II. Результаты гистологического исследования

Центральная клиническая больница

Российской академии наук (ЦКБ РАН)

Патологоанатомическое отделение

 

 

ПРОТОКОЛ

Патологоанатомического исследования

№ 000/ГГ

от "ДД" месяц ГГГГ года

 

Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович

Дата рождения: ДД.ММ.ГГГГ г.

Отделение: ГБУЗ ГП №14 ДЗМ

Амбулаторная карта № (не наблюдалась)

Лечащий врач: П.П. Петров

Дата госпитализации: ДД.ММ.ГГГГ г.

Дата смерти: ДД.ММ.ГГГГ г.

Дата вскрытия: ДД.ММ.ГГГГ г.

Врач-патологоанатом: В.С. Бессмертная

 

г. Москва, ГГГГ г.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК (ЦКБ РАН)

Медицинская документация Форма № 013/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80г. 1030

 

Протокол (карта)

Патологоанатомического исследования № 000/ГГ

«ДД» месяц ГГГГ года

 

Адрес учреждения составившего протокол: 117593, г. Москва, Литовский б-р, д. 1А.

Республика (обл., край) Российская Федерация Район (город) г. Москва

Больница -//- отделение ГП № 14 Карта больного №

1. Фамилия, имя, отчество Иванов Иван Иванович

2. М /Ж 3. Возраст 00 (лет).

4. Место жительства: г. Город, ул. Улица, дом №, кв. №.

5. Профессия:

6. Доставлен в стационар через часов (дней) после начала заболевания.

7. Проведено койко-дней. 8. Дата смерти ДД.ММ.ГГГГ г. 00:00.

9. Дата вскрытия ДД.ММ.ГГГГ г. 00:00. 11. Лечащий врач:

11. Присутствовали на вскрытии:

12. Диагноз направившего учреждения:

13. Диагноз при поступлении:

15. Заключительный диагноз и дата его установления (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания):

16. Результаты клинико-лабораторных исследований.

 

17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания):

Комбинированное основное заболевание.

Основное заболевание. Ишемический инфаркт головного мозга (I 63.3) в теменной и височной долях левого полушария. Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (3 степень, III стадия, стеноз до 50%, красный обтурирующий тромб левой средней мозговой артерии).

Фоновое заболевание. Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 540 г, толщина стенки левого желудочка 2.7 см, правого – 1.5 см) с миогенной дилатацией полостей сердца; артериолосклеротический нефросклероз.

Осложнения. Отек и набухание ткани головного мозга с дислокацией его ствола в большое затылочное отверстие. Застойное полнокровие и дистрофические изменения внутренних органов. Двухсторонний гидроторакс (по 600 мл в каждой плевральной полости), асцит (800 мл).

Сопутствующие заболевания. Постинфарктный кардиосклероз заднебоковой стенки левого желудочка и верхушки сердца с формированием хронической аневризмы; распространенный выраженный атеросклероз, преимущественно деструктивного типа, 3 степени IV стадии. «Мускатный» фиброз печени. Диффузный сетчатый пневмосклероз. Панацинарная эмфизема легких. Аденома околощитовидной железы. Аденома коры левого надпочечника. Хронический калькулезный холецистит.

 

18. Ошибки клинической диагностики:

 

19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти 45А № 488468 сделана следующая запись):

Коды:

	I. а)	Отек головного мозга
I 63.3	б)	Ишемический инфаркт головного мозга
	в)
	II.

 

20. Клинико-патологоанатомический эпикриз.

Больной Иванов Иван Иванович, ГГГГ года рождения, долгое время страдал распространенным выраженным атеросклерозом с преимущественным поражением артерий сердца и головного мозга. Течение заболевания сопровождалось развитием трансмурального инфаркта миокарда, о чем свидетельствует выявленный на секции очаг постинфарктного кардиосклероза в миокарде заднебоковой стенки левого желудочка и верхушки сердца с формированием хронической аневризмы сердца. Заболевание протекало на фоне гипертонической болезни, на что указывают выявленные в ходе патологоанатомического исследования выраженная гипертрофия миокарда и артариолосклеротический нефросклероз.

В последнее время течение заболевания протекало на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности с отеком легких, мягких тканей нижних конечностей, двухсторонним гидротораксом, асцитом, застойным полнокровием и дистрофическими изменениями внутренних органов и осложнилось обтурирующим тромбозом левой средней мозговой артерии, что послужило причиной развития выявленного на секции ишемического инфаркта височной и теменной долей левого полушария головного мозга. Заболевание сопровождалось развитием отека и набухания ткани головного мозга и осложнилось дислокацией ствола со сдавлением его в большом затылочном отверстии.

Сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов не проводилось (труп направлен на патологоанатомическое исследование для установления причины смерти).

Заключение о причине смерти. Смерть больного Иванова Ивана Ивановича, 00 лет, наступила от ишемического инфаркта головного мозга на фоне гипертонической болезни, осложнившегося отеком и набуханием ткани головного мозга с вклинением ствола в большое затылочное отверстие.

 

Врач-патологоанатом, к.м.н. В.С. Бессмертная

 

I. Текст протокола

Наружный осмотр. Труп пожилой женщины [ молодого, пожилого, средних лет, мужчины, женщины], правильного, гиперстенического [правильного, неправильного] телосложения, избыточного [удовлетворительного, избыточного, пониженного] питания. Кожные покровы серовато-синюшные, суховатые. Видимые слизистые оболочки синюшные [синюшные, иктеричные, розовые]. Трупные пятна расположены по задненижним поверхностям туловища и конечностей, носят разлитой [разлитой, умеренно разлитой] характер. Трупное окоченение выражено равномерно во всех группах мышц. Отмечается отечность мягких тканей нижних конечностей. Подкожно-жировая клетчатка на передней поверхности брюшной стенки около пупка толщиной до 12.0 [сколько] см, белесовато-желтого цвета.

Полости тела. В брюшной полости сращений нет, содержится 800 мл прозрачной жидкости соломенного цвета. Брюшина сероватая, гладкая, влажная, блестящая. В плевральных полостях – сращений нет. В каждой плевральной полости содержится по 600 мл прозрачной жидкости соломенного цвета [наличие сращений, их локализация, наличие жидкости, ее количество, цвет, прозрачность]. Плевра гладкая, влажная, блестящая, сероватая [гладкая, влажная, блестящая, серого цвета]. В полости перикарда около 100 мл прозрачной желтоватой жидкости [следы прозрачной жидкости соломенно желтого цвета].

Полость черепа и головной мозг. Мягкие ткани головы и кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка перламутрового цвета, напряжена [напряжена], в синусах твердой мозговой оболочки - жидкая, темная [жидкая, густая, сгустки, темная, алая или др.] кровь. Мягкие мозговые оболочки тусклые, отечные, приподняты отечной жидкостью над бороздами мозга [тусклые, отечные, полнокровные, приподняты отечной жидкостью над бороздами мозга]. Рисунок борозд и извилин сглажен [сглажен, на миндалинах мозжечка - борозды вклинения в большое затылочное отверстие]. Мозг весом 1380 [сколько] г, размерами 15.5х13.0х12.0 см. В артериях головного мозга - атеросклеротические бляшки в стадии липосклероза с изъязвлением и кальцинозом, местами суживающие просвет сосудов более, чем на 1/2 диаметра [указать] [на сколько]. На разрезе вещество мозга полнокровное, гладкое, блестящее, влажное, липнет к ножу [липнет к ножу]. В теменной и височной долях левого полушария головного мозга располагается очаг серого размягчения размерами 3.5х3.0х2.5 см. [Описать имеющиеся очаговые или диффузные изменения в головном мозге] Желудочки мозга умеренно расширены, [несколько расширены] содержат прозрачный ликвор, эпендима тонкая, прозрачная. Придаточные пазухи черепа и спинной мозг не вскрывались.

Органы внутренней секреции. Гипофиз серо-розового цвета, мягко-эластичной консистенции. Щитовидная железа плотно-эластичная, покрыта сероватой, гладкой капсулой, на разрезе ткань красноватая, с прослойками сероватой фиброзной ткани. Правая нижняя околощитовидная железа представлена мягко-эластичным опухолевидным узлом в капсуле, диаметром 3.0 см, на разрезе представлена серовато-синюшной тканью с участками белесовато-желтоватого цвета и геморрагической инфильтрацией. Надпочечники листовидной формы, корковое вещество толщиной до 0.2 [сколько] см, желтого цвета. В корковом слое левого надпочечника узловатое образование эластической консистенции, диаметром 0.8 см, на разрезе представленное желтоватой тканью дольчатого вида. Мозговое вещество коричневое. Вилочковая железа полностью замещена жировой тканью.

Органы дыхания. Вход и просвет гортани свободны, слизистая оболочка тусклая, синюшная [полнокровная, тусклая]. Хрящи гортани и подъязычная кость целы. Слизистая оболочка трахеи и бронхов полнокровная [полнокровная, тусклая]. В просвете трахеи и главных бронхов кровянисто-пенистая жидкость [кровянисто-пенистая жидкость или др.]. Легкие полностью выполняют плевральные полости, прикрывают краями переднее средостение, воздушные в передневерхних отделах, тестоватой консистенции - в задненижних [тестоватой консистенции в задне-нижних отделах, воздушные - в передне-верхних]. Правое легкое размерами 17.0х12.0х8.0 см, левое - 17.0х13.5х10.0 см. На разрезе легкие синюшного вида, полнокровные, с очагами неравномерного кровенаполнения. Соединительно-тканный рисунок легочной паренхимы несколько усилен, с намечающимся сетчатым узором. Стенки пересеченных бронхов утолщены, на разрезе представлены сероватой тканью. Ветви легочных артерий содержат темную жидкую кровь. С поверхности разреза легких стекает значительное количество пенистой жидкости.

[полнокровные, цвет, состояние ткани; с поверхности разреза стекает кровянисто-пенистая жидкость в большом количестве, состояние бронхов].

Органы кровообращения. Сердце массой 540 [сколько] г, размерами 14.0х10.0х9.0 см [сколько]. Эпикард гладкий, влажный, блестящий, сероватый, с обилием субэпикардиальной желтоватой жировой ткани. Эндокард гладкий влажный, блестящий, сероватый. Клапаны сердца свободно проходимы, умеренно фиброзированы, периметр левого атриовентрикулярного отверстия 10.0 см, правого - 11.0 см; в стенке левого атриовентрикулярного отверстия умеренный кальциноз. Миокард дряблый, тусклый, серовато-красноватый, с очагами неравномерного кровенаполнения, с тонкими прослойками белесоватой волокнистой ткани [цвет, кровенаполнение, очаговые и диффузные изменения, их локализация по отношению к слоям миокарда, размеры]. Толщина стенки левого желудочка 2.7 [сколько] см, правого – 1.5 [сколько] см. Полости сердца расширены в поперечном направлении, заполнены темной кровью и посмертными сгустками крови смешанного строения [сгустками крови смешанного строения, красными, белыми, жидкой кровью]. Тип кровоснабжения миокарда - правовенечный. В интиме коронарных, почечных, мезентериальных, бедренных, артерий головного мозга и других артерий мышечно-эластического типа - распространенные атеросклеротические бляшки в стадии липосклероза с изъязвлением и кальцинозом, местами суживающие просвет сосудов более, чем на 1/2 диаметра [указать стадию, на сколько суживают просвет сосудов]. В просвете левой средней мозговой артерии красный тромб, обтурирующий ее просвет. В интиме аорты на площади более 50% [сколько % площади] атеросклеротические бляшки в стадии липосклероза с изъязвлением, кальцинозом и пристеночным тромбозом [указать стадию и осложнения, если есть]. Интима легочного ствола и легочных артерий гладкая, влажная, блестящая, цвета слоновой кости, в просвете - посмертные сгустки крови смешанного строения. Интима полых вен гладкая, влажная, обычного вида, в просветах полых вен - темная жидкая кровь.

Органы пищеварения. Язык сухой, серовато-розового [влажный, сухой,] цвета, обложен белесоватым налетом. Просвет глотки свободен, слизистая полнокровная [полнокровная, красная или др.]. Слизистая оболочка пищевода серовато-синюшная, складчатая. Слизистая оболочка желудка серовато-розовая, со сглаженной складчатостью. В просвете желудка небольшое количество слизеобразного зеленоватого содержимого. Слизистая оболочка кишечника бледно-розового цвета. Кишечник проходим на всем протяжении; содержимое соответствует отделам. [полнокровная, розовая] зеленовато-коричневатого цвета. Желчный пузырь размерами 6.5х3.5х2.0 см, покрыт сероватой, гладкой серозной оболочкой, стенка пузыря мягко-эластичная, на разрезе толщиной до 0.3 см, белесоватая, волокнистая, слизистая оболочка атрофичная, коричневатая [бархатистая], в просвете пузыря - небольшое количество густой темной желчи и коричневатые конкременты диаметрами до 1.5 см [густая, темная желчь]. Внепеченочные желчные пути свободно проходимы. [свободно проходимы или др.] Печень размерами 21.0х 18.0х 15.5х 8.5х5.0 [указать размеры] см., массой 1420 [сколько] г. Поверхность печени гладкая [гладкая, бугристая], консистенция плотно-эластичная [указать]. На разрезе печень полнокровная, с “мускатным” рисунком и выраженным фиброзом [цвет, рисунок, состояние паренхимы]. Поджелудочная железа атрофичная, дольчатая, полнокровная, серовато-синюшного цвета, с признаками липоматоза.

Мочеполовые органы. Почки: левая размерами 8.0х5.0х3.5 см, массой 110 г, правая размерами 5.5х3.0х2.5 см, массой 60 г. Капсулы почек гладкие, отделяются легко [легко, с трудом, на отдельных участках - с трудом]. Поверхности почек синюшные, мелкозернистые. На разрезе почки полнокровные, синюшные [полнокровные, цвет], корковое и мозговое вещество дифференцируются хорошо [хорошо, с трудом, плохо], корковое вещество толщиной около 0.5 см, пирамиды - бледно-сероватые. В паренхиме почек множественные мелкие кисты, заполненные прозрачной соломенно-желтой жидкостью Слизистая чашечно-лоханочных систем почек тусклая, гладкая, серовато-розовая, инъецированная [тусклая, гладкая, сероватая, с инъекцией сосудов]. В области чашечно-лоханочной системы обильные разрастания жировой ткани. Мочеточники свободно проходимы, слизистая - бледно-розовая, тусклая.

Органы кроветворения. Селезенка массой 150 г, размерами 6.0х5.0х3.0 см, плотная, капсула гладкая, с участками гиалиноза [гладкая, сморщенная]. На разрезе селезенка темно-красного цвета, без соскоба пульпы [цвет, консистенция, соскоб пульпы]. Костный мозг не вскрывался. Исследованные лимфатические узлы мягкой консистенции, на разрезе представлены серовато-белесоватой тканью.

 

Врач-патологоанатом, к.м.н. В.С. Бессмертная

 

 

II. Результаты гистологического исследования

 

1. Миокард: Выраженный периваскулярный и перимускулярный кардиосклероз с неравномерной гипертрофией кардиомиоцитов. Выраженное венозное полнокровие. Выраженные дистрофические изменения кардиомиоцитов: перинуклеарные отложения бурого пигмента в виде «шапочек», контрактурные повреждения, периваскулярное ожирение. В материале из области основания правого желудочка – субэпикардиальный метастаз низкодифференцированного рака с наличием перстневидных клеток.

2. Легкое: В материале из нижних долей обоих легких гистологическая картина гнойного бронхита и бронхопневмонии с экссудацией нейтрофильных гранулоцитов и фибрина, с начальными признаками формирования на отдельных участках небольших абсцессов, выраженная артериальная гиперемия и признаки хронического венозного застоя с явлениями диффузного пневмосклероза и гемосидероза. На этом фоне – множественные мелкие метастазы низкодифференцированного рака с наличием перстневидных клеток, наибольший из которых диаметром 0.4 см, а также распространенная тканевая эмболия сосудов легких комплексами опухолевых клеток. Плевра утолщена, отечна, полнокровна, с экссудацией лейкоцитов и фибрина.

3. Головной мозг: Выраженный периваскулярный, перицеллюлярный и субэпендимальный отек мозга, на отдельных участках - резкое разволокнение ткани. Выраженное венозное полнокровие и полнокровие сосудов микроциркуляторного русла с явлениями стаза крови. Мягкая мозговая оболочка резко отечна, полнокровна, на отдельных участках - с признаками метастатического роста низкодифференцированного рака с наличием перстневидных клеток. В материале из лобной и теменно-височной долей левого полушария, а также затылочной доли правого полушария – тканевые эмболы и мелкие (диаметрами до 0.3 см) очаги метастатического роста низкодифференцированного рака с перифокальным некрозом нервной ткани. В материале из области левого мостомозжечкового угла опухоль, имеющая строение арахноидэндотелиомы, формирующей микроконцентрические структуры, местами – с псаммоматозными тельцами, с прилежащим метастазом низкодифференцированного рака с выраженным фиброзом стромы, имеющим до 0.5 см в наибольшем измерении.

4. Почка: Диффузно-очаговая круглоклеточная воспалительная инфильтрация стромы и слизистой оболочки лоханки, диффузный фиброз, атрофические изменения клубочков с явлениями склероза и гиалиноза. Отмечаются выраженные дистрофические изменения эпителия почечных канальцев вплоть до некроза на отдельных участках. Резко выраженное венозное полнокровие, мелкоочаговые кровоизлияния.

5. Печень: Гистологическая картина хронического венозного застоя с выраженными дистрофическими изменениями гепатоцитов, атрофией почечных балок в центральных отделах долек. Умеренно выражен перипортальный склероз и круглоклеточная перипортальная воспалительная инфильтрация.

6. Стенка желудка: Диффузный рост резко анаплазированной злокачественной опухоли, построенной из крайне полиморфных клеток, преимущественно лежащих разрозненно, местами формирующих солидные скопления, с наличием перстневидных клеток. Опухоль прорастает все слои стенки желудка и врастает в прилежащую жировую клетчатку. Отмечается прорастание опухоли в кровеносные и лимфатические сосуды с наличием большого количества тканевых эмболов.

7. Поджелудочная железа: Диффузный межацинарный и периваскулярный фиброз стромы железы, венозное полнокровие, выраженный липоматоз; очаги центролобулярного некроза. Мелкие (диаметрами до 0.1 см) метастазы низкодифференцированного рака и множественные тканевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах.

8. Селезенка: Атрофические изменения с редукцией лимфоидной ткани, очаговыми кровоизлияниями, склерозом и гиалинозом стенок кровеносных сосудов, трабекул и капсулы органа. На этом фоне – мелкие метастазы низкодифференцированного рака диаметрами до 0.3 см, также очаги инфильтрации опухолевыми клетками стенок крупных кровеносных сосудов.

9. Надпочечник: Отмечается обеднение клеток коркового вещества липоидами, дистрофические и некробиотические изменения, стаз крови в сосудах микроциркуляторного русла, очаговые кровоизлияния. Множественные мелкие, периваскулярные метастазы в прилежащей жировой клетчатке диаметрами до 0.2 см и тканевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах.

10. Лимфатические узлы: Во всех группах исследованных лимфатических узлов метастатический рост низкодифференцированного рака с наличием перстневидных клеток с полным вытеснением структур лимфатического узла, прорастанием капсулы и врастанием в прилежащую клетчатку.

 

Врач-патологоанатом, к.м.н. В.С. Бессмертная

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: