Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии

Кровотечение из варикозных узлов является наиболее обильным из всех ви­дов кровотечений, возникающих в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, при котором больному требуется оказание неотложной медицинской помощи. Бо­лее чем в 90 % случаев таких кровотечений уровень гематокрита резко падает и становится меньше 30 % от нормального, вследствие чего возникает необходимость проведения гемотрансфузии. Но, как и при других видах кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечение из варикозно расширенных вен в 70—80 % случаев прекращается самостоятельно. Однако при данном виде кровотечения важно безотлагательное проведение эндоскопического исследования с целью диагностики острого кровотечения для его остановки и предотвращения рецидивов. У больных с циррозом печени повреждение варикозных узлов обычно носит множественный характер, но в половине или даже /з случаев причина воз­никновения кровотечения не связана с наличием варикозных вен. Таким образом, при появлении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо обязательно проводить эндоскопическое исследование для уточнения локализации и характера кровотечения.

Существует множество способов остановки кровотечения из варикозно рас­ширенных вен, но в основе всех лежат два главных принципа:

1. Снижение давления в портальной системе медикаментозно либо с помощью операции шунтирования.

2. Проведение облитерации варикозных узлов.

Подходы к лечению зависят от цели: остановить кровотечение при рецидиве, предотвратить повторное кровотечение или остановить впервые возникшее крово­течение. Однако все методы остановки кровотечения не влияют на течение основ­ного заболевания, т. к. они воздействуют на следствие, а не на причину. Пациенты, которым удалось провести успешные профилактику и лечение кровотечений, не­редко умирают от других осложнений цирроза печени — от почечной недостаточ­ности, инфекций. Единственным кардинальным решением проблемы является пе­ресадка печени.

Для снижения портального давления при остром кровотечении внутривенно вводят вазопрессин, соматостатин или его аналоги. Использование вместе с вазо­прессином нитратов улучшает эффект и уменьшает токсическое действие вазоп­рессина на сердечно-сосудистую систему. При лечении пациентов с высокой сте­пенью риска возникновения кровотечений практикуют постоянный прием пропра­нолола. Хотя пропранолол используют и для предотвращения повторных кровоте­чений, его эффективность в этом случае ниже, чем у других препаратов.

Портальное давление можно снизить, хирургически создавая шунт между пор­тальной и общей венозными системами (с нижней v. cava или ее ветвями). Но не­смотря на хорошие результаты по предотвращению повторных кровотечений, эта операция имеет высокую степень риска у больных с циррозом печени. В крупных медицинских центрах в настоящее время используют чрескожный метод наложе­ния шунта (трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт). При этой операции достигается хороший шунтирующий эффект при меньшем риске возник­новения осложнений и летальности. Недостатком этих операций является высокий процент окклюзий (30 % случаев в течение 6 мес), что требует повторных хирурги­ческих вмешательств. Для определенной части больных с циррозом печени, имею­щих высокий риск при обширной операции и при отсутствии эффекта от медика­ментозного и эндоскопического лечения, такое шунтирование является методом вы­бора. Его часто выполняют как этап в подготовке к пересадке печени.

Вторым способом профилактики и лечения кровотечения из варикозно рас­ширенных вен является облитерация варикозных узлов. Чаще всего осуществля­ют эндоскопическую склеротерапию. При этой процедуре через канал эндоскопа проводится игла, и склерозирующее вещество вводится или в варикозные узлы, или в непосредственной близости от них. Это ведет к образованию рубцовой ткани и тромбозу сосудов. Склеротерапия успешно применяется для остановки кровоте­чения и для его предупреждения. Обычно ее проводят несколько раз до полной облитерации всех узлов, что занимает порой от нескольких недель до нескольких месяцев. И только после полной облитерации варикозов снижается риск возник­новения повторного кровотечения. Склеротерапия не имеет значительных преиму­ществ в профилактике первого кровотечения. Более современным методом лече­ния с меньшим риском развития осложнений и лучшими, чем при склеротерапии результатами, является наложение на варикозные узлы резиновых колец. Они сдав­ливают узлы, что приводит к тромбозу и рубцеванию (рис. 9-5). При остром крово­течении, возникшем вследствие неудачно проведенного лечения эндоскопическим методом, используют прямую тампонаду кровоточащих сосудов путем раздувания специального баллона, расположенного на назогастральном катетере (зонд Сенгстакена—Блекмора). Один баллон раздувается в месте перехода пищевода в желу­док, а другой — непосредственно в пищеводе. Можно раздуть один или несколько баллонов. Этот метод используют для временной остановки кровотечения, т. к. после того, как баллон(ы) сдувают, кровотечение может возобновляться.

Локализация кровотечения

При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сопро­вождающемся рвотой с кровью, необходимо использовать назогастральный зонд для оценки кровопотери. При подозрении на кровотечение из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта у больных с меленой и с клиникой болей в эпигастрии в анамнезе проводят аспирацию содержимого через назогастральный зонд. Обнару­жение крови в аспирате свидетельствует о наличии кровотечения. При кровотече

Рис. 9-5. (А) Эндоскоп с приспособлением для присасывания варикозного узла и его местной пере­вязки. (Б) Наложение резиновой петли на основание варикозного узла. (В) Эндоскоп удалили. (По:

Yamada Т., Alpers D. И., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. Е., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia:.!. B. Lippincott, 1995; 1: 679.)

нии из двенадцатиперстной кишки пилорический сфинктер препятствует попада­нию крови в желудок, и в назогастральном аспирате кровь отсутствует. При объек­тивном обследовании у таких больных определяется мелена. Следовательно, от­сутствие крови в аспирате не дает возможность полностью исключить наличие кро­вотечения. Мелена обычно появляется при кровотечении из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта (выше связки Трейтца), но может также наблюдаться при кровотечении из тонкой кишки и проксимальной части толстой кишки. Меле­на возникает за счет превращения гемоглобина в гематин и другие гемохромы под действием бактериальной флоры кишки. Экспериментально мелену можно полу­чить, если выпить 100—200 мл крови. При кровотечении из тонкого кишечника, проксимальной части толстой кишки количество попадающей в просвет кишечни­ка крови, как правило, недостаточное для появления неизмененной крови в стуле, но его вполне хватает для появления мелены. Кровотечение из тонкой кишки встре­чается довольно редко. При небольшом кровотечении из толстой кишки кал обычно имеет положительную реакцию на кровь, а при сильном кровотечении отмеча­ется гематошезия (появление крови в стуле). Еще одним маркером кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта служит повышение содержания азота мочевины в крови. Такую азотемию нельзя объяснить лишь абсорбцией крови, т. к. экспериментально доказано, что прием крови per os сопровождается повы­шением уровня азота в.значительно меньшей степени, чем при кровотечении. Пред­полагается, что азотемия появляется вторично на фоне гиповолемии. В назогаст­ральных аспиратах кровь обычно определяется визуально, поэтому отпадает необ­ходимость в каких-либо тестах. Однако необходимо учитывать, что некоторые про­дукты питания могут давать аспират в виде "кофейной гущи". Иногда следы крови в аспирате появляются вследствие травмы назогастральным зондом. При исполь­зовании стандартных тестов на скрытую кровь необходимо учитывать вероятность возникновения ложноотрицательных результатов в кислой среде.

Наличие гепатошезии обычно свидетельствует о том, что источник кровотече­ния локализован в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Однако у 11 % больных с сильным кровотечением из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта возможно появление свежей крови в ректальном отделяемом на фоне быстрого пассажа крови по кишечнику. Вследствие этого для локализации источника крово­течения у больных с гематошезией необходимо обязательное использование назо­гастрального зонда и/или эндоскопических методов лечения.