Хирургическое лечение больных ИБС

Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца может быть следующих видов: маммарно-коронарное и аортокоронарное шунтирование; трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при невозможности шунтирования коронарных артерий; комбинация коронарного шунтирования и трансмиокардиальной реваскуляризации в тех зонах сердца, где невозможно выполнить реваскуляризацию; электрическая стимуляция спинного мозга для купирования стенокардии; ангиогенез. Операция выполняется в условиях искусёственного кровообращения, а в 15-30% случаев - без него (миниинвазивная операция). Ишемическая болезнь сердца как проявление общего атеросклероза нередко сопровождается поражением других сосудистых бассейнов жизненно важных органов. В Центре на базе отделения сочетанной патологии и в других подразделениях проводятся одномоментные, двух- или многоэтапные операции при сочетанной патологии в зависимости от функционального состояния организма и лечебной оправданности.

Хирургия коронарной болезни в Центре прошла путь от первых непрямых вмешательств в конце 50-х годов до самых современных прямых воздействий на коронарный кровоток. В настоящее время достигнуты уникальные результаты у больных с осложненными формами ИБС (аневризма сердца, ишемическая дисфункция клапанов сердца, дефекты межжелудочковой перегородки), осложняющих течение заболевания резким снижением сократительной способности миокарда (фракция выброса менее 25%), недостаточностью кровообращения III-IV стадий. Благодаря особым режимам искусственного кровообращения, применению новых методов кардиоплегии, интенсивному использованию вспомогательного кровообращения и новым операциям с моделированием исходной геометрии левого желудочка удалось до минимума снизить риск таких вмешательств и добиться существенного повышения насосной функции сердца.

Отечественный лазер CO₂ мощностью до 1000 Вт, специально разработанный для операций на сердце

Коронарограмма пациента с ИБС. а - окклюзия ПМЖВ (стрелка); б - операция реканализации и стентирование ПМЖВ (стрелка) с полным восстановлением кровотока по этому сосуду.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, не считая лечения ее осложнений (иссечение постинфарктной ане­вризмы сердца и др.), состоит в основном в опе­рации аортокоронарного шунтирования. К хирургическим методам относят также особый вид внутрисосудистых реконструктивных вме­шательств — чрескожную баллонную ангиопластику, разрабатываемые лазерный и другие методы ангиопластики. Применение этих мето­дов стало возможным благодаря широкому использованию в лечебно-диагностической практике селективной коронарографии.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) показана при стенокардии III и IV функ­циональных классов, значительно ограничива­ющей двигательную активность больного, а по результатам коронарографии — при стенозе основного ствола левой венечной артерии (бо­лее чем на 70%), стенозах проксимальных отде­лов трех крупных магистральных артерий, проксимальном стенозе передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. При дру­гих вариантах поражения одного сосуда опера­ция не показана, т.к. она не улучшает прогноз для жизни. При проксимальных стенозах опера- ция возможна только в случае удовлетвори­тельного заполнения контрастным веществом дистального участка артерии ниже места суже­ния или окклюзии.

Аортокоронарное шунтирование выпол­няют в условиях искусственного кровообраще­ния на остановленном сердце. Оно состоит в наложении шунта между аортой и участком венечной артерии ниже места сужения или ок­клюзии. В качестве анастемозов используют большую подкожную вену бедра оперируемого и (или) внутренние грудные артерии. Шунты на­кладывают, по возможности, на все поражен­ные крупные артерии, стенозированные на 50% и более. Чем полнее реваскуляризация, тем выше выживаемость больных и лучше отдален­ные функциональные результаты операции.

Чрескожная баллонная ангиопластика (бал­лонная дилатация артерии) при сужении одного коронарного сосуда (кроме ствола левой вене­чной артерии) стала альтернативной АКШ. Ее стали осуществлять также при множественных стенозах нескольких венечных артерий и при стенозах аортокоронарных шунтов. Специаль­ный катетер с баллоном на конце вводят под контролем рентгеноскопии в зону стеноза. При раздувании баллона создается давление на стенки сосуда, что приводит к раздавливанию, сплющиванию атеросклеротической бляшки и соответственно к расширению просвета вене­чной артерии; одновременно происходят раз­рывы интимы сосуда. Удачно произведенное вмешательство улучшает состояние больных; стенокардия часто полностью исчезает. Объек­тивно эффект лечения подтверждается улучше­нием переносимости больным физической наг­рузки, по результатам велоэргометрии и дан­ным коронарографии, свидетельствующим о восстановлении проходимости пораженной артерии (рис. 2). Основной риск при баллонной дилатации венечных артерий связан с окклю­зией и перфорацией сосуда, что может потребо­вать срочной операции АКШ. Недостатком коронарной ангиопластики является возникно­вение рестенозов, что объясняют повышенной активностью тромбоцитов, контактирующих с поврежденной во время дилатации сосудистой стенкой в зоне бляшки, и последующим тром-бообразованием.

Хирургическое лечение И.б.с. не является радикальным, поскольку атеросклероз венеч­ных артерий продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее поражен­ных сосудов. Этот процесс проявляется как в артериях, подвергшихся шунтированию, так и в нешунтированных артериях.

Прогноз. В связи с прогрессирующим тече­нием И.б.с. и нарушением при эпизодах ише­мии, некрозе и склерозе миокарда различных функций сердца (сократительной, автоматизма, проводимости) прогноз в отношении трудоспо­собности и самой жизни больных всегда серь­езен. В определенной мере витальный прогноз определяется клин. формой И.б.с. и степенью ее тяжести, что четко проявляется, напр., в раз­личиях вероятности летального исхода при ста­бильной стенокардии разного функционального класса и при инфаркте миокарда, а при послед­нем также от локализации и размеров очага некроза в миокарде. С другой стороны, внеза­пная смерть, к-рая может наступить при относи­тельно малой степени поражения венечных артерий без предшествующих клин. проявлений коронарной недостаточности, составляет от 60 до 80% всех летальных исходов И.б.с. Боль­шинство больных умирает от фибрилляции желудочков сердца, связанной с электрической нестабильностью миокарда, обусловленной остро развивающейся его ишемией.

Использованная литература:

1. Гасилин В.С. и Сидоренко Б.А. “Стенокардия”, М., 1987;

2. “Ишемическая болезнь сердца” И.Е.Галенина, Л., 1997;

3. Мазур Н.А. “Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца”, М., 1985;

4. Петровский Б.В. “Хирургия хронической ишемической болезни сердца”, М., 1978;

5. Шхвацабая И.К. “Ишемическая болезнь сердца”, М., 1975.

6. Интернет.