 |
Общая тактика ведения больных эпилепсией
|
|
|
|
ЭПИЛЕПСИЯ
Хроническое, полиэтиологичекое заболевание, проявляющееся повторными
неспровоцированными судорожными или другими припадками, потерей
сознания и сопровождающееся изменениями личности
Заболеваемость 30-50 на 100тыс населений
Распространенность 4-10 на 1 тысячу
Неравномерно заболеваемости в возрастных группах - больше у детей до 16 лет и у пожилых
Социальная проблема
ТЕРМИНОЛОГИЯ:
· Приступ (параксизм) - внезапный эпизод болезни
· Припадок - приступ церебрального происхождения в результате временной дисфункции всего мозга или его отделов
· Судороги - прерывистые мышечные сокращения (тонические,
клонические, миоклонические)
ВИДЫ ПРИПАДКОВ:
· Эпилептические
· Токсические
· Метаболические
· Психогенные (истерические)
· Аноксические (припадки АД, остановка сердечной деятельности)
· Гипнические (снохождение, нарколепсия)
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПСИИ:
· По виду припадков:
o Генерализованная
o Фокальная
· По этиологии:
o Идиопатическая
o Симптоматическая
o Криптогенная
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ
Чаще наследственно обусловленная. При нейровизуализации не выявляется
структурных изменений в мозге. Чаще начало в детском возрасте, подростковом
или юношеском. Относительно благоприятный прогноз
Наследственная предрасположенность:
· При некоторых видах эпилепсии уже выявлены или картированны и
идентифицированы гены
· С наследственными факторами могут быть связаны особенности
метаболизма, дисбаланс возбуждающих и тормозных нейротрансмиттеров
Малые эпилептические признаки:
· Относятся к факторам риска, могут свидетельствовать о
предрасположенности к эпилепсии
|
|
|
· "Младенческие припадки"
· Фебрильные судороги
· Мигрень
· Энурез
· Заикание
· Сомнамбулизм
· Ночные страхи
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ
Обусловленная органическими поражениями ГМ или известными нарушениями
обмена
Резидуальнаые - последствия перенесенных ЧМТ, нейроинфекций, перинатальная патология и другие
Текущие - поражения головного мозга
· Хронические воспалительные заболевания
· Метаболические
· Дегенеративные заболевания
Причины припадков:
· У новорожденных и маленьких детей - перинатальная патология,
генетические дефекты метаболизма
· У детей - инфекционные заболевания
· У молодых людей - ЧМТ, интоксикации, опухоли
· Старше 50 лет - сосудистые и дегенеративные заболевания мозга, опухоли
КРИПТОГЕННАЯ ЭПИЛЕПСИЯ
Причина не выяснена, предполагается симптоматический характер, нет явных
органических изменений при нейровизуализации
ПАТОГЕНЕЗ И ОСТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
1. Повышенная судорожная активность мозга
2. Наличие эпилептического очага
3. Внешний "раздражитель"
Причина развития - гиперсинхронная активность нейронов в очаге, которая
распространяется на другие отделы мозга
Распространению эпилептической активности за пределы очага способствуют:
· Изменения функционального состояния мозга
· Гормональные сдвиги
· Интоксикации и другие причины
Основная роль генерации приступов:
· Блокада калиевых каналов (повышено внеклеточное содержание К,
угнетена функция натриевых насосов с повышением содержания
внутриклеточного натрия
· Преобладание возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата и аспартата)
· Снижение тормозных нейротрансмиттеров (ГАМКергических)
При повторяющихся эпилептических припадках - стадия эпилептизации мозга,
которая проявляется:
· Выраженными деструктивно-некробиотических изменениях в мозге
|
|
|
· Формированием все новых эпилептических очагов и патологических
межнейронных связей
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК - пароксизмальный синхронизированный и непроизвольный разряд определенной группы нейронов коры головного мозга
Сопровождается:
· Определенной электрической активностью, которую можно
зарегистрировать
· Двигательными, чувствительными, эмоциональными реакциями в
зависимости от локализации участвующих нейронов
КЛИНИКА ЭПИЛЕПСИИ:
· Пароксизмальная симптоматика (припадки)
· Постоянная симптоматика (межприступная) - изменения личности
ПРИПАДКИ:
· Генерализованные - в приступах участвует все тело
o Малые - абсансы
o Общие судорожные
· Парциальные - Группа мышц
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ:
· Утрата сознания
· Вегетативные проявления
· Судороги (или без них)
· Изменения ЭЭГ
Структура общего судорожного припадка:
· Предвестники
· Аура (вегетативная, чувствительная, зрительная, психическая и др.) –
длится секунды, может и не быть
· Судороги - тонические и клонические
· Сон
Помощь во время припадка:
· Профилактика травм
· Повернуть на бок, придержать
· Ничего не вставлять в рот
АБСАНСЫ
Чаще у детей
Замирание, отсутствие судорог
Длительность 10-20 сек
Судорожные абсансы - совершение стереотипных движений
ПОРЦИАЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ
Клинические проявления в зависимости от локализации очага возбуждения
Пример: Джексоновские моторные или сенсорные припадки
Могут быть со вторичной генерализацией
СЛОЖНЫЕ ПОРЦИАЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ
Сопровождаются:
· Нарушением сознания
· Нарушения когнитивных функций, памяти, аффективными нарушениями - тревога, страх
· Насильственные воспоминания, явления уже виденного, явления
дереализациии, деперсонализации
· Эпилептические автоматизмы
ПОСТОЯННАЯ СИМПТОМАТИКА по эпитипу:
Обусловлены:
· Изменением, дезорганизацией работы ГМ
· Органическими поражениями
· Действием противоэпилептических препаратов
Изменения личности по эпитипу:
1. Изменения психики:
· Обстоятельность, вязкость мышления
· Пунктуальность, педантизм
· Скрупулезность, мелочность
|
|
|
· Эгоцентризм
Эмоциональная сфера
· Дисфории
· Негативизм
· Агрессивность
· Аффективные вспышки
· Иногда ипохондричность
Когнитивные расстройства
· Снижение памяти
· Деменция
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Угрожающее патологические состояние, характеризующееся повторными
эпилептическими припадками длительностью более 30 минут, в промежутке
между которыми больной не приходит в сознание и регистрируются изменения
на ЭЭГ
Это критическое состояние, которое нуждается в быстром и интенсивном
лечении с целью предотвращения:
· Нейронального повреждения
· Системных осложнений
1. Между припадками больной не приходит в сознание
2. Происходит расстройство всех систем организма
3. Нарушение дыхания ведет к изменению газового состава крови - гипер-,
гипокапния, гипоксемия
4. Тахикардия, повышение АД - ведет к истощению гемодинамического резерва
Снижение компенсаторных механизмов - через 30 минут после начала статуса
Через 60 минут - необратимые изменения ЦНС
ОСЛОЖНЕНИЯ:
· Дыхательные расстройства (апное)
· Нейрогенный отек легкого
· Аспирационная пневмония
· Гемодинамические расстройства - нарушение сердечного ритма,
повышение АД
· Вегетативные расстройства - повышение температуры, рвота,
бронхиальная гиперсекреция
· Переломы позвонков
· Разрывы мышц
· Печеночная недостаточность
· ДВС синдром
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ:
· Нарушения памяти и другие когнитивные нарушения
· Учащение припадков
ДИАГНОСТИКА
Цель - определение характера припадка, диф диагностика эпилептических и не
эпилептических припадков (обмороки, сердечно-сосудистые заболевания,
психические расстройства)
Выявление поддающейся устранению или опасной для жизни причины –
метаболические нарушения, опухоль и другие
Разработка индивидуальной схемы терапии
Определение прогноза в зависимости от формы заболевания, причины, частоты
припадков, эффективности терапии
Стадии:
· Анамнез, уточнение структуры припадка
· Соматическое и неврологическое обследование в плане
|
|
|
дифференциального диагноза
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЭПИЛЕПСИИ:
· Приступ
o Припадок
§ Нейроэпилептический
· - Психические псевдоприступы
· - Синкопы с признаками аноксии
§ Эпилептический
· Провоцируемый
o - Нейроинфекция, ЧМТ
o - Экзогенные интоксикации
o - Фебрильные судороги
· Не провоцируемый
o Единичный
o Повторный
§ ЭПИЛЕПСИЯ
· - Тип припадка
· - Форма эпилепсии
o Другое
§ Синкопы
§ Панические атаки
§ Мигрень
§ Парасомнии
§ Другое
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
Выявление эпилептической активности
Картина ЭЭГ имеет особенности при различных формах эпилепсии
Запись ЭЭГ с провокаций - фотостимуляция, звук, депривация сна
ЭЭГ мониторирование
НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Показаны для исследования КТ, МРТ:
· Впервые возникшие припадки
· При появлении очаговой симптоматики, психических расстройств
· При подозрении на объёмный процесс
ЛЕЧЕНИЕ
Цели противосудорожной терапии:
· Улучшения качества жизни пациента
· Прекращение припадков с минимумом побочных эффектов
противосудорожной терапии
ОБЩАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
· Правильная диагностика типа припадка и формы эпилепсии
· Исключение факторов способствующих возникновению приступа
· Назначение адекватной противосудорожной терапии
· Решение вопросов образования, трудоустройства, соц. проблем
ФАКТОРЫ, провоцирующие припадок:
· Алкоголь
· Депривация сна - нарушения циклов сна и бодрствования
· Фотостимуляция - компьютерные игры, дискотека
· Некоторые лекарства
· Крепкий чай, кофе
· Инсоляция
ПРИНЦИПЫ противосудорожной терапии:
· Назначение после установки диагноза эпилепсии и как правило после
второго припадка
· Выбор препарата в зависимости от типа припадка
· Начало лечения с минимальной дозы с постепенным увеличением до
оптимальной
· Монотерапия
· Отмена не ранее чем через 2-5 лет, после прекращения приступов
Противосудорожные препараты:
При генерализованных припадках:
· Препараты вальпроевой кислоты - депакин, депакин хроно
При парциальных припадках:
· Финлепсин, карбомазепин
При абсансах
· Этосуксимид (суксилеп)
Старые препараты:
· Фенобарбитал, бензонал, гексамидин
ЛЕЧЕНИЕ ЭПИстатуса
· Профилактика травматизма
· Восстановление проходимости дыхательных путей
· Введение воздуховода, кислород
· При необходимости ИВЛ
· Диазепам 10-20 мг в\в при необходимости повторить через 5-10 минут
· Депакин в\в
· Тиопентал натрия - в\в или в\м
· Наркоз закисью азота
· Коррекция водно-элетролитного, кислотно-щелочного обмена
|
|
|
Лечение отека мозга:
· Маннитол
· Дексаметазон 12-16 мг\вв
· Сердечные средства
· Улучшение микроциркуляции
|
|
|
