 |
Оборудование и лекарственные препараты
|
|
|
|
СТАНДАРТЫ
НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ
Выполнил:
студент V курса 4-й группы
Адаменко А.И.
Гомель, 2002
Содержание
Оборудование и лекарственные препараты.. 2
Стандарты неотложной кардиологической помощи. 4
Внезапная смерть. 4
Тахиаритмии. 8
Брадиаритмии. 12
Стенокардия. 13
Острый инфаркт миокарда. 14
Кардиогенный отек легких. 16
Кардиогенный шок. 19
Гипертензивные кризы.. 20
Тромбоэмболия легочной артерии. 24
Оборудование и лекарственные препараты
Обязательный минимум оснащения и лекарственных средств, необходимый для оказания экстренной кардиологической помощи, представлен ниже.
Основное лечебно-диагностическое оснащение (в скобках указан уровень помощи)
1. Электрокардиограф (3-5), кардиомонитор (5).
2. Дефибриллятор или дефибриллятор-монитор (3-5).
3. Электрокардиостимулятор эндокардиальный (5), чрескожный или чреспи-щеводный (4).
4. Воздуховоды (2-5), набор для интубации трахеи (3-5), портативные маски для ИВЛ (2-5).
5. Аппарат для ИВЛ ручной (3-5), автоматический (5).
6. Система подачи кислорода (3-5).
7. Отсасыватель (3-5).
8. Набор для катетеризации периферических (3-5) и центральных (5) вен.
Примечание. В специализированных бригадах скорой помощи желательно наличие кардиопампа, пульсоксиметра, аппарата для дозируемого внутривенного введения лекарственных средств.
Основные лекарственные средства
(в скобках указан уровень помощи)
Адреналин - ампулы (2-5);
аймалин - ампулы (5);
амиодарон - ампулы (5);
анальгин - ампулы (2-5), таблетки (1);
анаприлин - ампулы (5), таблетки (1-5);
атропин - ампулы (2-5);
буторфанол - ампулы (3-5);
верапамил - ампулы (3-5), таблетки (1-5);
гепарин - флаконы (3-5);
глюкоза-флаконы 5%, 10% (3-5);
диазепам - ампулы (2-5), таблетки (1-3);
дибазол - ампулы (2-5), таблетки (1);
дигоксин - ампулы (3-5), таблетки (1-3);
дизопирамид - ампулы (5);
добутамин - ампулы (5);
дофамин - ампулы (3-5);
дроперидол - ампулы (3-5);
изадрин - ампулы (3-5), таблетки (3-5);
калия хлорид - ампулы (4-5);
кальция хлорид - ампулы (3-5);
кальция глюконат - ампулы (2-5);
каптоприл -таблетки (1-5);
кислота аденозинтрифосфорная - ампулы (3-5);
кислота ацетилсалициловая - таблетки (1-5);
клонидин - ампулы (2-5), таблетки (1-5);
корвалол - капли (1-2);
лабеталол - ампулы (3-5), таблетки (1-5);
лидокаин - ампулы (3-5);
магния сульфат - ампулы (2-5);
морфин - ампулы (3-5);
натрия гидрокарбонат - флаконы (5);
натрия нитропруссид - ампулы (5);
натрия хлорид - ампулы (2-5), флаконы (3-5);
нитроглицерин - ампулы (4-5), таблетки (1-5), сирей (1-5);
нифедипин -таблетки или капли (1-5);
новокаинамид - ампулы (3-5);
норадреналин - ампулы (3-5);
орнид - ампулы (4-5);
панангин - ампулы (2-5), таблетки (1-2);
пентамин - ампулы (3-5);
преднизолон - ампулы (2-5);
промедол - ампулы (3-5);
реополиглюкин - флаконы (3-5);
спирт этиловый - флаконы 96%, 70% (2-5);
стрептокиназа - ампулы (5);
строфантин - ампулы (3-5);
фентанил - ампулы (3-5);
фентоламин - ампулы (5);
фуросемид - ампулы (2-5), таблетки (1-5);
эуфиллин - ампулы (2-5). таблетки (1-5).
|
|
|
Примечание. Набор лекарственных средств, необходимый больному (1-й уровень), подбирается индивидуально лечащим врачом.
При оказании неотложной помощи полипрагмазия особенно опасна, поэтому следует использовать только абсолютно необходимые, известные врачу лекарственные препараты.
Эффективность и безопасность лекарственных средств зависит (иногда значительно!) от фирмы-изготовителя.
В 1 мл 1 % раствора содержится 10 мг или 10000 мкг.
Стандарты неотложной кардиологической помощи
Для повышения качества оказания неотложной кардиологической помощи целесообразно применение стандартов.
Стандарт следует понимать как соответствующие уровню оказания помощи своевременные, последовательные и минимально достаточные диагностические и лечебные мероприятия в типичной клинической ситуации.
Стандарты должны быть дифференцированы с учетом возможностей лечебного учреждения (уровня оказания помощи).
Утверждение стандартов необходимо проводить после их клинической апробации.
Стандарты необходимо периодически обновлять.
При применении стандартов необходимо соблюдать ряд обязательных условий, которые изложены ранее.
|
|
|
Следует особо подчеркнуть, что неотложная кардиологическая помощь слишком многообразна, чтобы поместиться в рамках каких-либо схем, алгоритмов или стандартов. Поэтому и в экстренных случаях лечение должно основываться на клиническом подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом. Вместе с тем, в условиях недостатка времени, объективной информации и опыта работы в ургентных ситуациях осмысленное использование стандартов облегчает оказание неотложной кардиологической помощи и может существенно повысить ее качество.
Представленные стандарты в основном предназначены для догоспитального этапа, но могут быть использованы при оказании экстренной кардиологической помощи в стационаре.
Примечание. При разработке настоящих рекомендаций везде, где это было возможно, максимально учтены рекомендации существующих национальных или региональных стандартов.
Внезапная смерть
Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколько позже - прекращение дыхания.
Дифференциальная диагностика. В процессе проведения сердечно-легочной реанимации по ЭКГ: фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация (10-20%). При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по началу клинической смерти и реакции на СЛР.
Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР - быстрая отрицательная.
При далеко зашедшей СА- или АВ-блокаде симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания, двигательное возбуждение, стон, тонико-клонические судороги, нарушение и остановка дыхания (синдром MAC). При проведении закрытого массажа сердца - быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.
Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки ее эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома). Симптомы: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания (без судорожного синдрома), нарушение и остановка дыхания. Признаки эффективности СЛР отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.
Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии, гипоксии, напряженного пневмоторакса, передозировки лекарственных средств, нарастающей тампонады сердца) обычно не возникает внезапно, а развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.
Неотложная помощь.
1. При фибрилляции желудочков и возможности немедленной (в течение 20-30 с) дефибрилляции:
- дефибрилляция 200 Дж;
- нет эффекта - дефибрилляция 300 Дж;
- нет эффекта - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - действовать по п. 7;
- в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
При невозможности немедленной дефибрилляции:
- прекардиальный удар;
- нет эффекта - немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 80-90 в 1 мин; с соотношением компрессия - декомпрессия 1:1; более эффективен метод активной компрессии - декомпрессии (с помощью кардиопампа).
3. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания 5:1, а при работе 1-го врача - 15:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям - санировать дыхательные пути);
- использовать кислород;
- интубировать трахею (не более чем за 30-40 с);
- не прерывать массаж сердца, ИВЛ более, чем на 30 с.
4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.
5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения СЛР.
6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;
- нет эффекта - дефибрилляция 300 Дж;
- нет эффекта - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - действовать по п. 7.
7. Действовать по схеме: лекарство - массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с - дефибрилляция 360 Дж:
- лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лидока-ина в той же дозе и дефибрилляцию 360 Дж;
- нет эффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж;
8. При асистолии:
- если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, не подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), - действовать как при фибрилляции желудочков (п. п. 1-7);
- если асистолия подтверждена в 2-х отведениях ЭКГ - выполнить п.п. 2-5;
- нет эффекта - атропин через 3-5 мин по 1 мг до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
- ЭКС как можно раньше;
- корректировать возможную причину (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
- может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.
9. При электромеханической диссоциации:
- выполнить п.п. 2-5;
- установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА - см. соответствующий стандарт, тампонада сердца - перикардиоцентез, гиповолемия - инфузионная терапия и
т.д.).
10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
12. После фибрилляции желудочков - специальные меры по вторичной профилактике рецидивов (см. стандарт "Инфаркт миокарда").
13. СЛР можно прекратить в случаях, если:
- по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана;
- наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии;
- при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.
14. СЛР можно не начинать:
- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
- если с момента прекращения кровообращения прошло явно больше 30 мин;
- при предварительно документированном отказе больного от СЛР.
Основные опасности и осложнения:
- рецидив фибрилляции желудочков;
- дыхательный и метаболический ацидоз;
- гипоксическая кома, энцефалопатия;
- при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого:
- при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;
- при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
- при пункции подключичной вены: кровотечение,пункция подключичной артерии, лимфатического протока; воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;
- при внутрисердечной инъекции: введение лекарственных препаратов в миокард, повреждение коронарных артерий, ге-мотампонада. ранение легкого, пневмоторакс.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутривенно быстро. При использовании периферической вены препараты вводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-2 раза) вводить в трахею (через интубацион-ную трубку или щитовидноперстневидную мембрану) в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида.
Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники и контроле) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.
Натрия гидрокарбонат 1 ммоль/кг (2 мл 4% раствора/кг), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при длительной СЛР либо если прекращению кровообращения предшествовали гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклических антидепрессантов, гипоксический лактоацидоз (обязательно обеспечив адекватную ИВЛ!).
Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция.
При возникновении брадикардии см. стандарт "Брадикардия".
При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).
Тахиаритмии
Диагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Дифференциальная диагностика по ЭК Г. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Ги-са; антидромные тахикардии или мерцание предсердий при синдроме WPW; желудочковые тахикардии).
Неотложная помощь.
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты сокращений желудочков показаны при тахиарит-миях, осложненных острым нарушением кровообращения, при угрозе прекращения кровообращения либо при повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.
1. При прекращении кровообращения - СЛР по стандарту "Внезапная смерть".
2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ:
- провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05-0,1 мг, либо промедол 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг; с 1 мг атропина внутривенно);
- ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания);
- проконтролировать сердечный ритм;
- провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудоч-ковой тахикардии начинать с 50 Дж, при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии - 100 Дж, при полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков - 200 Дж);
- синхронизировать ЭИТ с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного);
- использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
- в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;
- наносить разряд в момент выдоха;
- соблюдать правила техники безопасности;
- при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
- при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
- при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния, (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) - ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:
- массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
- нет эффекта, через 2 мин - АТФ 10 мг внутривенно толчком;
- нет эффекта, через 2 мин - АТФ 20 мг внутривенно толчком;
- нет эффекта, через 2 мин - верапамил 2,5-5 мг внутривенно;
- нет эффекта, через 15 мин - верапамил 5-10 мг внутривенно;
- нет эффекта, через 20 мин - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии - в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатрна или 0,1-0,2 мл 0.2% раствора норадреналина).
3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
- новокаинамид (п. 3. 1.), либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно медленно, либо дигоксин, а при отсутствии эффекта через 30 мин - новокаинамид.
Для урежения частоты сокращений желудочков:
- дигоксин (строфантин) 0,25 мг, либо верапамил 10 мг вну-тривенно медленно или 40-80 мг внутрь, либо дигоксин внутри-венно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.
3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
- ЭИТ (п. 2);
- при невозможности ЭИТ - урежение ЧСЖ с помощью ди-гоксина и верапамила (п. 3.2).
3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:
- внутривенно новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/мин, либо ЭИТ (п. 2);
-вместо новокаинамида можно использовать ритмилен 150 мг, аймалин 50 мг или амиодарон 300-450 мг (до 5 мг/кг) внутривенно медленно;
- сердечные гликозиды, верапамил, анаприлин - противопоказаны!
3.5. При пароксизме антидромной АВ- реципрокной тахикардии:
- внутривенно новокаинамид (п. 3. 4.) либо ЭИТ (п. 2);
- вместо новокаинамида можно назначать аймалин 50 мг, ритмилен 150 мг или амиодарон 300-450 мг внутривенно медленно;
3.6. При тахиаритмии на фоне СССУ для урежения ЧСЖ -внутривенно медленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
- лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;
- нет эффекта - новокаинамид (п. 3. 4.) либо ЭИТ (п. 2);
- нет эффекта - орнид 5 мг/кг внутривенно (вводить в течение 10 мин);
-нет эффекта - через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (вводить в течение 10 мин) либо ЭИТ (п. 2);
- при резистентной к терапии тахикардии может быть эффективно внутривенное введение 2 г магния сульфата.
3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:
- внутривенное медленное введение 2 г магния сульфата, при необходимости - повторно через 10 мин или ЭИТ.
3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) вводить внутривенно АТФ (п.3.1.), нет эффекта- лидокаин (п. 3.7.), нет эффекта - новокаинамид (п. 3. 4.), нет эффекта - ЭИТ (п. 2).
4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
Основные опасности и осложнения:
- синдром MAC;
- острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);
- прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
- аритмогенное действие лекарственных средств (вплоть до фибрилляции желудочков, тяжелых нарушений проводимости или асистолии);
- артериальная гипотензия, отек легких вследствие применения антиаритмических средств;
- нарушение дыхания при введении наркотических анальге-тиков или диазепама;
- ожоги кожи при проведении ЭИТ;
- тромбоэмболия после проведения ЭИТ.
Примечание. Неотложное лечение аритмий проводить только по показаниям, указанным выше. По возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.
Ускоренный (60 - 100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-соединения обычно являются замещающими, и применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.
Экстренная ЭИТ при частоте сокращений желудочков меньше 150 в 1 мин обычно не показана.
Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение обычных для него антиаритмических средств.
Брадиаритмии
Диагностика. Выраженная (ЧСЖ менее 50 в 1 мин) бради-кардия.
Дифференциальная диагностика по Э К Г. Следует дифференцировать синусовую брадикардию, СССУ, СА- и АВ- блокады; различать АВ- блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при наличии имплантиро-ванного электрокардиостимулятора оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке.
Неотложная помощь.
Неотложная помощь необходима, если брадикардия (ЧСЖ менее 50 в мин) вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль, либо наблюдается уменьшение ЧСЖ или увеличение эктопической желудочковой активности.
1.При синдроме MAC или асистолии проводить СЛР по стандарту "Внезапная смерть" п.п. 2-5 и 8.
2. При брадикардии, осложненной сердечной недостаточностью, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью или с уменьшением ЧСЖ либо увеличением эктопической желудочковой активности:
- атропин через 3-5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
- оксигенотерапия;
- немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрес-кожная ЭКС;
- нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) -
- внутривенное медленное струйное вливание 240-480 мг эу-филлина;
- нет эффекта - дофамин 5-20 мкг/(кг'мин) либо - адреналин 2-10 мкг/мин, либо изопротеренол 1-4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСЖ;
3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
- острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
- асистолия, фибрилляция желудочков;
- ангинозная боль;
- эктопическая желудочковая активность (вплоть до фиб-рилляции), в том числе при применении адреналина, изопроте-ренола, дофамина, атропина, эуфиллина;
- осложнения, связанные с эндокардиальной ЭКС, включая фатальные (фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка с тампонадой сердца);
- болевые ощущения при чреспищеводной или чрескожной ЭКС.
Стенокардия
Диагностика. Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудиной на высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии - в покое). Боль длится до 10 мин (при спонтанной стенокардии - до 45 мин), проходит при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левое (иногда и правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею, нижнюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможны иная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревной области); эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, тяжесть, нехватка воздуха); увеличение продолжительности боли. Факторы риска ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!
Дифференциальная диагностик а. В большинстве случаев - с острым инфарктом миокарда, нейроцирку-ляторной дистонией, кардиалгиями, внекардиальными болями (при заболеваниях периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, легких, плевры, органов брюшной полости).
Неотложная помощь.
1. При ангинозном приступе показаны:
- физический и эмоциональный покой;
- коррекция АД и сердечного ритма;
- нитроглицерин по 0,5 мг под язык (или спрей) трижды через 5 мин.
2. При сохраняющейся ангинозной боли (в зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния):
- наркотические (фентанил (0,05-0,1 мг или промедол 10-20 мг) либо ненаркотические анальгетики (буторфанол 2 мг или анальгин 2,5 г) с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.
3. При затянувшемся приступе стенокардии:
- оксигенотерапия;
- нет эффекта - при стенокардии напряжения - анаприлин 10-40 мг под язык, при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;
- ацетилсалициловая кислота 0,25-0,5 г внутрь.
4. При брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.
5. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций - лидока-ин внутривенно медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг.
6. По показаниям - специальные меры профилактики фиб-рилляции желудочков (см. стандарт "Инфаркт миокарда").
7. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда - госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
- острый инфаркт миокарда;
- острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);
- рецидив ангинозной боли;
- артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);
- острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
- нарушения дыхания при введении наркотических анальге-тиков.
Примечание. При нестабильном состоянии - катетеризировать периферическую вену, мониторировать сердечный ритм.
Буторфанол (стадол, морадол) - агонист-антагонист опиоидных рецепторов, но по решению ВОЗ (1981) и Постоянного комитета по наркотикам РФ (1993) не занесен в список наркотических средств, подлежащих специальному контролю.
Острый инфаркт миокарда
Диагностика. Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости; нестабильность АД; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже - другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких); аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром MAC); цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика); абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота); малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке, преходящая неврологическая симптоматика). В анамнезе - факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или учащение и увеличение продолжительности приступов ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать!
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев - с затянувшемся приступом стенокардии, кар-диалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.
Неотложная помощь.
1. Показаны:
- физический и эмоциональный покой;
- нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально через 5 мин;
- оксигенотерапия;
- коррекция АД и сердечного ритма;
- анаприлин 10-40 мг под язык.
2. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста,состояния):
- морфин до 10 мг с 0,5 -1 мг атропина, либо фентанил 0,05-0,1 мг. либо промедол 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно;
- недостаточной анальгезии - внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного АД - 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
- как можно раньше (в первые 12 ч заболевания) - стрепто-киназа 1500000 ЕД внутривенно капельно за 30 мин после струйного введения 30 мг преднизолона;
- если не вводили стрептокиназу - гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно или подкожно, обеспечив необходимые контроль;
-если вводили стрептокиназу - можно назначать гепарин. подкожно, обеспечив необходимый контроль;
- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь.
4. По показаниям - специальные меры профилактики фиб-рилляции желудочков:
- лидокаин 1-1,5 мг/кг внутривенно и до 5 мг/кг внутримышечно;
- при противопоказаниях к лидокаину - анаприлин 20-40 мг под язык либо магния сульфат 2-2,5 г внутривенно медленно или капельно.
5. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций - лидокаин внутривенно медленно 1-1,5 мг/кг и по 0,5-0,75 мг/кг каждые 5 мин до эффекта или суммарной дозы 3 мг/кг.
6. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ- соединения, ускоренный идиовентрикулярный ритм) назначение антиаритмических средств не показано.
7. При брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.
8. При осложнениях (отек легких, шок, аритмии) - см. соответствующий стандарт.
9. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
10. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
- острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы инфаркта миокарда;
- рецидив ангинозной боли;
- артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
- острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, шок);
- артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;
- нарушения дыхания при введении наркотических анальге-тиков;
- разрыв миокарда, тампонада сердца.
Примечание. Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.
К специальным показаниям для профилактики фибрилляции желудочков следует относить:
- первые 6 ч инфаркта миокарда;
- кратковременную потерю сознания в дебюте заболевания;
- желудочковые экстрасистолы 3-5 градаций;
- состояние после фибрилляции желудочков.
Кардиогенный отек легких
Диагностика. Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).
В анамнезе инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать с некардиогенным (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмой.
Неотложная помощь.
1. Общие мероприятия:
- оксигенотерапия;
- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;
- при тахиаритмии более 150 уд в мин - ЭИТ;
- по показаниям - пеногашение (спирт этиловый 33% раствор - ингаляция либо 96% раствор 5 мл и 15 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), в исключительных (!) случаях - 96% раствор 1-2 мл - в трахею.
2. При нормальном АД:
- выполнить п. 1;
- усадить с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин по 0,5 мг под язык (или спрей) повторно через 5 мин или 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл физиологического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 25 мкг/мин до эффекта под контролем за АД;
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
- диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или общей дозы 10 мг.
3. При артериальной гипертензии:
- ВЫПОЛНИТЬ П. 1;
- усадить с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин 0,5 мг под язык (или спрей) однократно;
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
- нифедипин 10 мг под язык (лучше в каплях), либо клони-дин 0,1 мг внутривенно струйно, либо нитроглицерин внутривенно капельно (п. 2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 0,1 мкг/(кг o мин) до эффекта под контролем за АД, либо пентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно;
- внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).
4. При умеренной (систолическое АД 90-100 мм рт. ст.) гипо-тензии:
- выполнить п.1;
- уложить, приподняв изголовье;
- добутамин 250 мг в 250 мл физиологического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг o мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне;
- при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких - дополнительно нитроглицерин внутривенно (п. 2);
- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.
5. При выраженной артериальной гипотензии:
- выполнить п. 1;
- уложить, приподняв изголовье;
- дофамин 200 мг в 400 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг o мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне;
- при невозможности стабилизации АД - дополнительно но-радреналин 4-8 мг в 400 мл 5-10% раствора глюкозы, увеличивать скорость вливания с 2 мкг/мин до стабилизации АД на минимально возможном уровне;
- при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких, - дополнительно нитроглицерин внутривенно (п. 2);
- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.
6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомо-нитор,пульсоксиметр).
Основные опасности и осложнения:
- обструкция дыхательных путей пеной;
- депрессия дыхания;
- тахиаритмия;
- ангинозная боль;
- невозможность стабилизировать АД;
- нарастание отека легких при повышении АД;
- молниеносная форма отека легких.
Примечание. Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и показан при бронхоспазме или брадикардии.
Кортикостероидные гормоны показаны только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т. п).
Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) показаны только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахикардией при постоянной форме мерцания (трепетания) предсердий.
При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитраты и др. вазодилататоры противопоказаны.
Может быть эффективно создание положительного давления в конце выдоха.
Кардиогенный шок
Диагностика. Выраженное снижение АД в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое АД обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое - ниже 20 мм рт. ст., отмечаются: нарушение сознания (от легкой затор-моженности до комы); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная, влажная кожа; спавшиеся периферические вены;
снижение кожной температуры кистей и стоп; уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь - более 2 с).
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардио-генный шок с другими его разновидностями (рефлекторным, аритмическим, лекарственным, при медленно текущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), при ТЭЛА, гиповолемии, напряженном пневмотораксе и с артериальной гипотензией без шока.
Неотложная помощь.
Неотложную помощь осуществлять по этапам, быстро переходить к следующему этапу при неэффективности предыдущего.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких уложить больного с приподнятыми под углом 20° (нижними конечностями (при выраженном застое в легких - см. стандарт "Отек легких");
- оксигенотерапия;
- полноценное обезболивание (см. стандарт "Инфаркт миокарда");
- коррекция нарушений сердечного ритма (тахиаритмия с ЧСЖ более 150 в мин - абсолютное показание к ЭИТ, см. стандарт "Тахиаритмии");
- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:
- 200 мл реополиглюкина или 10% раствора глюкозы внутривенно капельно за 10 мин под контролем за АД, ЧД, ЧСС, ау-скультативной картиной легких и сердца (при повышении АД и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии повторить введение жидкости по тем же критериям).
3. Дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5-10% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг o мин) до достижения минимально возможного уровня АД;
- нет эффекта - норадреналин 2-4 мг в 200 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно повышать скорость инфузии с 2 мкг/мин до достижения минимально возможного уровня АД.
4. Мониторировать жизненно важных функций (кардиомо-нитор,пульсоксиметр);
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
- невозможность стабилизировать АД;
- отек легких при повышении АД;
- трансфузионная гиперволемия (отек легких);
- тахиаритмии, фибрилляция желудочков;
- рецидив ангинозной боли;
- острая почечная недостаточность;
- асистолия.
Примечание. Под минимально возможным уровнем АД следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст., при условии, что повышение АД сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.
Кортикостероидные гормо<
|
|
|
