 |
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
|
|
|
|
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013 №23
Желудочковые аритмии - это аритмии, при которых источник эктопической импульсации расположен ниже пучка Гиса, то есть в ветвях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или в миокарде желудочков.
Желудочковой экстрасистолой (ЖЭ) называют преждевременное (внеочередное) сокращение сердца (из указанных выше отделов), непосредственно связанное с предшествующим сокращением основного ритма.
Желудочковой тахикардией принято считать три и более желудочковых комплекса с частотой от 100 до 240 уд/мин.
Фибрилляция и трепетание желудочков – это разрозненные и разнонаправленные сокращения отдельных пучков волокон миокарда, которые приводят к полной дезорганизации работы сердца и вызывают практически немедленное прекращение эффективной гемодинамики — остановку кровообращения.
Внезапная сердечная смерть - это остановка сердца в течение 1 ч, в присутствии постороннего лица, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой (кроме ИБС) диагноз.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Желудочковые нарушения ритма сердца и профилактика внезапной сердечной смерти
Код протокола
Код по МКБ 10:
I47.2 Желудочковая тахикардия
I49.3 Преждевременная деполяризация желудочков
I49.0 Фибрилляция и трепетание желудочков
I 46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная
Сокращения, используемые в протоколе:
ААП - антиаритмические препараты
ААТ - антиаритмическая терапия
А-В - атриовентрикулярный
АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
|
|
|
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АСС - Американский кардиологический колледж
АТС - антитахикардитическая стимуляция
БЖТ - быстрая желудочковая тахикардия
БЛНПГ- блокада левой ножки пучка Гиса
БПНПГ- блокада правой ножки пучка Гиса
ВСС - внезапная сердечная смерть
В/Ж - внутрижелудочковая проводимость
ВИЧ - Вирус Иммунодефицита Человека
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ГКС - гиперчувствительность каротидного синуса
ДКМП - дилятационная кардиомиопатия
ДПЖС - дополнительное предсердно-желудочковое соединение
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЗСН - застойная сердечная недостаточность
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ЛЖ - левый желудочек
МЖП - межжелудочковая перегородка
НЖТ - наджелудочковая тахикардия
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ПЖУ - предсердно-желудочковый узел
ПТ - предсердная тахикардия
РЧА - радиочастотная абляция
СН - сердечная недостаточность
СПУ - синусно-предсердный узел
СРТ - сердечная ресинхронизационная терапия
СССУ - синдром слабости синусно-предсердного узла
ТП - трепетание предсердий
ТТМ - транстелефонное мониторирование
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ФЖ - фибрилляция желудочков
ФК - функциональный класс
ФП - фибрилляция предсердий
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
ЭОС - электрическая ось сердца
ЭхоКГ - эхокардиография
NYHA - Нью-йоркская ассоциация сердца
WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ХМ- холтеровское мониторирование
RW – реакция Вассермана
Дата разработки протокола: 01.05.2013 г.
Категория пациентов: детский возраст от 20 кг (протокол для детей и взрослых).
Пользователи протокола: врачи-педиатры, врачи общей практики, терапевты, кардиологи, кардиохирурги.
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация
Классификация желудочковых аритмий В.Lown и M.Wolf (1971,1983.)
1. Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы - менее 30 в час (1А - менее 1 в мин. и 1В - более 1 в мин).
2. Частые одиночные мономорфные экстрасистолы - более 30 в час.
3. Полиморфные (мультиморфные) желудочковые экстрасистолы
4. Повторные формы желудочковых аритмий:
4А - парные (куплеты)
4В - групповые (залпы), включающие короткие эпизоды желудочковой тахикардии
5. Ранние желудочковые экстрасистолы - типа R на T.
ЖТ и ЖЭ могут быть мономорфными и полиморфными.
Полиморфная ЖТ может быть двунаправленной (чаще при гликозидной интоксикации), а также двунаправленно - веретенообразной, типа "пируэт" (при синдроме удлиненного QT).
Желудочковая тахикардия может быть пароксизмальной или хронической.
Если ЖТ продолжается более 30 сек, то она называется устойчивой.
По частоте (количество ударов в минуту):
1. От 51 до 100 – ускоренный идиовентрикулярный ритм (рис.1).
2. От 100 до 250 – желудочковая тахикардия (рис.2).
3. Выше 250 – трепетание желудочков.
4. Фибрилляция желудочков – аритмичная, хаотичная активация сердца. На ЭКГ отдельные комплексы QRS не идентифицируются.
По продолжительности:
1. Устойчивая – длительностью более 30 с.
2. Неустойчивая – длительностью менее 30 с.
По характеру клинического течения:
1. Пароксизмальные
2. Непароксизмальные
ДИАГНОСТИКА
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Минимум обследования при направлении в стационар:
- Консультация кардиолога
- Общий анализ крови (6 параметров)
- Электролиты крови (Натрий, Калий)
- Общий анализ мочи
- Флюорография
- Исследование кала на яйца глист
- Исследование крови на ВИЧ.
- Исследование крови на RW.
- Исследование крови на маркеры гепатита «В» и «С».
- ФГДС, при наличии анамнестических данных язвы и имеющихся источников кровотечений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
- Эхо-КГ.
Основные (обязательные, 100% вероятность):
- ЭКГ
- Биохимия крови (креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ,АСТ.)
- Липидный спектр крови, лицам старше 40 лет, имеющим в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца.
|
|
|
- Коагулограмма
- ВСЭФИ
- Аллергическая проба на лекарственные препараты (йод, прокаин, антибиотики).
Дополнительные (вероятность менее 100%):
- Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
- КАГ пациентам старше 40 лет, по показанию (имеющий в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца)
- УЗДГ сосудов нижних конечностей при наличии показаний (наличие клиники – похолодание нижних конечностей, отсутствие пульсации артерий нижних конечностях).
- Проба с физической нагрузкой
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома): сердцебиение, которое сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, болями в области сердца, перебоями, паузами в сокращениях сердца, эпизодами потери сознания. У большинства из больных при сборе анамнеза находят различные заболевания миокарда. Пациенты обычно имеют тяжелое заболевание сердца, которое может еще осложниться комплексной желудочковой эктопией (состоящей из частых желудочковых экстрасистол, неустойчивых желудочковых аритмий или тех и других вместе).
Физикальное обследование
При пальпации пульса отмечается частый (от 100 до 220 в 1 мин) и в основном правильный ритм.
Снижение АД.
Лабораторные исследования
Биохимический анализ крови на уровень электролитов крови: калия, магния, кальция в крови.
Липидный спектр крови, лицам старше 40 лет, имеющим в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца.
Коагулограмма
Инструментальные исследования
ЭКГ (На ЭКГ при ЖЭ и ЖТ: широкие комплексы QRS (более 0,12сек) различной конфигурации в зависимости от места локализации аритмогенного очага (часто могут отмечаться дискордатные изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST, зубца Т). При ЖЭ обычно регистрируется полная компенсаторная пауза.При ЖТ - нередко наблюдается атриовентрикулярная (а-в) диссоциация и наличие проведенных и / или сливных комплексов QRS.
|
|
|
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Проба с физической нагрузкой
Эхокардиографию в целях уточнения характера заболевания сердца, определения наличия и распространенности зон а- и дискинезии в левом желудочке и его функции.
УЗДГ сосудов нижних конечностей при наличии показаний (наличие клиники – похолодание нижних конечностей, отсутствие пульсации артерий нижних конечностях).
КАГ пациентам старше 40 лет, по показанию (имеющий в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца)
ВСЭФИ
Показания для консультации специалистов: при необходимости по решению лечащего врача.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основные дифференциально - диагностические ЭКГ - признаки тахиаритмий (с уширенными комплексами QRS).
Желудочковую тахикардию трубно отличить от наджелудочковой тахикардии с аберрантной проводимостью. Необходимо электрофизиологическое исследование.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Устранение или урежение (на 50% и более) повторных эпизодов приступов желудочковых нарушений ритма сердца и профилактика первичной и вторичной внезапной сердечной смерти (ВСС).
Тактика лечения
1. Медикаментозная терапия, направленная на купирование пароксизма желудочковой тахикардии, прекращение или урежение повторных приступов
2. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование сердца, радиочастотная аблация аритмогенного очага.
3. При неэффективности антиаритмических средств и отсутствия эффекта от катетерного устранения источника тахиаритмии необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора или устройства для ресинхронизирующей терапии с функцией кардиоверсии дефибрилляции для первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти.
Немедикаментозное лечение: При острой левожелудочковой недостаточности. При аритмическом шоке. Острая ишемия. Необходимо немедленно сделать наружную электроимпульсную терапию, плюс необходим наружный массаж сердца.
Медикаментозное лечение
Рекомендации по неотложной терапии желудочковой тахикардии
| Препарат | Дозы | Класс рекомендаций | Уровень доказательности | Примечание |
| Лидокаин | 100 мг за 1 мин (до 200мг в течение 5 -20 мин) в/в струйно. | IIb | C | Предпочтителен при острой ишемии или инфаркте миокарда |
| Амиодарон | 150-450 мг в/в медленно (за 10 - 30 мин.) | IIa (при мономорфной ЖТ) | C | особенно полезен при неэффективности других препаратов. |
| I (при полиморфной ЖТ) | С |
|
|
|
