 |
ИМ с зубцом Q (крупноочаговый)
|
|
|
|
ГБОУ ВПО СОГМА
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней № 4
Зав. кафедрой д.м.н. профессор Астахова З.Т.
Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ЭКГ-диагностика ИМ.
Владикавказ 2014-15 ГОД
Продолжительность занятия: 8 часов.
. Цель- знать механизмы возникновения ишемии миокарда, некроза сердечной мышцы, морфологические особенности миокарда, уметь оценить основные ЭКГ- признаки инфаркта миокарда в зависимости от стадии
.
Студенты должны знать:
1. Основные ЭКГ-признаки крупноочагового и мелкоочагового ИМ
2. Стадии ИМ с ЭКГ-динамикой
3. Топическую диагностику ИМ
ИМ с зубцом Q (крупноочаговый)
При развитии ИМ в миокарде образуются 3 зоны: 1. зона некроза.2.зона выраженной дистрофии, которая в ЭКГ называется зоной повреждения.3. зона ишемии.
Термин «ишемия» в электрокардиографии обозначает нарушение желудочковой реполяризации. Реполяризация может нарушаться при разнообразных патологических состояниях (миокардиты, гипертрофии желудочков, блокады ножек и т.д.), но при ИБС- это нарушение коронарного кровоснабжения, прежде всего, в субэндокардиальных отделах миокарда, которые снабжаются кровью хуже, чем субэпикардиальные, т.к.сосуды эндокарда испытывает большее давление со стороны крови, содержащейся в желудочках, поэтому ишемия раньше развивается в субэндокардиальных слоях.
ЭКГ проявлением субэндокардиальной ишемии будет высокий, заостренный з.Т в грудных отведениях или отведениях от конечностей – это острейшая стадия ИМ.
Диагностика такой картины затруднена из-за существования многочисленных причин, вызывающих образование высокого з.Т: это м.б. вариантом нормы у молодых людей, признаком гиперваготонии, гиперкалиемии, нарушении мозгового кровообращения и т.д.
|
|
|
Ишемия обычно не может продолжаться долго (мах.30 мин.-1 час): или обмен веществ в миокарде восстанавливается или очаг ишемии начинает распространяться и доходит до субэпикарда, что проявляется отрицательным з.Т на ЭКГ. В норме отрицательный зубец Т регистрируется у спортсменов, как посттахикардиальный синдром (чаще в V 1 -V 4), у детей и подростков до17 лет в правых грудных отведениях, а также при миокардитах. ПМК, нарушении мозгового кровообращения. и т.д.
Следующая стадия- это субэндокардиальное повреждение, в основе его гистологические изменения клеток миокарда, проявляется депрессией ST. Все эти изменения миокарда м.б.обратимы
Депрессия сегмента S-T -может быть при миокардитах, миокардиодистрофиях, повышении КДД в левом желудочке, блокаде ножек, синдроме WРW, при остром холецистите, панкреатите, гипервентиляции.
При субэпикардиальном или трансмуральном повреждении на ЭКГ регистрируем подъем ST.
Подъем ST- м.б. при перикардитах (во всех отведениях, кроме аVR, V1 - без реципрокции), при ваготонии, СРРЖ, ТЭЛА, опухолях сердца.
При инфаркте миокарда происходит гибель миокардиоцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погибшей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоне некроза "электрические токи повреждения», вектор которых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существенно изменяют процессы реполяризации (S-T и T) в зоне некроза, что отображается на ЭКГ ленте. Регистрирующие электроды, расположенные как над областью инфаркта, так и противоположной, записывают эти токи повреждения, но каждый по-своему.
При продолжающемся нарушении коронарного кровообращения мышечные волокна погибают и развивается некроз мышечных волокон..Поврежденная зона не возбуждается, т.к. не продуцирует электричества, вследствие этого з.R < или исчезает, вместо него образуется широкий и глубокий з.Q или Q-S. Чем больше по глубине некроз, тем шире патологический з.Q. Патологическим зубцом Q мы называем такой зубец Q, ширина которого превышает 0,03 с. Генез нормального зубца Q – это возбуждение межжелудочковой перегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03".
|
|
|
Патологический зубец Q м.б. также при диффузных миокардитах, гиперволемии, при субарахноидальных кровоизлияниях.
Таким образом имеем 3 основных признаки ИМ: патологический з.Q, смещение S-T кверху от изолинии и отрицательный з.Т.
- На противоложных стенках –реципрокные изменения- (дискордантное смещение сегмента S-T ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта).
ИМ без зубца Q, чаще мелкоочаговый:
1) интрамуральный (зона некроза в толще сердечной мышцы,) - в острой стадии короткое время (несколько часов, реже-суток) S-T смещен вверх от изолинии, во второй половине 1 суток появляется отр. Т, который нередко является единственным признаком ИМ на первой ЭКГ Комплекс QRS не изменен- нет з.Q и снижения з.R. В дальнейшее происходит обычная для ИМ динамика з.Т.Отрицательный з.Т регистрируется на эКГ более 2 недель (4-6), нередко остается (-) и в рубцовой стадии.
2. Субэндокардиальный ИМ, как правило, это распространенный процесс, субэндокардиальный некроз может пронизывать половину миокарда. Основное изменение ЭКГ-депрессия сегмента ST на 3 и более мм в 2 и более отведениях, в конце 1-2 суток присоединяется (-) Т. В течение 1-2 недель сегмент ST приближается к изолинии, сохраняется глубокий отр. з.Т.QRS не изменен, нет патологического з.Q.
Субэндокардиальный инфаркт рассматривается по прогнозу и ведению как крупноочаговый. Если инверсия Т сохраняется более 6 недель, то это крупноочаговый ИМ, хотя имеет значение клиника. При мелкоочаговом ИМ может уменьшаться амплитуда з. R.
Стадии ИМ
Локализация зоны некроза:
1. передней стенки.
Распространенный передний -это либо окклюзия ствола, либо передней межжелудочковой ветви. Прямые признаки в отведениях I, II аvL, anterior inferior по Небу,V1 -V6. Реципрокные изменения в III, avF, dorsalis. Нередко осложняется блокадой ПН и ЛПВ п. Гиса, желудочковыми экстрасистолами, ЖПТ, если присоединяется АВ-блокада, то она дистальная и быстро переходит в полную. Здесь актуален вопрос о ранней временной ЭКС.
|
|
|
Переднеперегородочный- прямые признаки в V1 –V3., если с верхушкой – V4.При окклюзии перегородочной ветви передней межжелудочковой артерии. В рубцовой стадии комплекс типа qrS, исчезает зубец q в левых грудных отведениях. В острой стадии комплекс типа qS необходимо дифференцировать с ГЛЖ: при ГЛЖ подъем SТ выпуклостью кннизу и ассиметричный з.Т. При ИМ купол SТ выпуклостью кверху. В сомнительных случаях можно снять правые грудные отведения V3- V4R -при ГЛЖ в них буде комплекс qS, при ИМ -типа rS.
Передне- боковой – характерные признаки в отведениях 1, avl,v5,v6.
Передне – базальный или высокий переднее- боковой ИМ- характерные для ИМ изменения могут быть только в avl и в высоких грудных отведениях- v1 –v6 на 2 межреберья выше. В 1,v1-v6 патологический з.Q обычно отсутствует. Иногда наблюдается: 1. низкие r V1-V4 или регресс r от V1 к V4.
2.Задней стенки:
Задне-нижний (диафрагмальный) – во II III, avF, реципрокные изменения в V1 –V3., нередко осложняется инфарктом межжелудочковой прегородки.
Заднее –базальный- высокий отделы задней стенки - з.Rv1,v2,в этих же отведениях –высокий (+)Т.в изолированном виде бывает редко, часто дает АВ-блокады.Прямые признаки –в отведениях V7-V9 по 3 межреберью.
Заднее- боковой ИМ.- прямые признаки в11,111,avf, чаще возникает при тромбозе огибающей ветви.
3. Циркулярный верхушечный ИМ - признаки одновременно в1,11,111,avf,V1-V6.
Диагностика инфаркта миокарда по локализации.
Список литературы
1. ЭКГ при инфаркте миокарда: атлас. Люсов В. А., Волов Н.А., Гордеев И.Г.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография.-3-е изд., перераб. и доп.. М. Медицина. ООО МЕД пресс Элиста: АПП «Аджангар», 2008 – 313 с (учеб. лит для студентов мед. ин-тов).
2. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии – Ниж. Новгород; изд-во НГМА, 1998 – 150 с.
3. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ / пер. с англ. М.Р. Кравченко. Под ред. Р.З. Амирова - М.: медицина, 2003 – 703 с.
|
|
|
4. Справочник по электрокардиографии / Пер. с англ. С.А. Повздуна. Под ред. В.П. Медведева. – СПБ.: Питер, 2000. – 369 с (совр. медицина).
5. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. – М.: МЕД пресс., 2001. – 352 с.
6. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Самойленко В.В., ЭКГ: анализ и толкование. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА 2000. – 160 с.
|
|
|
