Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Карта фармакотерапии пациента

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА

наблюдения пациентом

Паспортная часть:

Ф.И.О. ___________________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Возраст _______________

Место жительства _________________________________________________________

_________________________________________________________

Место работы _____________________________________________________________

Телефоны (домашние, рабочие, близкие и их имена) ____________________________

_____________________________________________________________________________ Причина обращения в лечебное учреждение

Жалобы, ощущения пациента на день поступления в стационар (жалобы основные и дополнительные)______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергический анамнез (непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов и т.д.) ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Клинический диагноз (врачебный) _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ

Рост _________ Вес ___________

Выражение лица ______________________________________________________________

Речь (четкая, нечеткая, сила голоса) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________

желание независимо выполнять следующие процедуры – умываться, одеваться, причесываться и способность их выполнять _______________________________________

Состояние кожи и слизистых

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)_________________________________

Тургор (снижен, в норме)_______________________________________________________

Влажность (повышенная, пониженная, обычная)___________________________________

Дефекты (сосудистые звездочки, сыпь)___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Опорно-двигательная система

Способ движения______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Движение в суставах:

Активные (в полном объеме, ограничены, болезнены, безболезнены)___________________

_____________________________________________________________________________

Пассивные (в полном объеме, ограничены, болезнены, безболезнены)__________________

_____________________________________________________________________________

Видимые изменения скелета _____________________________________________________

Сердечно-сосудистая система

Наблюдение за пульсом и АД:

Исследование пульса на периферических артериях________________________________

АД _________________________________________________________________________

Предрасположенность к развитию декомпенсации _________________________________

_____________________________________________________________________________

Органы дыхания

Форма грудной клетки (обычная, бочкообразная, рахитичная, и т.д.)__________________

_____________________________________________________________________________

ЧДД ________________________________________________________________________

Тип одышки _____________________________________________________________

Курение ________________________________________________________________

Терморегуляция

Температура тела ____________________________________________________________

Реакция на изменение температуры окружающей среды ________________________

_______________________________________________________________________

Реакция пациента на повышения температуры тела _____________________________

Пищеварение

Привычка к еде и питью (извращение аппетита, отвращение к отдельным видам пищи)_______________________________________________________________________

Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_______________________________

Диета ______________________________________________________________________

Пристрастие к алкоголю ______________________________________________________

Способность есть и пить ________________________________________________________

Стул (оформлен, запоры, понос, примеси, цвет)_____________________________________

Мочевыделительная система

Предрасположенность к нарушению мочевыделения ________________________________

Наблюдение за мочевыделением:

Прозрачность мочи ____________________________________________________________

Недержание и причины _________________________________________________________

Кратность мочеиспускания __________________________________________________

Органы чувств

Функционирование органов чувств (слух, зрение, обоняние)______________________

Использование слухового аппарата __________________________________________

_____________________________________________________________________________

Неврологические аспекты

Боль, реакция на боль, локализация и иррадиация _________________________________

_____________________________________________________________________________

Применение обезболивающих средств_____________________________________________

Наблюдение за сознанием _____________________________________________________

Социальный статус

Уровень образования__________________________________________________________

Трудовой анамнез _____________________________________________________________

Финансы _____________________________________________________________________

Миграция ____________________________________________________________________

Отношение пациента к возможному изменению социального статуса вследствие болезни______________________________________________________________________

Насколько сам больной следит за состоянием своего здоровья ________________________

_____________________________________________________________________________

Религиозные убеждения

Религия и другие убеждения, есть ли они, активные (соблюдение обрядов, заповедей) или пассивные _______________________________________________________________________________

Сестринский диагноз

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА

Дата

Дни в стационаре

Сознание (ясное, спутанное, отсутст.)

Сон (нормальный, нарушен)

Настроение (преподн., нормал., плохое)

Температура

Кожные покровы (без измен., сыпь, дефекты, влажн., цвет)

Личная гигиена (самост., с помощью)

ЧДД

Одышка (характер)

Мокрота (+,-) (характер, кол-во, цвет, прочее)

Пульс (хар-ка) дефицит пульса

АД

Боль (хар-ка)

Вес

Отеки (+,-) (часть тела)

Водный баланс (выпито/выделен)

Прием пищи (+,-) (самост., с помощью)

Стул

Мочеиспускание

Полная зависимость

Посетители

Лист динамического ежедневного сестринского наблюдения

Дата_____________________________________

Состояние: удовлетворительное/ средней тяжести/ тяжелое

Жалобы:___________________________________________________________________________________

Сон_____________________________Аппетит___________________________________________________

Потребление жидкости______________________________________________________________________

Диурез_____________________________________Стул_________________________________________

Кожа/слизистые____________________________________________________________________________

Гигиена___________________________________________________________________________________

Температура утром_______вечером__________ЧДД_____________Пульс___________АД______________

Дополнительные замечания__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Проблемы пациента ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цели __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Планирование __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Оценка результата __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________