 |
Болезни пищевода вызывающие дисфагию
|
|
|
|
Заболевания пищевода вызывающие
Синдром дисфагии
(методическое пособие для студентов)
Тюмень - 2002 г.
Методические рекомендации по теме: «Заболевания пищевода вызывающие синдром дисфагии». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики, тактики и лечения заболеваний пищевода вызывающих синдром дисфагии. Предложены ситуационные задачи и тесты для контроля уровня знаний студентов.
Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 1999г.
Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.
Методическое пособие составили:
Заведующий кафедрой госпитальной хирургии ТГМА,
д.м.н., профессор А.В. Махнёв;
Ассистент кафедры госпитальной хирургии ТГМА, к.м.н. Махнев В.А.
Рецензенты: заведующий кафедрой факультетской хирургии,
доктор медицинских наук, профессор Б.К. Гиберт.
Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________2002г.
Тема занятия. Заболевания вызывающие синдром дисфагии.
Форма организации учебного процесса: практическое занятие.
Значение изучения темы.
Несмотря на быстрое развитие клинической гастроэнтерологии за последние десятилетия, он мало коснулся клинической эзофагологии. Многие вопросы физиологии и патологии, морфологии и функции, диагностики, профилактики и лечения болезней пищевода недостаточно известны широкому кругу врачей. При углублённом анализе болезней пищевода и кардии у 30000 больных, в течение 20 лет в институте гастроэнтерологии г. Вильнюса, выявлены функциональные и органические поражения пищевода у 1200 (4%) больных. Настораживает рост онкологических процессов в пищеводе. Только в Москве за 4 года диагностировано 2650 больных раком пищевода. Согласно большому материалу В.Х. Василенко и соавт., рак составляет 25-30 % всех заболеваний пищевода, и 33% случаев рака пищеварительного тракта. В целом по стране рак пищевода занимает по частоте 7 место среди всех злокачественных заболеваний. Патология пищевода, вызывающая синдром дисфагии, включает в себя целый ряд заболеваний: кардиоспазм, рубцовые стенозы пищевода, новообразования, флебэктозированные вены пищевода, грыжи пищеводного отверстия, дивертикулёз, полипоз, инородные тела, травмы пищевода и т.д. Несвоевременная диагностика и лечение приводят к тяжёлым общим и местным осложнениям, несущим угрозу жизни больному.
|
|
|
Цель занятия.
На основе знаний о механизмах и патофизиологических процессах, которые происходят у больных с заболеваниями пищевода, а также этиологии, клиники и принципах лечения научиться ставить и обосновывать полный клинический диагноз и определять хирургическую тактику лечения.
Для этого надо:
1. Знать:
¨ Анатомию средостения и грудной клетки;
¨ Патофизиологию пищевода;
¨ Причины и патогенез развития заболеваний пищевода;
¨ Основные клинико-рентгенологические и эндоскопические особенности заболеваний пищевода с синдромом дисфагии;
¨ Методы исследований при заболеваниях пищевода;
¨ Методы консервативного и хирургического лечения болезней пищевода.
2. Уметь:
¨ Провести клиническое обследование больного с патологией пищевода;
¨ Провести дифференциальную диагностику наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода:
а. Кардиоспазм.
б. Рак пищевода.
|
|
|
в. Доброкачественные новообразования.
г. Дивертикулёз.
д. Инородные тела пищевода.
е. Грыжи пищеводного отверчтия пищевода.
ж. Лимфогранулематоз. Медиастинальная форма.
з. Опухоли и кисты средостения.
и. Язвенный эзофагит.
¨ Читать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики у больных с заболеваниями пищевода:
¨ Поставить и обосновать полный клинический диагноз и определить хирургическую тактику лечения.
2. Иметь представление:
¨ О ходе и этапах операции у больных с патологией пищевода;
¨ О реабилитации пациентов в условиях поликлиники
Место проведения занятия: учебная комната, палата, эндоскопический и рентгенологический кабинеты, реанимация, секционный блок.
Оснащение занятия: Таблицы, слайды, рентгенограммы, рисунки, курация тематических больных.
Структура содержания темы.
Общая продолжительность занятия по теме 180 минут.
| № | Наименование учебных элементов | время | Учебные операции |
| Организационная часть. Этиопатогенез заболеваний. Клиника заболеваний пищевода. Дифференциальный диагноз. Специальные методы обследования. Лечение больных с заболеваниями пищевода Домашнее задание. | 1.Контрольный опрос а. Топографическая характеристика пищевода б. Основные теории этиопатогенеза заболеваний пищевода в. патнанатомия заболеваний пищевода 2.Демонстрация больного а. Проработка методики обследования больных б. Курация больных в палате с постановкой диагноза в. Заключение преподавателя 3. Контроль знаний (опрос) по диф. диагностике а. Кардиоспазма б. Рубцовых стриктур пищевода в. Рака пищевода г. Дивертикулёза 4. Методические указания преподователя а. Демонстрация рентгенограмм б. Демонстрация эндоскопических методов диагностики в. Самостоятельная работа с рентгенограммами г. Заключение преподавателя 5. Тактика лечения больных с патологией пищевода а. Консервативная терапия б. Пред- и послеоперационное лечение больных в. Виды и этапность типичных оперативных вмешательств г. Заключение преподавателя. |
|
|
|
Задачи.
Задача № 1
Больной Д., поступил в клинику с отравлением одной из сильных неорганических кислот. В местах контакта кислоты со слизистой пищевода обнаружены корки, имеющие желтоватый цвет.
1. Какая кислота, явилась причиной отравления?
Ответ: 1. Цвет корок характерен для неорганической кислоты (азотной) и обусловлен образованием ксантопротеинов. При ожоге серной кислотой – серо-грязный цвет, а соляной – беловатый.
Задача №2
На приём к врачу обраилась молодая женщина с жалобами на нарушение прохождения пищи, срыгивания неизменённой пищи. Плотная пища проходит лучше, чем жидкая. Заболевание проявилось после тяжёлой семейной драмы. При эзофагографии определяется сужение кардиального отдела пищевода в форме «писчего пера» и супрастенотическое значительное расширение. Эвакуация бария из пищевода значительно замедлена.
1. Диагноз? 2. Какие методы исследования нужно провести? 3. Тактика?
Ответ: 1. Кардиоспазм 2 степени. 2. Фиброэзофагоскопия с прицельной биопсией слизистой кардии. 3. Кардиодилятация
Задача №3.
Больной В., 36 лет, поступил в больницу с жалобами на прогрессирующую дисфагию. Болеет в течение трёх лет. Для прохождения пищи запивал её жидкостью, заглатывал воздух. Похудел, появилась рвота малоизменённой пищей. На рентгенологическом исследовании сужение пищевода в кардиальном отделе и супрастенотическое расширение его.
1. Диагноз? 2. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить? 3. Тактика лечения?
Ответ: 1. Кадиоспазм 3 степени. 2. Фиброэзофагоскопия с прицельной биопсией слизистой кардии. 3. Оперативное лечение.
Задача №4.
Больной Ш., 36 лет, поступил в больницу с жалобами на затруднение глотания в состоянии алкогольного опьянения. Полтора года назад, по ошибке выпил какую-то жидкость. В течение 10 дней находился на лечении в хирургическом отделение. В специализироанном отделение проводилось бужирование пищевода. Примерно через месяц появились признаки дисфагии, которые постепенно нарастали. После очередного курса бужирования явления дисфагии уменьшились. Однако затем вновь стали нарастать. Повторные курсы бужирования были не эффективны. В связи с дегидратацией и истощением была наложена гастростома. Может глотать только воду.
|
|
|
1. Диагноз? 2. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить? 3. Возможные методы хирургического лечени?
Ответ: 1. Рубцовое сужение пищевода. 2. Эзофагография, фиброэзофагоскопия. Рентгенография желудка. 3. Эзофаго-эзофагоанастомоз, эзофагофундоанастомоз, пластика пищевода желудком, тонкой или толстой кишкой.
Тесты.
1. При химическом ожоге пищевода в острой стадии показано:
а) промывание рта, пищевода, желудка водой
б) назначение препаратов морфия и седативных средств
в) питьё молока
г) всё верно
д) всё не верно
2. Основным методам лечения кардиоспазма является:
а) кардиопластика по Геллеру
б) фундопликация по Ниссену
в) кардиодиллятация
г) различные способы экстрамукозной пластики
д) бужирование
3. Основным методом диагностики дивертикула пищевода является:
а) эзофагоскопия
б) контрастное рентгенологическое исследование
в) УЗИ
г) радионуклидное исследование
4. При раке среднегрудного отдела пищевода чаще всего наблюдается:
а) срыгивание
б) боль за грудиной
в) кашель, одышка
г) дисфагия
д) слюнотечение
5. Ценкеровский дивертикул пищевода локализуется:
а) в области бифуркации трахеи
б) над диафрагмой
в) в в/3 пищевода
г) в глоточно-пищеводном переходе
д) над кардией
6. Для диагностики новообразований средостения может быть использован:
а) пневмоторакс
б) пневмоперитонеум
в) ретропневмоперитонеум
г) бронхография
д) пневмомедиастинография
7. При дивертикуле шейного отдела пищевода показано:
а) инвагинация дивертикула
б) зондовое питания
в) удаление дивертикула
г) эндоскопическое рассечение в месте сужения, ниже дивертикула
д) всё перечисленное
8. Наиболее ранним проявлением рака пищевода является:
а) дисфагия
б) боль за грудиной и в спине
в) срыгивание застойным содержимым
г) усиление слюноотделения
д) похудание
9. В диагностике инородных тел пищевода не использоют:
а) сбор жалоб и анамнеза
б) зондирование пищевода
в) эзофагографию
г) эзофагоскопию
д) ларингоскопию
10. Наиболее опасным осложнением грыжи пищеводного отверстия является:
а) желудочное кровотечение
б) недостаточность кардии
в) ущемление желудка
г) рефлюкс-эзофагит
д) пептическая язва пищевода
Ответы на тесты.
1 - г, 2 - в, 3 - б, 4 - г, 5 - г, 6 - д, 7 – в, 8 – а, 9 – б, 10 – а.
Болезни пищевода вызывающие дисфагию
Анатомия пищевода
Длина пищевода зависит от возраста, положения головы, длины туловища и пола, колеблясь у женщин в пределах 23-24 см, а у мужчин в пределах 25-30 см. Топографическое расположение отдедьных сегментов зависит от фаз дыхания, наклонов головы и изгибов туловища. Начало пищевода в норме, у 2-летнего ребенка расположено на уровне С4, к 12 годам - С5, у взрослого - С6, а у стариков - С7. Нижняя его граница находится на уровне Th10-11. Кардия проецируется на переднюю поверхность грудной клетки на уровне 7 левого ребра. Толщина стенки пищевода равна в среднем 3-4 мм.
|
|
|
Различают 4 отдела пищевода - шейный, грудной, диафрагмальный и брюшной.
Шейный отдел начинается на уровне С6 и заканчивается на уровне Th2. Этот довольно короткий отдел пищевода (5-6 см) полностью покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, переходящей в клетчатку верхнего средостения, что делает его довольно подвижным и податливым при глотании. В этом отделе застреваю 2/3-3/4 инородных тел. Передней поверхностью этот отдел пищевода прилежит к трахее и левой доле щитовидной железы, задней - к позвоночному столбу.
Грудной отдел пищевода начинается у верхней границы заднего средостения Th2 и заканчивается у входа в пищеводное отверстие диафрагмы на уровне Th9-10. Этот самый длиный отдел пищевода (16-18 см) тесно прилежит к медиастинальной плевре.
Диафрагмальный отдел пищевода, самый короткий (1,5-2,5 см), расположен на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, в норме Th 9-10.
Поддиафрагмальный, или брюшной, отдел пищевода, называемый в литературе преддверием кардии, имеет в среднем длину 3-4 см.
В настоящее время признают существование 4 физиологических сужений пищевода (уменьшение диаметра более чем на 1/3). В местах сужений чаще задерживаются инородные тела, возникают травмы, эзофагиты, рубцы и новообразования. Первое сужение образовано у входа в пищевод глоточно-пищеводным сфинктером на уровне С6. Второе сужение, аортальное, менее заметно, его происхождение объясняют давлением дуги аорты на пищевод на уровне Th 3. На уровне Th находится третье сужение, обусловленное вдавлением в стенку пищевода левого главного бронха. Четвертое сужение пищевода вызвано сдавлением пищевода ножками диафрагмы на уровне Th 10 (рис.1).
Физиология.
Выделяют три последовательные фазы глотания. Первая фаза заключается в проталкивании жидкой или пережеванной твердой пищи изо рта в глотку. Доказано, что как только произвольно проглоченный комок пищи минует основание языка и небные дужки, глотание становится неуправляемым и наступает вторая чисто рефлекторная фаза глотания. При этом мощное сокращение мышц глотки при закрытых голосовых связках и открытом устье пищевода создает “впрыскивающий эффект глотки”, заканчивающийся проталкиванием пищи в полость пищевода. Центр рефлекса глотания лежит в продолговатом мозге и мосту мозга. При поражениях этих участков мозга нарушение второй, рефлекторной, фазы глотания проявляется регургитацией пищи в полости носа, рта и ее аспирацией. Третья фаза заключается в прохождении пищи по пищеводу через кардию в желудок. Функционирование пищевода регулируется центральной, вегетативной нервной системой, а также и эндокринной системой пищеварительного тракта. Этим обеспечивается нормальный акт глотания, координация деятельности сфинктеров и мышечных слоев пищевода, создающих пропульсивную перистальтику.
|
|
|
