квалифицированной мед. помощи.
4. Восстановление нормальной микрофлоры кишечника после антибиотико терапии: бифидумбактерин в порошке (растворить 1 пакетик в стакане воды, принимать утром и вечером)
5. Не допускать переохлаждений, избегать стрессовых ситуаций.
Список литературы:
1. Арефьева Н.А. Методические рекомендации «риногенный синусит»; Уфа: самиздат. 1997 – 17 с.
2. СолдатовИ.Б. Лекции по оториноларингологии. СПб. 1993 – 190с.
3. Уваров В.М. Одонтогенные гаймориты; М. изд Медгиз 1962 – 72 с.
4. Зимонт Д.И. Злокачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и глотки; М. изд Медгиз 1957 – 230с.
5. в
6. Белякова Л.В. // Терапевтический архив 1990 №1 с 60-63. Заболевания полости носа и околоносовых пазух
7. Лившиц В.М. Биохимические анализы в клинике; Мизд. МИА 2001 - 302 с.
8. Арефьева Н.А., Цыглин А.А. и соавт. Методические указания. Уфа 2002.
|
|
|
