Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии

Клинический цикл: Военно-полевая терапия

Зав. кафедрой – д.м.н., проф. А.А.Демин

Преподаватель – д.м.н., проф. Г.А.Усенко

История болезни

Ф.И.О больного: Гейн Татьяна Николаевна

Клинический диагноз: Хронический поверхностный антральный гастрит, обострение. ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит.

Сопутствующие заболевания: Диффузный нетоксический зоб, эутиреоз.

Куратор: студентка Vкурса 2 группы

лечебного факультета

Гусельникова Наталья Николаевна

НОВОСИБИРСК – 2013

Ф.И.О. – Гейн Татьяна Николаевна

Возраст – 45 лет

Дата рождения – 21.11.1968г.

Место жительства – НСО, Черепановский район, ст.Безменово ВЧ 86775, д.119, кв.10.

Профессия – военный лаборант-такелажник, специальность военная начальник вещевого склада, гражданская - воспитатель детского сада.

Дата поступлении – 25.03.2013 г.

Клинический диагноз: Хронический поверхностный антральный гастрит, обострение. ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит. Диффузный нетоксический зоб, эутиреоз.

Жалобы

На момент курации предъявляет жалобы на чувство жжения за грудиной (изжогу), отрыжку кислым, дискомфорт в эпигастральной области, усиливающийся через 30 минут после еды, симптомы купируются после приема Альмагеля. Так же имеются жалобы на запоры (реже 3 раз в неделю, кал твердого характера). При опросе со стороны других органов и систем жалоб не предъявляла.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые появились выраженные боли сжимающего характера в эпигастрии, появлялись после еды через 30 минут, а также ночью. Обратилась в врачу, был поставлен диагноз хронический гастродуоденит, лечилась амбулаторно. При обострениях (весна, осень) постоянно принимает Альмагель, Омез, соблюдает диету. Данное заболевание связывает с нерегулярным и нерациональным питанием, с постоянным стрессом. Командованием 25.03.13. направлена на ВВК для определения степени годности в военнской службе в связи с увольнением по ОШМ. В связи с обострением хр.гастрита и ухудшением состояния направлена на лечение в филиал № 8 «354 ВКГ».

Anamnesisvitae

Родилась в Челябинской области. Часто переезжали в другие города. Единственный ребёнок в семье. В раннем детском возрасте развивалась нормально, в физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В школу пошла в 7 лет, закончила 9 классов. Закончила колледж. Условия быта удовлетворительные (служебная 2-х комнатная квартира). Питание нормальное.

Профессиональные вредности: нерегулярное и нерациональное питание, часто не соблюдала правила личной гигиена перед принятием пищи, постоянный стресс.

Вредные привычки – курение, алкоголь отрицает.

Инфекционные заболевания, туберкулез, сифилис отрицает.

Перенесенные заболевания: в 2007 году был диагностирован диффузный нетоксический зоб, принимала Йодомарин, СеленАктив.

Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Наследственный анамнез не отягощен.

Семейная жизнь: состоит в браке с 19 лет, двое детей – мальчики.

Личностный фактор: спокойный характер.

Гинекологический анамнез: менархе -12 лет, менструации безболезненные, регулярные, умеренные. 2 беременности без осложнений, роды 2 самопроизвольные. Дети здоровы.

Status praesens communis

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована в месте, времени и пространстве, на вопросы отвечает правильно и своевременно. Положение активное.

Телосложение пропорциональное, нормостеническое. Рост 162 см, масса тела 75 кг. ИМТ= 28,8кг/м². ИТБ=92/105=0,87 – промежуточный индекс.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, умеренно влажные, эластичность нормальная, патологические элементы отсутствуют.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, язык обложен желтовато-белым налетом.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, округлой формы, безболезненные, подвижные, размером с горошину, не паяны между собой и с окружающей тканью.

Мышечная система развита умеренно, мышечный тонус удовлетворительный, мышечная сила достаточна.

Костная система: Деформации скелета конечностей нет, нарушение осанки нет. Суставы не изменены, при пальпации безболезненны. Движения в суставах свободные, в полном объёме, безболезненные.

Система дыхания

При осмотре дыхание через нос свободное. Грудная клетка конической формы. Правая и левая половина симметричные, экскурсия обеих сторон равномерная. Надключичные ямки выражены умеренно, ход ребер косой. Эпигастральный угол 95⁰. Тип дыхания смешанный. ЧДД ….в мин., ритм дыхания правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание проводится во все отделы.

При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон определяется ясный легочный звук, гамма звучности сохранена. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких: спереди (относительно ключицы) – 3 см справа и слева; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренига – 5,5 см справа и слева. Нижняя граница легких:

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Парастернальная	V м/р	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VIIребро	VII
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII
Задняя подмышечная	IX ребро	IX
Лопаточная	X ребро	X
околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Бронхофония с обеих сторон не изменена.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, умеренной высоты и силы, нерезистентный.

Границы относительной сердечной тупости: Правая – в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины; Верхняя – на уровне 3 межреберья по левой окологрудинной линии; Левая – в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

При аускультации тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. Шумов нет.

АД 120/80 – левая рука, АД 120/75 - правая. ЧСС 72 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 72 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, средней величины, обычной формы, дефицита пульса нет. Пульсация на стопах удовлетворительная.

Система пищеварения

Язык влажный, обложен желтовато-белым налетом. При осмотре живот не увеличен, правильной формы и конфигурации, передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемных образований, грыжевых выпячиваний не определяется.

Перкуторно – выраженный тимпанит.

Аускультативно – вялые перистальтические шумы.

Селезенка не пальпируется.

Нижний край печени пальпируется по срединноключичной линии по реберной дуге только на вдохе. Её нижний край острый, эластичный, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Стул затруднен (через день).

Мочеполовая система

При осмотре поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Отёков нет. Симптом покалачивания отрицательный. Диурез, со слов больной, в норме. Дневное мочеиспускание преобладаёт над ночным.

Нервная система

В позе Ромберга устойчива, пальце-носовую пробу выполняет без промахивания. Чувствительность не нарушена. Менингеальных симптомов нет. Признаков повреждения черепно-мозговых нервов нет.

Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования

Биохимия крови – 27.03.13 г.

Общий билирубин 15,52 мкм/л

Билирубин прямой 2,2 мкм/л

Непрямой билирубин 13,32 мкм/л

АСТ 22Ед/л

АЛТ 26 Ед/л

Амилаза 65 Ед/л

Холестерин общий 7,27 м моль/л

Глюкоза 4,8 ммоль/л

Триглецириды 1,62 ммоль/л

Заключение: гиперхолестеринемия.

Общий анализ крови:.- 27.03.13 г.

Эритроциты – 4,34х 1012/л

Гемоглобин – 127 г/л

Лейкоциты – 6,6 х 109/л

Б Э П С Л М

1 2 4 67 22 4

СОЭ –29 мм/час

Тромбоциты 175 х 109/л

Заключение: синдром ускоренного СОЭ.

Анализ на флору – 29.03.13.

У В Ц

Клетки эпителия пласты

Лейкоциты 7-12 в п/зр.

Слизь +

Микрофлора умеренная палочковая

Заключение: признаки эндоцервицита.

Цитологическое обследование мазка половых путей – 29.03.13.

Материал адекватный. Цитограмма без особенностей.

УЗИ щитовидной железы - 26.03.13.

Заключение: Очаговые образования левой доли щитовидной железы, мелкие кисты правой доли.

Эзофагогастродуоденоскопия от 26.03.13.

В нижней трети пищевода гиперемия на высоте складок. Кардия смыкается не плотно. В желудке натощак небольшое количество содержимого со следами желчи. Слизистая желудка отечна, гиперемирована по верхушкам складок. Пилорус проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована.

Заключение: Рефлюкс-эзофагит. Поверхностный гастрит. Бульбит.

ФЛГ грудной клетки – 26.03.13.

Заключение: патологических изменений не выявлено.

ЭКГ – 26.03.13.

Ритм синусовый, ЧСС 66 в минуту. ЭОС с тенденцией влево. Элементы ранней реполяризации желудочков.

Обоснование клинического диагноза

Предварительный диагноз поставлен на основании наличия у курируемой больной следующих синдромов:

- болевой синдром: абдоминальная боль сжимающего характера в эпигастральной области, появляется через 30 минут после приема пищи, купируется приемом антацидов.

- синдром желудочной диспепсии: «желудочный дискомфорт»: распирание, тяжесть в эпигастрии, потеря удовольствия от приема пищи; изжога, отрыжка кислым.

- дискинетический синдром: урежение стула (менее 3 раз в неделю), изменение консистенции кала (твердый), нарушение акта дефекации (напряжение при дефекации).

Обоснование клинического диагноза:

Различают 3 типа хронического гастрита (Сиднейская классификация):

Тип В (неатрофический, поверхностный, антральный, бактериальный (H.pylori).
Тип А (аутоиммунный, фундальный).
Тип С (химический – НПВС, ГКС, желчь, химические раздражители).

На основании анамнеза заболевания (с 1997 года появились выраженные боли сжимающего характера в эпигастрии, появлялись после еды через 30 минут, а также ночью. Был поставлен диагноз хронический гастродуоденит. При обострениях (весна, осень) постоянно принимает Альмагель, Омез, соблюдает диету); жалоб (на изжогу, отрыжку кислым, дискомфорт в эпигастральной области, усиливающийся через 30 минут после еды, симптомы купируются после приема Альмагеля); анамнеза жизни (профессиональные вредности - нерегулярное и нерациональное питание, часто не соблюдала правила личной гигиена перед принятием пищи, постоянный стресс); инструментальных методов исследования (ФГДС - Рефлюкс-эзофагит. Поверхностный гастрит. Бульбит) ставится диагноз основного заболевания: Хронический поверхностный антральный гастрит, обострение. ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит.

Терапия

Больная подлежит госпитализации. Рекомендуется назначение постельного режима до двух - трёх недель.

Диетическое питание: стол № 1а (включает слизистые супы из круп (овсяной, рисовой, перловой, манной) с добавлением сливочного масла, сливок, мясные и рыбные паровые суфле, пюре из нежирных сортов мяса (обязательно предварительное удаление сухожилий, фасций, кожи). Исключаются хлебобулочные изделия, блюда и гарниры из овощей. Разрешаются 5%-ные протертые каши из овсяной, рисовой, гречневой и манной круп с добавлением сахара; сахар, мед, кисели и желе из сладких сортов ягод и фруктов.

Запрещаются закуски и пряности. Масло сливочное добавляется в готовые блюда) на 2 – 3 дня, затем стол № 1б (разрешаются нежирные сорта мяса, птицы и рыбы. Блюда из них готовятся путем отваривания в воде или на пару после предварительного освобождения от фасций, сухожилий и кожи. Мясо, птица и рыба даются в рубленом виде: фрикадельки, котлеты, кнели, суфле и т.п.) в течение двух недель и далее стол № 1 не менее 6 месяцев, в дальнейшем в течение года стол № 5 под контролем ФГДС.

Фармакотерапия на период нахождения в стационаре:

1. Купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков

Rp.: Tab. Papaverini hydrochloridi 0.04 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза день.

2. Антибактериальная терапия:

Rp.: Tab. Clarithromycini 500 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2раза в день в течении 7 дней.

Rp.: Tab. Amoxicillini 500 N 40

D.S. Принимать внутрь по 2 таблетке 2раза в день в течении 7 дней.

3. Для нормализации кислотности

Rp.: Tab. Omeprazoli 20 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2раза в день в течении 7 дней.

4. Заместительная ферментная терапия – мезим - форте

Rp.: Dragee “Mezym – forte” N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи.

5. Антацидные препараты

Rp.: Susp. Almageli N 1

D.S. Внутрь, по 1 дозировочной (чайные) ложки за полчаса до еды и вечером перед сном.

Воспользуйтесь поиском по сайту: