 |
Оценочный лист (check-list)
|
|
|
|
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: определение диагноза и тактика ведения больного с «ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III. ПИКС (2013г.) с нарушением ритма по типу мерцательной аритмии нормосистолическая форма. ХСН I. ФК 2»
Ситуационная задача: Вы – врач терапевт.
В отделение больницы поступил мужчина, 56 лет, в плановом порядке по направлению из ЛПУ.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментальных методов исследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного
Ø Диагностика коронарной недостаточности
Ø Регистрация и интерпретация ЭКГ
Ø Тактика ведения пациента
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III. ПИКС (2013г.) с нарушением ритма по типу мерцательной аритмии нормосистолическая форма. ХСН I.ФК 2»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______________________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор жалоб. Заданы ли все вопросы для детализации жалоб? | 1,0 | 0,5 | ||
| Сбор анамнеза. Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного? | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение факторов риска возникновения стенокардии | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальное обследование | 1,0 | 0,5 | ||
| Исследование сердечно- сосудистой системы | 1,0 | 0,5 | ||
| Аускультация сердца | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация данных исследований по ССС | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана лабораторно-инструментального обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация общего анализа крови и мочи | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация биохимического анализа | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| ЭКГ признаки мерцательной аритмии | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭХОКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование клинического диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Формулировка клинического диагноза | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение тактики лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Рекомендации по изменению образа жизни и диеты | ||||
| Назначение антиаритмических средств | 1,0 | 0,5 | ||
| Эффективность коммуникации с пациентом | 1,0 | 0,5 | ||
| Итого |
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
|
|
|
Мужчина 56 лет. Жалуется: на чувство тяжести за грудиной, перебои в работе сердца, одышку и сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, продолжительностью менее 5 минут возникающие при обычной физической активности: ходьба на 200 м, подъем по лестнице на 1 этаж и проходящие после приема аэрозоля изокета. Ночью и в состоянии покоя жалоб нет.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение сердцебиения | беспокоят ли сердцебиения (учащенное, уреженное, перебои в работе сердца, чувство замирания сердца и т.д.) | перебои в работе сердца |
| Уточнения характера боли | Каков характер боли: сжимающие, давящие, колющие, жгучие? | Сжимающие, давящие |
| Продолжительность болей | Сколько длятся боли? | продолжительность менее 5 мин |
| Чем провоцируются приступы боли | С чем связано появление болей? | с физической нагрузкой |
| Иррадиация болей за грудиной | Отдают ли куда-нибудь боли? | да, в левую руку |
| Условия возникновения приступа стенокардии | Когда возникает приступ стенокардии? | при ходьбе на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности в обычном темпе |
| Чем купируются боли? | Что-нибудь принимали для того, чтобы боли прошли? | проходят после приема аэрозолей изокета или после приема нитроглицерина под язык |
|
|
|
В анамнезе: В 2013 году перенес ИБС: острый инфаркт миокарда задней стенки. Получал стационарное лечение в ГКБ. Повышения АД не отмечает. Наследственность отягощена (отец страдал ИБС и умер в возрасте 52 лет от инфаркта). На протяжении 30 лет выкуривал по 2 пачке сигарет в день, в данный момент не курит. Ангинозные приступы носят постоянный характер, беспокоят в течении года, а также начал отмечать в последнее время (около 2-3–х месяцев) перебои в работе сердца, одышку и боли в области сердца при незначительной физической нагрузке. После перенесенного ИМ стационарного лечения не получал, на приеме у врача в поликлинике был полгода назад.Периодически принимает самостоятельно дома таблетки кардикета и кардиомагнила.Госпитализирован в плановом порядке в кардиологическое отделение клиники.
Объективно: рост 163 см, вес 80 кг. Состояние средней тяжести. Гиперстенический тип телосложения. Периферических отеков нет. Дыхание свободное, ЧД 18 в минуту. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Относительной границы сердца: левая граница по левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный - мерцательная аритмия с ЧСС 88 ударов в минуту, пульс аритмичный, слабый, нитевидный, 78 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез без особенностей.
Ваш предварительный диагноз. Составьте план обследования больного. Дайте интерпретацию результатам обследований. Обоснуйте клинический диагноз. Определите тактику и эффективность лечения.
Результаты исследований:
| ОАК | ОАМ | Биохимический анализ |
| эритроциты 4,3х1012/л гемоглобин 140 г/л ЦП 1,0 лейкоциты 8,6х109/л с/я 68% п/я – 2% эозинофилы 2% лимфоциты 24% моноциты 4% СОЭ 8 мм/ч. | количество 100,0 мл, удельный вес – 1020, цвет – желтый, лейкоциты – 2-3 в п/зр. | Глюкоза – 5,3 ммоль/л Холестерин 6,7 ммоль/л ЛПНП – 3,5 ммоль/л ЛПВП – 0,4 ммоль/л Триглицериды – 2,8 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Мочевая кислота – 360 мкмоль/л |
|
|
|
Изменения ЭКГ, возникшие у больного в момент болевого приступа
ЭХОКГ: Аорта не расширена, склерозирована. КДРлж – 5,5 см КСРлж- 3,5 см, Тзслж – 1,2 см, Тмжп-1,1 см. Конечно- диастолический размер правого желудочка – 2,6 cм. Гипо-акинез заднее-боковой сегмент ЛЖ. ФВлж -57%, дельта S- 28%.
Эталон ответов по клиническому случаю «ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III. ПИКС (2013г.) с нарушением ритма по типу мерцательной аритмии нормосистолическая форма. ХСН I.ФК 2»
| № | Критерии оценки шагов | |
| Сбор жалоб | Проведен последовательно и систематизировано. Заданы вопросы для уточнения характера болей, продолжительность и иррадиации болей, эффект от приема аэрозолей изокета. | |
| Сбор анамнеза | Заданы все вопросы для уточнения анамнеза morbi и vitae | |
| Определение факторы риска развития атеросклероза коронарных сосудов | Возраст, мужской пол, наследственность, курение, избыточный вес, пересенный ОИМ в 2013 | |
| Физикальное обследование | Определение тяжесть состояния больного, Выявлена повышенная масса тела, проведено исследование на выявление периферических отеков | |
| 5. | Исследование сердечно- сосудистой системы | Измерение ЧСС, пульса и АД с соблюдением правил. Определены границы относительной тупости сердца, слабый, нитевидный пульс, выявлены «дефицит пульса» |
| 6. | Аускультация сердца | Произведена аускультация сердца последовательно и правильно, выявлены аритмия, приглушенность тонов сердца |
| 7. | Интерпретация данных исследований по ССС | выявлены приглушенность тонов сердца, мерцательная аритмия, слабый, нитевидный пульс, «дефицит пульса», |
| 8. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | Учитывая жалобы: на чувство тяжести за грудиной, перебои в работе сердца, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, продолжительностью менее 5 минут возникающие при обычной физической активности: ходьба на 200 м, подъем по лестнице на 1 этаж и проходящие после приема аэрозоля изокета, учитывая факторы риска и данный анамнеза - приступы носят постоянный характер, беспокоят в течении года, а в последнее время (около 2-3–х месяцев) перебои в работе сердца. ИБС. Стенокардии напряжения III ФК. ПИКС (2013 г). Нарушения ритма по типу мерцательной аритмии |
| 9. | Назначение плана лабораторно-инструментального обследования | Общий анализ крови; общий анализ мочи. БХАК: мочевина, креатинин, глюкоза крови Липидный профиль, мочевая кислота ЭКГ, ЭХОКГ |
| Интерпретация ОАК, ОАМ | Показатели в пределах нормы | |
| Интерпретация БХАК | Дислипидемия (повышение уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП, снижение ЛПВП) | |
| Интерпретация ЭКГ | На ЭКГ – Ритм мерцание предсердий, ритм желудочков неправильный с ЧСС желудочков 88 в 1 минуту, нормосистолическая форма. Рубцовые изменения на задней стенке миокарда. | |
| ЭКГ признаки мерцательной аритмии | 1.Отсутствие во всех отведениях ЭКГ зубца Р. 2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн мерцания f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF. 3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R — R). 4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения. | |
| Интерпретация ЭХОКГ | Аорта склерозирована. Размеры правого и левого желудочков не увеличены. Гипертрофия левого желудочка. Гипо-акинез заднее-боковой сегмент ЛЖ. Сократительная способность миокарда несколько снижена | |
| Обоснование клинического диагноза | На основании вышеобоснованного предварительного диагноза и данных интерпретаций лабораторно-инструментальных обследований: дислипидемия, изменений на ЭКГ – мерцательная аритмия, данных ЭхоКГ | |
| Формулировка клинического диагноза | «ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III. ПИКС (2013г.) с нарушением ритма по типу мерцательной аритмии нормосистолический форма. ХСН I.ФК 2» | |
| Определение плана лечения | Режим II, диета № 10. Антиангинальная терапия (бета-адреноблокаторы, нитраты). Антикоагулянты, тромболитическая терапия. Гиполипидемическая терапия (статины). Метаболические препараты Антиаритмические препараты. | |
| Назначение антиаритмических средств | Противоаритмические препараты (Верапамил, Кордарон) — с их помощью поддерживается нормальный сердечный ритм. При внутривенном введении действие может начаться уже через 10 минут. Бета-адреноблокаторы (Атенолол, Бисопролол) — большая группа препаратов, применяемая для регуляции артериального давления и уменьшения частоты сердечных сокращений. | |
| Рекомендации по изменению образа жизни и диеты | Отказ от курения и алкоголя. Контроль веса, научиться снимать нервное напряжение без вреда здоровью. Пища не должна быть жирной, побольше растительных компонентов, для электролитного баланса нужно регулярно употреблять продукты богатые калием (мёд, грецкие орехи, курага, тыквы, кабачки). Не стоит есть на ночь, пищу лучше принимать небольшими порциями. | |
| Эффективность коммуникации с пациентом | Коммуникация эффективна. Пациент относится с доверием. Беседа с пациентом проводится в форме психологического доверия. На все вопросы доктора получен ответ. |
Выполнила: доцент кафедры Данышбаева А.Б.
|
|
|
|
|
|
Рецензент: Аймаханова Г.Т к.м.н., доцент кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №1
Сценарий обсужден и утвержден на заседании кафедры ВБ №1. Протокол №2, от 16.09.2015г.
Сценарий обсужден и утвержден на заседании КОП ВБ. Протокол №1, от 29.09.2015г.
|
|
|
