 |
Оценка тяжести сочетанных травм
|
|
|
|
До последнего времени в практической деятельности в основном используется традиционная градация тяжести травм, основанная на субъективном опыте врача и выражающаяся в номинальных категориях: легкая, средне-тяжелая, тяжелая и крайне тяжелая травмы. Эти категории соотносятся со степенью угрозы жизни и с общим функциональным ущербом, ориентированным на отдаленный прогноз. Однако применение такой субъективной градации все более затрудняет обсуждение научных проблем, связанных с механической травмой, статистическое сопоставление клинических массивов и объективную оценку клинической эффективности новых методов лечения. Поэтому вот уже несколько десятилетий проявляется стремление перевести оценку тяжести травм на язык количественных показателей, сведенных в шкалы, таблицы, математические формулы.
Судебно-медицинским экспертам принадлежит приоритет в количественной оценке тяжести повреждений на основе прямых показателей в тех случаях, когда можно дозировано оценивать силу повреждающего воздействия. Например, зная кинетическую энергию известной пули в случае выстрела из известного огнестрельного оружия с точно обозначенного расстояния при отсутствии средств защиты и зная локализацию ранения, можно составить таблицу тяжести повреждений, основанную на объективных математических показателях и ориентированную на строго идентичные условия огнестрельного поражения. Со значительной долей объективности аналогичным образом можно количественно градуировать взрывные поражения в зависимости от близости к эпицентру взрыва, мощность которого дозирована по тротиловому эквиваленту, или повреждения при падении с известной высоты. Однако в реальной жизни получить столь полную характеристику травматогенеза удается исключительно редко. Поэтому для построения математических моделей, предназначенных для количественной оценки тяжести повреждений, используются клинико-физиологические и лабораторные параметры, которые оцениваются на основе научно обобщенного клинического опыта. При этом из множества путей, предложенных для количественной оценки тяжести травм, можно выделить методы, определяющие тяжесть травмы в зависимости от состояния пострадавших, методы, учитывающие тяжесть полученных ими повреждений или же одновременно учитывающие как характер и локализацию повреждений, так и параметры функционального состояния пострадавших.
|
|
|
На первый взгляд именно этим, последним, методам следует отдавать предпочтение. В современной травматологии понятие о травме перестает использоваться как синоним повреждения. Оно приобретает значительно более емкое значение: под травмой понимается любое воздействие, превышающее предел физиологической выносливости биологических структур. Наряду с повреждением понятие травмы обязательно включает и общий ответ организма на повреждение. На этом основана концепция травматического шока и формирующаяся в процессе ее развития концепция травматической болезни. Однако в сфере реальной практики дело обстоит сложнее. Тяжесть повреждения и тяжесть состояния – весьма неоднозначные категории. Их сложно оценивать совместно с выведением единого интегрального показателя. Тяжесть повреждения – значительно более стабильный показатель, ориентированный, прежде всего, на оценку морфологического ущерба, понесенного организмом в результате травмы. Функциональный ущерб здесь оценивается опосредованно на основе клинического опыта. Тяжесть состояния, напротив, весьма лабильный показатель. Он зависит и от исходного состояния, и от реактивности организма пациента, от устойчивости его к функциональным перегрузкам. Состояние может быстро меняться при своевременном использовании рационального лечения. Особенно ярко это проявляется при кровопотере, без которой не обходится ни одна тяжелая сочетанная травма. Кроме того, тяжесть функционального состояния организма, зафиксированная на определенном этапе, далеко не адекватна общему функциональному ущербу, понесенному организмом в результате травмы. Этот ущерб может проявиться значительно позже различными изменениями клинического течения. Поэтому практически все предлагаемые шкалы, имеющие целью выведение интегральных показателей тяжести травм (а их с развитием компьютерной техники предлагается все больше), имеют как свои достоинства, так и свои недостатки. И нет необходимости подробно разбирать каждую из этих шкал. Достаточно кратко охарактеризовать лишь те из них, которые получили наибольшее распространение в мире и у нас в стране.
|
|
|
TS – Trauma Score ("травматическая шкала")
Предложена H.R. Champion и соавт. для сортировки раненых в полевых условиях при массовых потерях и ориентирована на оценку тяжести и состояния. Она построена применительно к оценке вероятности выживания пострадавшего: при TS 16 вероятность положительного исхода 99%, 15–95%. 13–91%, 12–83%, 11–71%, 10–55%, 9–37%, 8–22%, 7–12%, 6–7%, 5–4%, 4–2%, 3–1%, 2 и 1–0%. Чувствительность шкалы – 80% (то есть 20% пострадавших с тяжелыми повреждениями не идентифицируются из-за достаточной компенсации систем организма или раннего адекватного лечения). Уровень специфичности шкалы – 75% (то есть у 25% пострадавших степень тяжести может быть переоценена из-за нарушений, не связанных с гиповолемией, мозга или гипоксией)
2. RTS – Revised Trauma Score ("переработанная травматическая шкала")
В 1989 году тем же коллективом авторов был предложен значительно переработанный показатель RTS. из которого были устранены недостаточно информативные признаки капиллярного наполнения и использования вспомогательной мускулатуры, а пользование шкалой значительно упрощено.
3. AIS – Abbreviated Index Severity ("сокращенная шкала повреждений")
В 1970 году Комитет по медицинским аспектам автодорожного движения Американской медицинской ассоциации скоординировал усилия по развитию метода количественной оценки повреждений, полученных при автоавариях. Созданная шкала AIS (последняя редакция ее датирована 1985 годом) оценивает тяжесть травм индексами от 1 (легкие) до 5 (смертельные) в каждой из условно выделенных 6 областей тела (табл. 1).
|
|
|
Таблица 1. Оценка тяжести повреждений груди по шкале AIS
| AIS | Тяжесть повреждений | Описание повреждений |
| 1 | Легкое | Ушиб/перелом ребра* Ушиб/перелом грудины |
| 2 | Средней тяжести | Перелом 2–3 ребер* Множественные переломы 1-го ребра Перелом грудины |
| 3 | Тяжелое, не опасное для жизни | Открытый перелом ребра со смещением или без смещения* |
| 4 | Тяжелое, опасное для жизни | Раздавленная грудь (реберный клапан)* |
| 5 | Критическое, выживание сомнительно | Тяжелый реберный клапан (обычно требующий ИВЛ), тяжелое повреждение органов груди |
* – прибавляется 1 при гемопневмотораксе, гемопневмомедиастинуме
Основные достоинства шкалы AIS – ее простота и достаточная корреляция с исходом травм, а недостаток – возможность проявления субъективизма в формировании оценочных критериев. Дело в том, что изначальные оценочные критерии шкалы формировались на основе обобщенного мнения независимых экспертов из числа наиболее опытных специалистов-хирургов в своей области. Кроме того, шкала не предусматривает оценку тяжести сочетанных и множественных травм.
4. Последний недостаток был устранен S. Baker и соавт. Используя шкалу AIS как основу, они предложили шкалу ISS – Injury Severity Score ("шкала тяжести повреждении")
В каждой из 6 анатомических областей определяется повреждение с наибольшим AIS. Значения наибольших AIS для трех локализаций возводятся в квадрат и суммируются. При этом могут быть получены значения от 1 до 75. Шкала ISS наиболее широко используется в качестве стандарта анатомической тяжести повреждений.
5. PTS – "Polytrauma Score (Hannover)" ("шкала политравм Ганновера")
Метод основан на дискриминантном анализе характера повреждений и возраста. Он позволил выработать удобную шкалу повреждений – PTS. В нее включены типичные повреждения головы, фуди, живота, таза, конечностей, оцениваемые в баллах. Основу оценки, как и в шкале AIS, составило обобщенное мнение экспертов.
|
|
|
6. Метод, разработанный в НИИ скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе Ю.Н. Цибиным, отличает небольшое число используемых показателей, возможность предсказать как исход, так и продолжительность шока. В основу метода положена связь между такими признаками, как возраст (В), частота пульса (П), АД и характером травмы в баллах (К). Коэффициент шокогенности травмы (Т) – результат статистического сравнения тяжести травмы по исходу и по периоду неустойчивой гемодинамики. Используется формула:
±1/Т= 0.317 – 0.039•К + 0.00017•АД•К – 0.0026 • (П • В/АД)
Знак ± является показателем выздоровления или летального исхода, а также периода нестабильной гемодинамики при выздоровлении или времени в часах при летальном исходе. Точность прогностических ответов – 87%. На основании приведенной формулы составлены таблицы и номограмма, позволяющие упростить и ускорить получение прогностического ответа.
7. "TRISS"
Базируется на шкалах TS и ISS. В методе TRISS реализована тенденция идентификации травм по тяжести, заключающаяся в одновременном учете как характера и локализации повреждений, так и параметров функционального состояния пострадавшего, его возраста.
Вероятность выживания пострадавших определяется по формуле:
Ps = 1 / (1 + e-b),
где b = bo + b, • (TS) + b;, • (ISS) + Ьз • (A).
TS и ISS подсчитываются в баллах (метод изложен выше).
А – учет возраста пациента: если возраст до 55 лет, то А=0, если 55 лет и более, то А=1.
B0: b1; b2: b3 – коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (отдельные коэффициенты для открытой и закрытой травм).
Константа "е" равна 2.718282.
Пример: 40-летний пациент получил закрытую травму. TS=11, 1SS=45;
b = (-1.6465)+(0.5175) • 11+(-0.07339) • 45+(-1.9261) • 0;
b = 0,7205;
Ps= 1 /(1+е-07205) =0,673. Вероятность выживания этого пациента 0.673 или 67%.
8. "TRISSCAN"
Основан на тех же принципах, что и метод TRISS. Однако вместо TS применена RTS (описание приведено выше). Это позволяет более надежно предсказать исходы. Для облегчения расчетов составлена таблица, по которой, зная значения RTS, 1SS и возраст больного, можно легко определить вероятный исход.
9. Коллектив ЦИТО предложил разработать национальную (в масштабах страны) систему оценки тяжести травм. Для этого предложен перечень повреждений с количественной оценкой в баллах для взрослых и для детей. Шкала разработана в лаборатории прогнозирования ЦИТО частотно-регрессионным методом.
Многолетний опыт клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии убедительно показал, что ни одну из шкал нельзя рассматривать как универсальную. Все они являются критериально ориентированными, то есть приспособленными к одному или нескольким критериям, отражающим конкретную практическую направленность оценки тяжести травм. Это означает, что балльное выражение соотносится в конкретной шкале с конкретной травмой, представляет собой количественный эквивалент этой травмы лишь в каком-то ограниченном, строго определенном смысле (выживаемость, шокогенность, инвалидизация и т.д.). Убедительно проявилось и другое обстоятельство. Объединение в одном интегральном показателе стабильных критериев, отражающих морфологический ущерб и соотносимых с тяжестью повреждения, и высоко лабильных критериев тяжести состояния пострадавших нецелесообразно. В этом случае все интегральное выражение приобретает нестабильность и не может быть использовано для определения долгосрочного прогноза.
|
|
|
Исходя из этих обстоятельств, на кафедре военно-полевой хирургии группой авторов под руководством Е.К. Гуманенко (1991–92 гг.) было предпринято исследование, имеющее целью разработать систему объективной оценки тяжести травм, способную решать круг практических задач, встающих перед военными врачами, а также перед медициной несчастных случаев и катастроф мирного времени, и ориентированных на догоспитальный этап (или этапы) и на госпитальный этап (или этапы) с учетом эвакуации по назначению.
Основу работы составил анализ 673 клинических наблюдений за пострадавшими с сочетанными травмами, находившимися в клинике военно-полевой хирургии в период с 1980 по 1988 год, а также ретроспективный анализ 3287 историй болезни пострадавших, лечившихся в клинике с 1972 по 1985 год. Ретроспективно изучались истории болезни 1977 пострадавших с сочетанными, 325 – с множественными и 985 – с изолированными травмами. В разработку математической системы изначально был заложен принцип раздельной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших. Для оценки тяжести повреждений была предложена шкала "ВПХ-П" (военно-полевая хирургия – повреждения), включающая 74 наименования наиболее часто встречающихся повреждений применительно к шести анатомическим областям тела. Шея не выделялась в качестве отдельной области ввиду редкости повреждения ее органов (что при ретроспективной оценке обозначенного подхода не может быть принято безоговорочно). Наименования повреждений адаптированы к общепринятым в нашей стране диагнозам и ранжированы в интервале от 0.05 до 19 баллов.
Оценку тяжести состояния пострадавших предлагается осуществлять на основе двух отдельно разработанных шкал. Одна из них, обозначенная по месту создания "ВПХ-СП" (военно-полевая хирургия – состояние при поступлении), предназначена для оценки тяжести состояния при поступлении на этап медицинской эвакуации, где пострадавшему оказывается врачебная квалифицированная или специализированная хирургическая помощь. Она включает 12 наиболее значимых признаков, наиболее доступных для определения. Другая, обозначенная сокращенно "ВПХ-СГ" (военно-полевая хирургия – состояние госпитальное), предназначена для оценки состояния в период госпитализации в динамике. Шкала включает 16 признаков, содержащих общеклинические и лабораторные показатели. Количественная градация каждого из признаков методом многомерного шкалирования позволила рассчитать коэффициенты для каждого их возможного значения на основе реального взвешенного вклада в вероятность развития летального исхода и осложнений травм. Полученные коэффициенты были преобразованы в целые числа путем умножения на 10, округления до целых чисел и вычитания единицы. Это позволило авторам унифицировать градацию значений всех признаков от 1 до 9. Тяжесть состояния определяется суммой унифицированных коэффициентов признаков.
Применительно к разработанным шкалам создана классификация тяжести сочетанных травм, включающая:
– легкие травмы (ВПХ-П 0.05–0.4: ВПХ-СП 12);
– травмы средней тяжести (ВПХ-П 0.5–0.9; ВПХ-СП 13–20);
– тяжелые травмы (ВПХ-П 1–12; ВПХ-СП 21–31);
– крайне тяжелые травмы (ВПХ-П 12: ВПХ-СП 31).
Разработанные шкалы имеют такие привлекательные отличительные особенности, как объективность, поликритериальность и возможность применения при изолированных, множественных или сочетанных травмах. Объективность шкал подтверждается математическим определением кодов тяжести путем ретроспективного анализа 600 наблюдений за пострадавшими с изолированными травмами различной локализации, а поликритериальность подтверждается ориентированностью прогноза на три критерия: вероятность летального исхода, вероятность постоянной инвалидности и длительность утраты трудоспособности.
Анализ эффективности шкалы тяжести повреждений "ВПХ-П" путем сравнения ее с известными шкалами ISS, ЦИТО, шкалой шокогенности травмы Ю.Н. Цибина подтверждает ее достаточно высокую перспективность для использования в научных исследованиях и в практической работе. Вместе с тем в последнее время отчетливо прослеживается стремление использовать для решения практических задач выделение отдельных наиболее характерных признаков или группы признаков, позволяющих отнести травму в ту или иную тактическую категорию в зависимости от тяжести. Такой подход требует очень глубокого и многофакторного анализа в ходе его разработки, но в окончательном выражении он позволяет принимать тактическое решение, не производя математических операций.
Так, в действующих указаниях для военных хирургов стран НАТО, изданных в 1989 году, предлагается относить к группе требующих выжидательной тактики в условиях массового поступления в связи с крайне низкой перспективой выздоровления категории раненых, имеющих следующие признаки:
– коматозное состояние при проникающих ранениях головы при отсутствии данных за сдавление головного мозга;
– повреждение проксимальных отделов спинного мозга;
– тяжелые, увечащие повреждения нескольких органов и анатомических областей;
– глубокий торпидный шок при множественных повреждениях и при отсутствии признаков кровопотери;
– агональное дыхание.
Как следует из представленного перечня, отличительные признаки могут формироваться на основе патоморфологической характеристики повреждений и на основе функциональных показателей. Представленные критерии не могут быть приняты безоговорочно, но сам подход заслуживает внимания.
Близкий к обозначенному подход был использован на кафедре военно-полевой хирургии академии для определения тяжести огнестрельных и взрывных повреждений. В результате анализа 1286 историй болезни и наблюдений за ранеными, имевшими сочетанные огнестрельные или взрывные повреждения, были выделены три группы наблюдений, имеющих существенные различия по исходам. В основу выделения групп был положен сравнительно простой принцип: все повреждения, подходившие под общеизвестное в отечественной военно-полевой хирургии определение легких ранений (сквозные или касательные ранения мягких тканей без повреждения магистральных сосудов, нервов, внутренних органов, сохраняющие раненому возможность самостоятельного передвижения и самообслуживания, а также допускающие полное выздоровление с возвращением в строи в течение 60 суток), относились к категории легких повреждений и обозначались как ранения мягких тканей. Все другие повреждения относились к категории тяжелых. Это позволило разработать классификацию тяжести сочетанных боевых повреждений и использовать ее для определения лечебно-эвакуационных характеристик раненых во время их медицинской сортировки.
Из таблицы отчетливо видно, что особую сложность для определения диагностической и лечебной тактики представляет третья группа. Именно эти раненые определяют проблему. Они требуют организации неотложных мероприятий, ориентированных на достоверное суждение о прогнозе.
Однако нельзя забывать, что представленные подходы монокритериальны. Они ориентированы на конкретную практическую задачу и не могут быть положены в основу углубленного изучения проблемы, когда требуется многофакторный анализ, объективное сопоставление обширных клинических массивов, достоверная оценка вновь предлагаемых лечебных и диагностических методов. Здесь в полной мере сохраняют значение количественные методы оценки тяжести травмы с использованием современного математического аппарата. Кроме того, широкое внедрение в практику математических методов оценки тяжести травм на основе компьютерной техники создает в сознании врачей устойчивые алгоритмы принятия тактических решений и этим способствует их профессиональному совершенствованию.
Отмечая положительные стороны объективной количественной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших, необходимо обратить внимание еще на одну сторону проблемы, которая пока остается вне сферы изучения. Это объективная не только количественная, но и качественная оценка общего функционального ущерба, понесенного организмом в результате травмы. Совершенно очевидно, что для восполнения этого пробела необходимы новые подходы и новые методы.
Литература
1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, М.В. Неверовой, А.В. Сучкова, А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, "Лейла", СПБ, 1996 год
3. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы. – СПб.: Эскулап, 1997.
|
|
|
12 |
