 |
Согласие на обработку персональных данных
|
|
|
|
ПАМЯТКА УЧАСТНИКА
РЕГИОНАЛЬНОЙ МЕДИАШКОЛЫ РДШ
| Место проведения: ГОАОУ «Центр поддержки одаренных детей «Стратегия» (г. Липецк, ул. 40 лет Октября, д. 39) | Даты проведения: 24-26 апреля 2019 года |
ОРГАНИЗАТОРЫ:
- Г(О)БУ «Управление молодежной политики»;
- Липецкое региональное отделение Общероссийской общественно-государственной детско-юношеской организации «Российское движение школьников»;
- ГОАОУ «Центр поддержки одаренных детей «Стратегия».
ЗАЕЗД:
1. Дата и время заезда: 24 апреля 2019г. с 10:00 до 11:30 часов.
2. При заезде КАЖДЫЙ УЧАСТНИК ДОЛЖЕН ПРЕДОСТАВИТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:
- копия документа, удостоверяющего личность участника (паспорт);
- копию полиса обязательного медицинского страхования;
- медицинская справка по форме № 079/у (форма прилагается);
- справка об отсутствии контакта с инфекционными больными (справка об эпидокружении), выданную не ранее, чем за три дня до заезда ребенка;
- флюорография грудной клетки (для участников старше 15 лет);
- заявление родителя (законного представителя), установленной формы (форма прилагается);
- согласия на обработку персональных данных – 2 шт. (формы прилагаются, заполняются собственноручно родителями).
ВНИМАНИЕ! За ГОАОУ «Центр поддержки одаренных детей «Стратегия» остается право не принимать участника Медиашколы, если у него по прибытии будет неполный или неправильно оформленный пакет документов.
Согласия и заявления должны быть заполнены с оригинальной подписью родителей!
3. СПИСОК НЕОБХОДИМЫХ ВЕЩЕЙ:
- предметы личной гигиены;
- письменные принадлежности;
- одежда и обувь:
ü удобная одежда и обувь для посещения занятий (неспортивный стиль);
|
|
|
ü свободная форма одежды для участия в досуговых мероприятиях;
ü домашняя одежда;
ü сменная обувь.
ВАЖНО! Каждый участник должен вступить в группу Вконтакте «Региональная Медиашкола РДШ» (https://vk.com/media_rdsh48) и подтвердить свое участие в АИС «Молодежь России» (в случае, если заявка одобрена организаторами).
В рамках Медиашколы пройдут мастер-классы, встречи с экспертами и практические занятия, связанные с информационно-медийным направлением Российского движения школьников. По желанию участники могут привезти технику и оборудование для участия в образовательной программе: ноутбук/планшет, диктофон, камера, фотоаппарат, петлички/микрофоны, штатив и др.
ВНИМАНИЕ! Оргкомитет не несет ответственности в случае утери или порчи техники.
ВЫЕЗД:
Дата и время выезда: 26 апреля 2019г. до 11:00 часов.
Контактное лицо: специалист по работе с молодежью Г(О)БУ УМП Дмитрий Евгеньевич Гречушкин, тел.: 8/4742/23-01-48, e - mail: rms. lipetsk @ yandex. ru
Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г.)
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД_________________ ____________________________________ Код организации по ОКПО __________
Адрес
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 079/у
утверждена приказом
Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
отдыха детей и их оздоровления
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________________________________________
/-------------------\
2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
\-------------------/
|
|
|
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ____________________
район _______________ город ______________ населенный пункт ___________
улица ______________________ дом ______ квартира _____ тел. ___________
5. N школы _____________ класс _____
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7. Проведенные профилактические прививки _____________________________
8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ________
________________________________________________ код по МКБ-10 ________
________________________________________________ код по МКБ-10 ________
________________________________________________ код по МКБ-10 ________
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных
препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов
лечебного питания) ____________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Физическое развитие
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
11. Медицинская группа для занятий физической культурой _______________
12. Нуждаемость в условиях доступной среды ____________________________
_______________________________________________________________________
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления _______________________________________________________________________
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями ________
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления ____________________________
16. Фамилия, инициалы и подпись врача _________________________________
______________________________________________________________________
МП
"__" __________ 20__ года
Директору ГОАОУ «Центр поддержки одаренных детей «Стратегия»
И.А. Шуйковой
__________________________________________________
(ФИО родителя)
родителя __________________________________________
(ФИО ребенка полностью)
__________________________________________________,
проживающего по адресу: ___________________________
____________________________________________________________________________________________________
паспорт _____ ___________ выдан __________________
(серия) (номер) (кем выдан) ____________________________________________________________________________________________________
_________________ ______________________________
(дата выдачи, код подразделения)
телефон родителя: _________________________________
|
|
|
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу зачислить моего ребенка _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
______________________________________________________, обучающегося _______ класса _________________________________________________________________________________,
(наименование образовательной организации)
дата рождения ___________________, номер СНИЛС ___________________________________,
телефон ____________________________ в ГОАОУ «Центр поддержки одаренных детей «Стратегия» на Региональную медиашколу РДШ, проводимую Г(О)БУ «Управление молодежной политики» с «24» апреля 2019 г. по «26» апреля 2019 г.
________________ _______________ ________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя)
документ, удостоверяющий личность: паспорт серия __________ № _______________________,
выдан ____________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
зарегистрированый (ая) по адресу: ____________________________________________________
__________________________________, контактный телефон _____________________________
e-mail __________________________, действующий (ая) от себя и от имени несовершеннолетнего ребёнка (далее – Учащийся): _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребёнка)
документ, удостоверяющий личность ребенка: паспорт серия __________ № _________________,
выдан ____________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
зарегистрированый (ая) по адресу: ____________________________________________________
___________________________________, контактный телефон ____________________________
номер СНИЛС ___________________________, e-mail ___________________________________,
на основании ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(для родителя - реквизиты свидетельства о рождении ребенка, для законного представителя - реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего его полномочия)
даю свое согласие оператору – ГОАОУ «Центр поддержки одаренных детей «Стратегия» (далее Центр), зарегистрированному по адресу: 398007, г. Липецк, ул. 40 лет Октября, д. 39, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:
|
|
|
– своих: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, реквизиты документа, подтверждающего личность, адрес регистрации, контактный телефон, e-mail;
– Учащегося: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол; реквизиты документа, подтверждающего личность; адрес регистрации; данные о состоянии здоровья (в объеме, необходимом для допуска к обучению и создания оптимальных условий обучения); место обучения (ОУ, класс (объединение)); информация об участии и результатах участия в конкурсах, олимпиадах, фестивалях, конференциях, соревнованиях и других массовых мероприятиях; номер СНИЛС, контактный телефон, e-mail.
Цели обработки персональных данных:
– реализация образовательной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»;
– внесение сведений об Учащемся в информационную систему «Дополнительное образование», являющуюся частью регионального сегмента государственной информационной системы «Единая федеральная межведомственная система учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам»;
– размещение на официальном сайте Центра информации об участии и достижениях Учащегося в конкурсах, олимпиадах, фестивалях, конференциях, соревнованиях и других массовых мероприятиях с указанием его фамилии, имени, наименований объединения и учреждения, в которых он занимается;
– осуществления информационной рассылки.
Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует на период обучения Учащегося в Центре.
Мне разъяснены мои права и обязанности в части обработки персональных данных, в том числе право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку ответственному сотруднику оператора и обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных и персональных данных Учащегося.
«____» ______________ 2019г. ___________________ ___________________________________
(подпись) (Фамилия И.О.)
|
|
|
Руководителю
Государственного (областного) бюджетного учреждения
«Управление молодежной политики»
|
|
|
