 |
Анализ крови на сахар от06.02.13
|
|
|
|
Северный Государственный Медицинский Университет
Кафедра Травматологии, ортопедии, военной хирургии
Заведующий кафедрой: к.м.н. Матвеев Р.П.
Преподаватель: Макарьин Александр Сергеевич
История болезни
Н.Т., 58 лет
Клинический диагноз: Компрессионный перелом тела первого поясничного позвонка. Компрессия второй стадии
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Время курации с 11.03.2013 по 15.03.2013
Куратор: студентка 4 курса, лечебного
факультета, 10 группы Абрамова Ю.А
Архангельск 2013 год
Паспортные данные:
Ф.И.О.: Нестерова Татьяна Леонидовна
Пол: женский
Возраст: 58лет (03.06.1954г.)
Место жительства: г. Архангельск, ул.Ильича., д.27, кв.53
Место работы: ООО «Орхидея+» массажист
Семейное положение: замужем
Дата поступления в больницу: 05.02.13 в 11:30
Вид травмы: автодорожная травма
Жалобы при поступлении:
Больная жаловалась на боль в области повреждения, которая усиливалась при изменении положения тела.
Жалобы на момент курации:
На момент курации пациентка жалоб не предъявляет, соблюдает постельный режим чувствует себя хорошо.
Anamnesis morbi:
Пациентка считает себя больной с 5 февраля 2013 года, когда была сбита автомобилем при переходе дороги, у дома 4 по улице Ленина. Больная отмечала сильную боль в поясничной области и невозможности совершать движения. Сразу же после получения травмы в течение часа была доставлена скорой помощью, экстренно в стационар 7 Городской Больницы, для постановки диагноза и стационарного лечения.
Anamnesis vitae:
Нестерова Татьяна Леонидовна родилась в городе Архангельске 3 июня 1954 года. Развивалась в соответствии с возрастом. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов. После окончания школы поступила в Архангельское Медицинское Училище, закончив его поступила в Архангельский Медицинский Институт. После окончания института работала преподавателем в Медицинском Колледже. В настоящее время работает массажистом в ООО «Орхидея+». Материально - бытовые условия хорошие. Замужем.
|
|
|
Туберкулёзом, гепатитом, венерическими, психическими и онкологическими заболеваниями не болела. Наследственность по данным заболевания не отягощена.
Вредные привычки: нет.
Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
Гинекологический анамнез: начало менструаций с 13 лет, 3 беременности,2 родов, 1 аборт. Менопауза с 52 лет.
Status praesens:
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Температура в подмышечной впадине 36,6 ºС; пульс 70. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отеков и пастозности нет. Варикозного расширения вен нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногтевые пластинки не изменены. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные. Слух не нарушен, носовое дыхание свободное. Язык чистый, влажный. Акт глотания не нарушен. Голос не изменён, соответствует полу.
Дыхательная система:
Частота дыхания 17 дыхательных движений в минуту, дыхание свободное, ритмичное, средней глубины, тип дыхания грудной. Соотношение фаз вдоха и выдоха правильное. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудная клетка эластичная, податливая, болезненность не выявлена. Целостность ребер не нарушена. Поверхность гладкая. Голосовое дрожание проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки.
|
|
|
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочной звук.
При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких спереди: справа и слева на 3см выше ключиц, сзади – справа и слева на уровне 7- го шейного позвонка.
ширина полей Кренига справа 7 см, слева 7 см, подвижность легочного края: 6 см с обеих сторон.
Аускультативно: над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония одинаково проводится с обеих сторон.
Границы легких:
| линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| l. parasternalis | 5-е межреберье | - |
| l. medioclavicularis | 6-е ребро | - |
| l. axillaris anterior | 7-е ребро | 7-е ребро |
| l. axillaris mediа | 8-е ребро | 8-е ребро |
| l. axillaris posterior | 9-е ребро | 9-е ребро |
| l. scapularis | 10-е ребро | 10-е ребро |
| l. paravertebralis | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Сердечно - сосудистая система:
При осмотре области сердца верхушечный толчок, сердечный толчок, и эпигастральная пульсации, выпячивания в прекордиальной области визуально не определяются.
При осмотре периферических сосудов: набухание и пульсация яремных вен, видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Подкожные сосуды не расширены.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, невысокий, шириной 2 см, совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.
При пальпации лучевых артерий пульс синхронный, симметричный с обеих сторон, частота 83 удара в минуту, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения. Пульсация сонных, височных, плечевых, бедренных, большеберцовых, тыла стопы, подколенных артерий сохранена, одинакова с обеих сторон.
Перкуссия:
| Границы относительной сердечной тупости | Границы абсолютной сердечной тупости | |
| Правая граница | В 4-м межреберье, на 1 см латеральнее края грудины | В 4-м межреберье по левому краю грудины. |
| Верхняя граница | На уровне 3 ребра по левой парастернальной линии | На уровне 4 ребра по левой парастернальной линии |
| Левая граница | В 5-м межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии | Совпадает с границами ОСТ |
|
|
|
Ширина сосудистого пучка в пределах ширины грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, без шумов.
Внесердечные шумы (шум трения перикарда, пневмокардиальный шум) отсутствуют. Сосудистые шумы на периферических артериях и луковицах яремных вен (шум волчка, шум Дюрозье, тон Траубе) не определяются.
ЧСС 84 уд/мин, артериальное давление 125/80 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
При осмотре ротовой полости: язык розового цвета влажный, чистый, миндалины не увеличены. Слизистая рта, зева, задней стенки глотки влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, крепкие, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Акт глотания не нарушен.
Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, округлый, участвует в акте дыхания. Расширенных подкожных вен не выявлено. Перистальтика визуально отсутствует.
При пальпации: живот мягкий безболезненный, кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Печень и селезенка не пальпируются.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см.
Селезенка безболезненна, в норме она не пальпируется.
Перкуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: выявляются шумы перистальтики кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.
Акт дефекации безболезненный, с периодичностью 1 раз в сутки. Кал оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча светло-желтого цвета, со специфическим запахом, без примесей крови. Дизурических расстройств нет.
|
|
|
Нервная система:
Тип нервной системы по И.П.Павлову – сангвиник (сильный, уравновешанный). Сознание больной ясное, настроение бодрое, поведение адекватное. Характер спокойный, уравновешенный. Сон хороший.
Дермографизм красный, появление в течение 10 сек., сохраняется 1 минуту.
Пальпация точек выхода тройничного нерва (надглазничная вырезка, подглазничное отверстие, подбородочное отверстие) безболезненно.
Слух, обоняние, осязание, зрение сохранены. Кожная чувствительность не изменена. Зрачковый рефлекс положительный. Глубокие сухожильные рефлексы двухглавой, трехглавой мышцы плеча, четырехглавой, трехглавой мышцы бедра сохранена.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна. Вторичные половые признаки (оволосение, развитие мускулатуры, молочные железы) развиты в соответствии с полом и возрастом.
Status ortopedicus:
Мышечная система развита хорошо. Наличие общей или местной атрофии мышц и контрактур не выявляется. Мышечный тонус сохранён. При пальпации болезненности не выявлено.
Костно-суставная система: конечности правильной формы. На поясницу надет полиуретановый корсет. При осмотре конечностей, черепа, грудной клетки и позвоночника наличие деформирующих изменений не выявлено. Патологических изменений пальцев не обнаружено (отечность, гиперемия - не наблюдаются). Суставы обычной конфигурации, симметричны. Кожа в области суставов обычного цвета и температуры. При пальпации и движениях безболезненны. Объём пассивных и активных движений в суставах (кроме тазобедренного сустава левой нижней конечности), и, позвоночнике не нарушен.
Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации нет. Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через наружные углы глаз, мочки ушей и углы рта параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей подбородок и большой затылочный бугор.
Основные размеры:
| Справа, см | Слева, см | |
| От козелка уха до наружного угла глаза | ||
| От козелка уха до наружного угла рта | ||
| От козелка уха до подбородка |
Окружность головы (по линии, проходящей через лобные и затылочные бугры) – 53см
Продольный размер (от середины лба до затылочногобугра) – 30 см
Поперечный размер (между наиболее выступающими точками теменных бугров) – 18см
Шея.
Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон удовлетворительно, хорошо контурируют при повороте головы в противоположную сторону.
|
|
|
Окружность шеи (измеряется через яремную вырезку и VII шейный позвонок) – 31 см
Длина шеи (от большого затылочного бугра до VII шейного позвонка) – 14 см
Объем движений:
- в сагитальной плоскости при сгибании позвоночника в шейном отделе, подбородок касается рукоятки грудины, при закидывании головы назад, затылочная кость устанавливается перпендикулярно оси позвоночника.
- Во фронтальной плоскости при наклоне головы вправо и влево, мочки касаются внутренней части надплечья. Патологическая подвижность шейного отдела позвоночника отсутствует.
Надплечье.
Внешний осмотр. Трапецевидная и дельтовидная мышцы выражены с обеих сторон одинаково. Атрофии нет. При пальпации безболезненные.
Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Движения в полном объеме.
Длина ключицы (от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сустава) – 13 см. Расстояние от угла лопатки до позвоночника (до остистого отростка соответствующего позвонка) – 9 см.
Расстояние шейно-надплечного угла до акромиального конца лопатки – 15 см.
Туловище и позвоночник.
Внешний осмотр:
Линии, проведенные через обе ключицы, через симметричные точки реберных дуг, через передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны между собой и параллельны горизонтальной плоскости.
Линии, проведенные через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей также параллельны между собой и горизонтальной плоскостью.
Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол ≈ 90 °. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки не расширены. Болевые точки отсутствуют.
Грудная клетка при пальпации резистентна, безболезненна. Таз расположен перпендикулярно к длинной оси туловища, передне-верхние ости расположены симметрично.
Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый).
Основные размеры:
Окружность гр. клетки под подмышечными впадинами 108 см
Окружность гр. клетки при максимальном вдохе 115 см
Окружность гр. клетки при максимальном выдохе 106 см
Экскурсия гр. клетки – 10 см
Длина туловища (спереди от края яремной вырезки до нижнего края лобкового симфиза) – 65 см
Длину туловища сзади (от остистого отростка VII шейного позвонка до верхушки копчика) измерить не удалось из-за положения больного на скелетном вытяжении.
Верхняя конечность.
Кожа верхней конечности чистая, эластичная, обычной окраски, тургор сохранен.
Ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей.
Длину верхних конечностей сравниваем при положении рук больного вдоль туловиша, ладонной поверхностью кисти кпереди. Для сравнения длины плеча справа и слева необходимо согнуть руки в локтевых суставах.
В локтевом суставе имеются 3 опознавательные точки: 2 надмыщелка плечевой кости и вершина локтевого отростка. В разогнутом положении все точки находятся на одной прямой линии Гюнтера. При сгибании нормального локтевого сустава в норме эти 3 точки образуют равнобедренный треугольник Гюнтера. Ось плеча в норме перпендикулярна линии Гюнтера и делит эту линию пополам – линия Маркса.
Основные размеры:
| Размер | Как измеряется | Справа, см | Слева, см |
| Относительная длина конечности | От акромиального конца ключицы до III пальца кисти | ||
| Анатомическая длина конечности | Сумма длин всех сегментов | ||
| Длина плеча | От головки плечевой кости до локтевого отростка | ||
| Длина предплечья | От локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости | ||
| Длина кисти | От лучезапястного сустава до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти | ||
| Окружность плеча | На расстоянии 14 см от акромиального конца ключицы | 24,5 | 24,5 |
| Окружность локтевого сустава | На уровне верхушки локтевого отростка | ||
| Окружность запястья | Дистальнее шиловидных отростков |
Объем движений:
| Сустав | Ротация | сгибание | разгибание | отведение | приведение | |||||||
| Кнаружи | кнутри | |||||||||||
| пр | Лев | пр | лев | прав | лев. | прав | лев | прав | лев | прав | лев | |
| Плечевой | ||||||||||||
| Локтевой | ||||||||||||
| Лучеза-пястный | ||||||||||||
| Пястно-фаланго-вый | ||||||||||||
| Угол отведения большого пальца |
Нижняя конечность.
Ось нижней конечности не проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы, имеется варусный изгиб нижних конечностей. При согнутом под углом 135 ° правом бедре, большой вертел располагается на линии Розера-Нелатона, которая соединяет передне-верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. Эта линия пересекает переднюю срединную линию на середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и пупком. Если через большой вертел провести краниально горизонтальную линию и опустить на нее перпендикуляр из передне-верхней ости подвздошной кости, а также соединить между собой передне-верхнюю ость и большой вертел, то образуется равнобедренный треугольник Бриана. Линия Шумахера является как бы продолжением линии Розера-Нелатона. Она соединяет вершину большого вертела с передне-верхней остью подвздошной кости и продолжается до срединной линии тела.
Стопа: ось заднего отдела стопы проходит в норме через середину ахиллого сухожилия в центр бугра пяточной кости, причем ось имеет перпендикулярное направление к плоскости тела.
Основные размеры:
| Размер | Как измеряется | Слева, см | Справа, см |
| Относительная длина | От передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки | ||
| Функциональная длина | От пупка до внутренней лодыжки | ||
| Анатомическая длина | Сумма сегментов конечности | ||
| Длина бедра | От верха большого вертела до суставной щели коленного сустава | ||
| Длина голени | От наружного края надколенника до наружной лодыжки | ||
| Окружность бедра | В средней трети | Невозможно измерить из-за болезненности | |
| Окружность голени | В средней трети |
Размеры стопы:
Длина (от верхушки пяточного бугра до дистального конца большого пальца) справа и слева – 26 см
Наибольшая ширина (на уровне первого и пятого плюсне-фаланговых сочленений) справа и слева – 10,5
Наименьшая ширина (на уровне лодыжек) – 9
Высота стопы (от наружной лодыжки до основания пяточной кости) – 10 см
Индекс Фридланда (высота/длина*100) = 33
Объем движений, °
| Сустав | Ротация | Сгибание | Разгибание | Отведение | Приведение | |||||||
| кнаружи | Кнутри | |||||||||||
| пр | лев | пр | лев | пр | лев | пр | лев | пр | лев | пр | лев | |
| Тазобедренный | * | * | * | * | * | * | ||||||
| Коленный | - | - | - | - | * | * | - | - | - | - | ||
| Голеностопный | - | - | - | - | * | * | - | - | - | - |
Status localis:
Область поясницы не изменена. При пальпации определяется выступание остистого отростка первого поясничного позвонка. Поколачивания по нему болезненны. Движения в поясничном отделе позвоночника резко болезненные. Двигательных, чувствительных и тазовых расстройств нет.
Дополнительные методы исследования:
ОАК от 05.02.13
RBC 4,32 *10 в12/л
HCT 39,4 %
MCV 91,4 fL
RDW % H 16,4
HGB 141 g/L
MCH 32,8 Pg
МСНС 359 g/L
PLT 175 * 10 в 9/L
MPV 8,0 fL
WBC H 11,2
LYM 2,7 * 10 в 9/L
GRAN 7,8* 10 в 9/L
MID 0,7
Заключение: Все показатели в пределах нормы
ОАК от 05.03.13
RBC 4,46 *10 в12/л
HGB 147 g/L
MCV 92,8 fL
RDW 11,9
HCT 41,4 %
PLT 196 * 10 в 9/L
MPV 5,9 fL
PDW 16,6
PCT 0,12
WBC 5.2
LYM 44,1 * 10 в 9/L
GRAN 51,7 * 10 в 9/L
MON 4,2 * 10 в 9/L
СОЭ=14 мм\час
Заключение: Все показатели в пределах нормы
Анализ крови на сахар от06.02.13
Сахар-5,8 ммоль/л
Заключение: сахар в крови немного повышен
Коагулограмма от 26.02.13
PT 10,5
APTT 36,8
Fbs 17,9
Заключение: Все показатели в пределах нормы
ЭКГ от 06.02.13
P 0,10
PQ 0,16
QRS 0,08
QT 0,36
RR 0,90
ЧСС 67 в мин.
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 67 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Диффузные изменения в миокарде.
Коагулограмма от 12.03.13
PT 11,1
APTT 46,0
Fbs 19,1
Заключение: Все показатели в пределах нормы
ОАМ от 05.03.13
GLU -
PRO -
BIL -
URO Normal
PH 5,0
S.G 1,015
BLD -
KET -
NIT -
COLOR Colorless
Заключение: Все показатели в пределах нормы
ОАМ от 06.02.13
KPO -
БNЛ -
УРО +-
КЕТ -
БЕЛ -
НИТ -
ГЛЮ -
p.H 6,5
Уд. Вес 1,015
ЛЕЙ -
АСК –
Цвет светло-жёлтый
CLA clear
Заключение: Все показатели в пределах нормы
ОАМ от 05.02.13
ГЛЮ -
* ПРО 1+ 30
БИЛ -
УРО норма
pH 5,5
Уд.вес 1.020
BLD +- 0,03
КЕТ -
NIT –
*LEU 500 Leu /uL
Заключение: в моче присутствует белок, кровь, и LEU 500 Leu /uL
|
|
|
