VIII. Анализ данных анамнеза и объективного исследования

Дата:

Подпись преподавателя:

Москва 2010 г.

I. Анамнестические данные

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество: Г.
2. Возраст: 46 лет (1963 года рождения)
3. Пол: мужской
4. Профессия: экономист
5. Место постоянного жительства: г. Сергиев Посад
6. Дата поступления в стационар: 28 декабря 2009 г.
7. Дата курации: 18 января 2010 г.

II. ЖАЛОБЫ

Снижение двигательной активности правой руки и правой ноги, как следствие, на невозможность письма, затруднение и замедление передвижений.

III.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с июля 2009 г, когда впервые на фоне физической нагрузки почувствовал общую слабость и головокружение, были зарегистрированы цифры АД 240/180 мм рт ст. После зарегистрированного эпизода около месяца находился в стационаре по месту жительства, проходил курс антигипертензивной терапии с незначительной положительной динамикой, названия принимаемых препаратов не помнит.

Заболел остро 5 августа 2009 г, когда днем после физической нагрузки почувствовал слабость, головокружение, отметил нарушение речи (не мог выговаривать некоторые слова), ограничение движений в правой половине тела. Были зарегистрированы цифры АД 180/100 мм рт ст. Больной был переведён в НИИ Неврологии РАМН для проведения обследования и установления тактики лечения.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Особенностей развития по возрастным этапам не отмечает. В развитии от сверстников не отставал. Успеваемость в школе хорошая. Образование высшее.

Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болел «детскими» болезнями, какими именно не знает. В течение последующей жизни болел «простудными» заболеваниями в среднем 2-3 раза в год.

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Наследственность не отягощена.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

Общее состояние

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Физическое развитие и состояние внутренних органов

Телосложение: правильное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: бледно-розового цвета. Пигментации и депигментации, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет. Кожа нормальной влажности, тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Ногти правильной формы, розового цвета, поперечной и продольной исчерченности нет. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределение равномерное, преимущественно в абдоминальной области, болезненности при пальпации подкожной жировой клетчатки и крепитации нет. Отеков нет.

Лимфатические узлы: не пальпируется, кожа над ними не гиперимирована.

Зев: бледно-розового цвета, неотечный. Миндалины не выступают из-под передних небных дужек.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус сохранен, безболезненны при пальпации. Кости: не деформированы, безболезненны при пальпации и поколачивании.

Суставы: нормальной конфигурации, неотечны, безболезненны при пальпации, гиперемии кожи в области суставов нет. Несколько снижен объем движений в суставах левой кисти.

Система органов дыхания

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 150/110 мм.рт.ст., на правой 150/110 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости:

правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя на III ребре

левая по левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

правая по левому краю грудины

верхняя на IV ребре

левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости

сердца

Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.

Поперечник сердца – 13, 5 см.

Аускультативно: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Система органов пищеварения

Живот мягкий, безболезненный. Расстройств стула нет.

Органы мочеполовой системы

Функция тазовых органов сохранена.

Состояние психики

Пациент контактен, в сознании, ориентирован во времени и пространстве, наличие головной боли отрицает, умственное развитие соответствует возрасту и образованию, явлений амнезии нет, общий эмоциональный фон нормален, к своему состоянию относится критически. Мимика живая, изложение фактов связное, последовательное.

Речь, гнозис, праксис

Речьне нарушена. Дизартрии, скандирования, монотонности, заикания, косноязычия не выявлено.

Алексии, аграфии, апраксии, агнозии не выявлено.

Функции черепных нервов

I пара. Аносмии, извращения ощущения запахов больной не отмечает.

II пара. Острота зрения снижена сильнее справа. Цветоощущение не нарушено. Поля зрения в норме.

III, IV, VI пары. Зрачки круглые, одинакового размера, реакция на свет (прямая и содружественная) живая. Движения глазных яблок сохранены. Косоглазие и нистагм не наблюдаются.

V пара. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Функция жевательных мышц не нарушена. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный рефлекс сохранен.

VII пара. Мимика асимметрична. Правый угол рта опущен при оскаливании. Симптомов орального автоматизма нет.

VIII пара. Со слов пациента слух не изменён, переносимость вестибулярных нагрузок нормальная.

IX, X пары. Фонация, глотание не нарушены. Мягкое нёбо симметрично, удовлетворительно сокращается при фонации. Глоточный рефлекс сохранен. Нарушения вкусовой чувствительности пациент не отмечает.

XI пара. Функция трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не нарушена. Признаков атрофии нет.

XII пара. Отклонений языка не наблюдается. Язык подвижен. Атрофии и фасцикулярных подёргиваний не наблюдается.

Двигательные функции

Правосторонний спастический гемипарез. Мускулатура: развитие нормальное, симметричное. Тонус мышц слева сохранен, справа отмечается гипертонус, симптом складного ножа. Двигательная активность слева сохранена, справа объем активных движений сильно ограничен. Походка гемипаретическая. Сформирована поза Вернике-Манна.

Сухожильные рефлексы: карпорадиальный, сгибательно-локтевой, разгибательно-лучевой, коленный, ахиллов повышены справа, их рефлексогенная зона расширена. На правой руке вызывается клонус.

Выпадение кожных рефлексов (брюшных и подошвенных).

Патологические рефлексы:

Рефлекс Россолимо-Вендеровича - на правой руке;

Симптом Якобсона-Ласка на правой руке.

Симптом Бабинского, рефлекс Оппенгейма, рефлекс Чеддока, рефлекс Гордона отрицательные.

Чувствительность

Чувствительная, болевая, вибрационная, тактильная, сложные виды чувствительности (стереогноз, локализация, дискриминация), суставно-мышечное чувство не нарушены. Болезненности при пальпации нервов, корешков, перкуссии черепа и позвоночника не выявляется.

Координация движений

Нарушений точности и плавности движений, тремора при пальценосовой, указательной, пяточно-коленной пробе не выявляется.

Менингеальные симптомы

Светобоязни, ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского нет.

Вегетативные функции

Местных изменений температуры, окраски, трофических изменений кожи нет. Местный и рефлекторный дермографизмы красные в пределах нормы. Пиломоторные рефлексы сохранены. Потоотделение, слюноотделение в норме. Болезненности при пальпации вегетативных узлов и сплетений не выявляется. Наблюдаются эпизодические головокружения.

VIII. АНАЛИЗ ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Можно предположить поражение внутренней сумки левого полушария, поражающее только пирамидный тракт, не затрагивая пути чувствительности, на основании следующих симптомов, выявленных у больного:

· Ограничение объема произвольных движений со снижением мышечной силы;

· Спастическая гипертония (симптом складного ножа);

· Повышение глубоких рефлексов, расширение рефлексогенных зон;

· Вызывающийся клонус правой кисти;

· Положительные некоторые патологические рефлексы (рефлекс Россолимо-Вендеровича - на правой руке; симптом Якобсона-Ласка на правой руке).

· Выпадение кожных рефлексов (брюшных и подошвенных);

· ограничение подвижности нижней мимической мускулатуры.