 |
Течение и исходы пиелонефрита
|
|
|
|
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ, ВИДЫ И МЕХАНИЗМЫ
НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ
Причины расстройства деятельности почек могут быть самыми разнообразными. Имеет значение механическое повреждение почечной ткани, которое возникает при травме почек. Камни, а также опухоли в лоханках почек, мочеточниках или мочевом пузыре могут нарушить отток мочи, что приводит к повышению внутрипочечного давления и атрофии почечной ткани. Тяжелые поражения почек возникают при лучевой болезни, а также при экзогенной или эндогенной интоксикации мышьяком, сулемой, свинцом, лекарственными препаратами (диуретики, антибиотики, сульфиналамиды и др.). Довольно часто расстройства деятельности почек возникают под влиянием гипоксии не только в результате дефицита кислорода, но и вследствие нарушения почечного кровообращения. Весьма частой причиной повреждения почек являются биологические факторы: бактерии, вирусы и аллергены. Инфекционное поражение почек возникает при их гематогенном инфекцировании (туберкулез почек) и при восходящей инфекции, т.е. распростронении бактерий в почечную ткань из мочевыводящих путей.
Важным фактором возникновения заболевания почек являются аллергия и аутоаллергия, которые во многом определяют развитие гломерулонефрита. Нарушение функции почек может быть обусловлено их наследственными и врожденными дефектами. Довольно часто нарушения функций почек возникает как проявление или осложнение какого-либо основного заболевания, например гипертонической болезни (первично- сморщенные почки), сахарного диабета и других болезней эндокринной системы.
Механизмы нарушений деятельности почек. Выделяют преренальные, ренальные и постренальные механизмы расстройств деятельности почек. Пренальные механизмы включают в первую очередь нарушения нейроэндокринной регуляции их функции. Это может быть рефлекторное прекращение выделения мочи (рефлекторная анурия) при раздражении мочеводящих путей камнем, после операции или при охлаждении организма. Растройства центрального кровообращения также приводят к изменению функции почек, например при массивной кровопотере, сердечно-сосудистой недостаточности Изменение мочевыделения может возникать вследствие нарушения состава крови, например при снижении ее онкотическогодавления, связанном с уменьшением уровня белков плазмы при поражениях печени, голодании и др. Ренальные механизмы расстройств функции почек представляют собой непосредственное повреждение паренхимы почек, сосудов, интерстициальной ткани при действии ядов, антител, при атеросклерозе сосудов почек. Постренальные механизмы расстройств функции почек связаны с повышением внутричерепного давления при затруднениях отведения мочи (аденома предстательной железы, камни, опухоли и др.). Рассмотренные выше механизмы изменяют основные процессы, происходящие в почках и определяющие мочеобразование.
|
|
|
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК
Нарушения функциипочек проявляются изменением количества выделяемой мочи, ее состава и ритма мочеиспускания.
ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА МОЧИ
В норме количества выделяемой мочи в сутки (диурез) составляет 1,5-2,5 л; в патологии диурез может увеличиваться- полиурия или уменьшаться- олигурия. Полное прекращения выделения мочи называется анурией Изменение диуреза может быть связано либо с нарушением фильтрации, либо с нарушением реабсорбции воды. Полиурия развивается в результате увеличения фильтрации как проявление снижения коллоидно-осмотического давления крови в результате введения большого количества жидкости, при снижении белкого-синтетической функции печени, голодании др. Увеличение выделения мочи может быть результатом ослабления реабсорбции воды, например при снижении выработки АДГ (несахарное мочеизнурение), при повышении осмотического давления первичной мочи, когда в ней увеличивается концентрация глюкозы, - осмотический диурез (сахарный диабет), при гиперфункции щитовидной железы и др. Олигурия и анурия могут быть результатом снижения фильтрации или увеличения реабсорбции воды. Снижение фильтрации и олигурия (анурия) возникают при резком падении гидродинамического давления крови, например после кровопотери, при рефлекторной анурии, повышении внутрипочечного давления, «выключении» клубочков при склеротических изменениях почек. Увеличение реабсорбции и олигурия (анурия) наблюдаются при увеличении выделения антидиуретического гормона, снижении выработки тироксина щитовидной железой; увеличении образования альдостерона в корковом слое надпочечников; дистрофии канальцев при расстройствах обмена веществ.
|
|
|
ИЗМЕНЕНИЕ РИТМА МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Нарушения ритма мочеиспускания проявляются увеличением (поллакурия и уменьшением (олакизурия) частоты мочеиспускания, а также преимущественными выделениям мочи ночью (никтурия). Нарушения ритма мочеиспускания связаны не только с изменениям диуреза, но и с состаянием мочевыводящих путей. Например, воспалительные процессы в мочавом пузыре, аденома предстателной железы и ряд других процессов увеличивают частоту мочеиспускания. Ночное мочеиспускание у взрослых обычно наблюдается при нарушении почечного кровообращения и поражении ткани почек, например при амилоидозе.
ИЗМЕНЕНИЕ СОСТАВА МОЧИ
Нарушение состава мочи проявляется изменением ее удельного веса и количества мочевины; в моче могут появляться патологические компоненты, не встречающиеся в норме. У здорового человека на протяжении суток удельный вес мочи значительно колеблется(1,010-1,028) в зависимости от количества потребляемой воды. Увеличение удельного веса мочи- гиперстенурия- наблюдается при ее значительной концентрации, когда вода усиленно реабсорбируется в каналцах почек. Такое явление наблюдается, например, при остром диффузном гломерулонефрите. Снижение удельного веса мочи – гипостенурия- возникает при снижении концентрации мочи в канальцах и собирательных трубосках, когда уменьшается реабсорбция воды. Это наблюдается принедостаточном выведении антидиуретического гормона, хроническом гломерулонефрите. О снижении способности почек концентрировать мочу свидетельствует постоянный, не изменяющейся на протяжении суток, удельный вес – изостенурия.
|
|
|
Выделительная функция почек заключается в удалении из организма с мочой азотистых «шлаков», среди которых наибольшее значение имеет мочевина. В сутки из организма взрослого челавека выводится в среднем 30-35г мочевины. Уменьшение уровня мочевины в моче при увеличении ее концентрации в крови свидетельствует о недостаточности выделительной функции почек. К патологическим составным частям мочи относятся эритроциты, лейкоциты, белки, цилиндры, аминокислоты,глюкоза. Появление эритроцитов в моче – гематурия – является показателем серьезного нарушения функции почек или целостности слизистых оболочек мочевыводящих путей. Наличие эритроцитов в моче, потерявших гемоглобин (выщелочные эритроциты), указывает на тяжелое нарушение проницаемости клубосков почек. Подобное явление наблюдается при гломерулонефрите. Большое количество неизмененных эритроцитов указывает на повреждение слизистых оболочек мочевыводящих путей камнем, опухолью, другими процессами. Появление в моче лейкоцитов – пиурия – является признакам воспаления лоханок, мочеточников, мочевого пузыря или уретры. Перешедшее в первичную мочу небольшое количества низкомолекулярных белков, а также аминокислоты и глюкоза в норме обычно полностью реабсорбируются в канальнах почек. Появление во вторичной моче белка протеинурия – наблюдается при поражении мембран капилляров клубочков (гломерулонефрит) и эпителия канальцев почек. Эритроциты, белки, крови, слущенные клетки эпителия канальцев могут образовывать в каналцах слепки, называемые цилиндрами. Если они присутствуют во вторичной моче, говорят о цилиндрурии. Цилиндры имеют различный состав (гиалиновые, восковидные, зернистые и т.д.) но в любом случае их появление в моче свидетельствует о тяжелом поражении почек. Выделение аминокислот с мочой – аминоцидурия – свидетельствует обычно о патологии канальцев. Наличие глюкозы в моче –глюкозурия- наблюдается при значительном увеличения ее уровня в крови и нарушении реабсорбции из первичной мочи, например при сахарном диабете. Нарушение реабсорбции глюкозы в почках может носить и врожденный характер (несахарный почечный диабет). В последнем случае глюкозурия возникает при нормальном (4,6-6,2 ммоль/л) уровне глюкозы в крови.
|
|
|
Состояние почек обычно оценивается на основании одновременного исследования состава мочи и крови. При нарушении выделительной функции почек снижение уровня мочевины в моче сопровождается увеличением уровня остаточного азота в крови – азотемия. В случае усиленного выделения почками белка возникает снижение его уровня в плазме крови- гипопротеинемия. Важное значение для оценки функции почек имеют клинические проявления расстройств их деятельности. Указывающимися на это симптомами являются артерияльная почечная гипертензия и чечные отеки, механизмы развития которых рассмотрены выше. Для оценки функции почек используются специальные методы.
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Болезни почек, обусловленные патологическими изменениями в нефроне, делят на две группы: 1) с преимущественным поражением клубочков и 2) с преимущественным поражением канальцев Болезни первой группы называются гломерулопатиями, болезни второй группы- тубулопатиями Кроме того, важное значение в патологии имеют такие болезни поче, как пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, опухоли почек, воспаление мочевого пузыря
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит- болезнь из группы гломерулопатийй, характеризующая двусторонним негнойным воспалением клубочков почек В зависимости от этиологии и морфологических особенностей выделяют несколько видов это болезни.
ВИДЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Гломерунефрит может иметь инфекционно- аллергическую природу – бактериальный гломерулонефрит. В его возникновении основную роль играет B-гемолитический стрептококк, но возможно развитие гломерунефрита в результате действия других микробов и вирусов. Обычно гломерунефрит начинается после инфекционных заболеваний, сенсибилизирующих организм, - ангин, скарлатины, иногда пневмоний, острых респираторных заболеваний, затяжного септического эндокардита. В ряде случаев непосредственную причину заболевания определить неудается-абактериальный гломерулонефрит. Большое значение в развитии болезни имеют охлаждение организма, играющее роль разрешающего фактора. Механизм развития гломерулонефрита заключается в образовании именных комплексов, содержащих антигены бактериального происхождения, либо антигены собственных органов и тканей –иммунокомплексный гломерунефрит. В случае капиллярных участия в иммунных комплексахбактериальных антигенов, в капиллярах клубосков почек возникает реакция гиперчувствительности немедленного типа, характерная для острого и подострого гломерунефрита. Если в состав иммунных комплексов входят антигены собственных тканей, в кариллярах клубочков почек равивается реакция гиперчувствительности замедленного типа, что характерно для хронических форм болезни.
|
|
|
Иногда гломерулонефрит связан с образованием антипочечных антитео- антительный гломерулонефрит. В таких случаях развивается аутоиммунизация, полем воспаление служат капсулы клубочков почек, и гломерунефрит носит злокачественный характер.
Воспалительная реакция может возникать преимущественно в капиллярах клубочка- интракапиллярный гломерулонефрит (экссудатный или пролиферативный) или в полости капсулы клубочка – экстракапиллярный гломерулонефрит (экссудативный или пролиферативный)
ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит - воспаление почечной лоханки, ее чашечек и интерстициальной ткани паренхимы почек. Пиелонефрит вызывают различные микробы, наиболее часто- кишечная палочка. Возбудители инфекции попадают в почку либо с током крови- гематонный нисходящий пиелонефрит, либо поднимаются из мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, мочечников- урогенный восходящий пиелонефрит. Однако обязательно условиями возникновения пиелонефрита являются изменение реактивности организма и нарушение оттока мочи, которое возникает при камнях мочеточников и мочевого пузыря, сдавлении мочеточников беременной маткой, опухолью и т.п. Течет пиелонефрит остро и хронически, может быть односторонним и двусторонним. Острый пиелонефрит характеризуется фибринозным воспаление лоханки и чашечек с участками некроза слизистой болочки. В строме почки имеется лейкоцитарная инфильтрация, могут быть микроабсцессы. В канальцах – резкие дистрофические и некролтические изменения эпителия, он слущивается и забивает просветы канальцев. Почка увеличивается, на разрезе она пестрая – желто-серые участки окружены полнкровной зоной, имеются кровоизлияния. В лоханке мутная жидкость, слизистая оболочка ее тусклая.
Течение и исходы пиелонефрита
Острый пиелонефрит может осложниться некрозом сосочков пирамид сразвитием острой почечной недостаточности. В результате слияния мелких абсцессов иногда возникает карбункул почки. Воспаление нередко переходит на окружающих почку клетчатку (паранефрит). Обычно острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением, но при развитии осложнений может наступить смерть.
Хронический пиелонефрит характеризуется очаговым характером поражения почечной ткани. Участки склероза, инкапсулированные абсцессы сочетаются с очагоми экксудативного воспаления и некроза. Лоханки и чашечки склерозированы, инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами. В канальцах резкие дистрофические и склеротические изменения, множество цилиндров. В результате нарушения проходимости канальцы резко расширены, заполнены коллоидноподобным содержимым. Такая морфологическая картина напоминает щитовидную железу, и поэтому почки при хроническом пиелонефрите нося название «щитовидные почки».
В связи с нарастанием склероза почки возможно развитие почечной гипертонии, которая в свою очередь приводит к артериолосклерозу второй почки, и в этих случаях возникает хроническая почечная недостаточность. Исходом хронического пиелонефрита является пилонефритечки сморщенная почка. Она имеет бугристый вид, капсула спаяна с почечной тканью, на разрезе выражен склероз лоханок.
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Мочекаменная болезнь характеризуется образованием камней в почечных лоханках, чашечках и мочеточниках. Болезнь протекает хронически с периодами обострения.
Причины мочекаменной болезни окончательно не выяснены. Считают, что в возникновении болезни играют роль общие факторы, связанные с нарушением минерального обмена, кислотносновного состояния, недостатком витаминов, особенно витамина А, и др. К местным факторам, способствующим выпадению камней, относятся воспалительные заболевания почек и мочевой стаз.
Течение и исход. Камни могут образовываться в одной или обеих почках. Если камень распологается в лоханке почки и препятствует оттоку мочи, лоханка растягивается застаивающейся мочой, в итоге чего развивается гидронефроз. В этом случае ткань почки атрофируется, и орган превращается в тонкостенный мешок, заполненный мочой. Камень, обтурирующий чашечку, способствует атрофии и склерозу только части паренхимы почки. При попадении камня в мочеточник возникает резко выраженный приступ боли, мочеточник расширяется в части, расположенной выше камня, растягиваетс и лоханка почки, возникает гидроуретеронефроз. Попадение микробов в почку при наличии в ней камней нередко осложняет мочекаменную болезнь развитием воспаления мочеточника в почки. В лоханке возникает пиелит, в паренхиме почки- пиелонефрит. Гидронефроз становится пионефрозом, так как в атрофированной, превратившейся в мешок почке скапливается гной. Воспаление может распростроняться на околопочечную клетчатку – паранефроз. При двустороннем поражении почек может наступить хроническая почечная недостаточность, от которой больные умирают.
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Почечная недостаточность – состояние, характеризующееся снижением основных, прежде всего выделительной, функций почек. Почечнай недостаточность может быть острой и хронической.
Острая почечная недостаточность наиболее часто является следствием острого гломерулонефрита, некротического нефроза, она развивается также при нарушениях почечного кровообращение выделительной функций почек, что приводит к увеличению остаточного азота крови и снижению уровня мочевины в моче. Это состояние носит название уремия.
Хроническая почечная недостаточность является исходом хронического нефрита, первично-сморщенных, вторично-сморщенных почек и гидронефроза. Для недостаточности почек, возникающей при хроническом нефрите, характерно не только уменьшение фильтрации вследствие повреждения клубочков, но и нарушение реабсорбции вследствие поражения и канальцевого аппарата почек. В это случае возникает полиурия, в конечной стадии нефрита переходящая в олигурию. Наблюдается монотонно низкий удельный вес мочи (гипоизостенурия) вследствие нарушение концентрационной способности почек. Имеют местотакже гематурия,протеинурия и цилиндрурия. Нарастающая потяжести почечная недостаточность сопровождается тяжелой азотемией и ацидозом. Часто возникают артериальная гипертония и отеки
Уремия (мочекровие) – самоотравление организма продуктами обмена, подлежащими удалению с мочой, но задерживающимися в крови и тканях вследствие почечной недостаточности. Таким образом уремия является исходом почечной недостаточности и возникает вследствие значительного снижения выделительной гомеостатической функции почек. Указанные расстройства приводят к угнетению деятельности ЦНС, что проявляется развитием уремической комы.
|
|
|
