 |
город Москва, улица Каширское шоссе, дом 90, корпус 1, квартира 26. Телефон: 8 (925) 974-67-08
|
|
|
|
России по городу Москве
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Кашников Геннадий
(фамилия, имя, отчество
KASHNIKOV GENNADIY
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
Урожденный Кашников Геннадий Александрович
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
Фамилию, имя, отчество не менял
(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменения (изменений)) <3>
2. Число, месяц, год и место рождения 31 января 1984 года рождения, Узбекская ССР,
Ферганская область, город Фергана.
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) Узбекистан по проживанию, ранее состоял в гражданстве
(где, когда и на каком основании
СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году.
приобретено, утрачено)
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт АА 2156916 выдан 17.07.2013 года срок действия до 16.07.2023 года, орган выдавший документ:ОВД города Ферганы, Ферганской Области / Государственный Центр Персонализации
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность русский
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание Православие
(указывается по желанию)
8. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака (повторное) V – МЮ
(женат (замужем), холост (незамужняя),
№ 730957, выдано 28.07.2015 года Дворец Бракосочетания № 3 Управления ЗАГС Москвы
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| жена | Кашникова Татьяна вячеславовна | 31.10.1984 года РСФСР, город Москва | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, улица Каширское шоссе, дом 90, корпус 1, квартира 26 | ГУП «МОСГОРТРАНС» (Государственное Унитарное Предприятие «МОСГОРТРАНС») |
| отец | Кашников Александр Геннадьевич | 14.01.1957 года Узбекская ССР, Ферганская область, город Фергана | Умер 11.08.1988 года | ||
| мать | Кашникова Анна Николаевна | 17.07.1961 года Узбекская ССР, Ферганская область, город Фергана | Умерла 07. 01. 2016 года | ||
| дочь | Кашникова Виктория Геннадьевна | 07.01.2016 года, Российская Федерация, город Москва | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, улица Каширское шоссе, дом 90, корпус 1, квартира 26 | Не организованна |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года,
|
|
|
предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования) <4>:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| Сведения указаны в приложении № 1 | |||
11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на
временное проживание:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | За 2016 год: 457175 рублей 29 копеек за 2017 год: ……………………... |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | Не имею |
| 6. Иные | Не имею |
|
|
|
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН 772417688612
Присвоен 26.06.2016 года в Инспекции Федеральной налоговой службы Росиии № 24 по городу Москве
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование
органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации нет, не имею
(если да,
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон 115551, Российская Федерация,
город Москва, улица Каширское шоссе, дом 90, корпус 1, квартира 26. Телефон: 8 (925) 974-67-08
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| Нотариально заверенный перевод паспорта, квитанция об оплате государственной пошлины, |
| сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, заключение врача психиатра-нарколога, |
| медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний, сертификат о владении |
| русским языком, знании истории России и основ законодательства Российской Федерации, |
| Справка о доходах физического лица 2-НДФЛ. |
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от
25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
__ ______________________ 20__ г. ________________________________
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется
проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)
присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
______________________________________ ___________ ______________________
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего документы)
|
|
|
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
|
|
|
