Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Бимануальное исследование.

Гродненский государственный медицинский университет

Кафедра акушерства и гинекологии

Преподаватель: Плоцкий А.Р.

Куратор: Бородина Маргарита Витальевна

Группы, 5 курса,

Медико-психологического факультета

История болезни

Учебный год 2014

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Алферович Зинаида Павловна

2. Возраст: 10.06.1937

3. Образование: среднее

4. Место работы: пенсионерка

5. Семейное положение: замужем

6. Домашний адрес: г. Волковыск ул. Ленина 17

7. Поступила: 13.10.14г

8. Предварительный диагноз: Опущение передней стенки влагалища

III cт. задней стенки II ст. осложненное уретральной инконтиненцией.

Состояние после экстирпации матки с придатками (2011 год).

 

Жалобы

Пациентка жалуется на боли в области влагалища больше с левой стороны, чувство инородного тела во влагалище (особенно при ходьбе).

Анамнез функций

Менструальная функция: начало с 15 лет, по 5 дней, менструации регулярные, установились сразу, безболезненные. Продолжительность менструального цикла 28 дней. После начала половой жизни характер менструации не изменился. Дата последней менструации – в 49 лет.

Секреторная функция: выделений нет.

Половая функция: половую жизнь ведет с 21 года. Половую жизнь не ведет примерно с 55 лет.

Детородная функция: количество беременностей 2, родов двое. Первый раз родила в 26 лет, родила в срок, кормила грудью 8 месяцев, токсикоза не было, беременность протекала нормально. Второй раз родила в 28 лет, родила в срок,кормила грудью 1 месяц, токсикоза не было. Операций и осложнений не было. Послеродовый период протекал нормально.

Функция смежных органов: Мочеиспускания 5-6 раз в сутки, безболезненные. Моча светло-желтого цвета без патологических примесей. При переполнении мочевого пузыря бывает недержание. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в сутки.

 

Анамнез жизни

Родилась в срок, первым ребенком в семье, начала ходить в год и два месяца, в нервно-психическом развитии от сверстников не отставала, в школу пошла в 6 лет. Болела простудными заболеваниями, пневмонией в 11 лет. Туберкулезом и венерическими заболеваниями не болела. В 2011 году была произведена экстирпация матки, по поводу фибромиомы. Страдает АГ II риск 3,ИБС, Атеросклероз Н1.

 

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2013 года, когда начала ощущать наличие инородного тела во влагалище, особенно при ходьбе и при принятии душа. Периодически появлялись тянущего характера болевые ощущения во влагалище, больше с левой стороны. Амбулаторно не лечилась, препаратов никаких не принимала. При прохождении водительской комиссии была осмотрена гинекологом и направлена в БСМП г. Гродно.

Объективное исследование

а) общие данные наружного исследования: положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. рост 170 см, вес 65 кг. Кожные покровы чистые, цвет нормальный, умеренной влажности. Видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Слизистая оболочка рта розового цвета. Язык влажный, налёта нет. Зев розовой окраски, миндалины не выступают из-за нёбных дужек.

б) ориентировочное исследование нервной системы: дермографизм красный нестойкий, зрачки нормальной формы, равномерные, реакция на свет положительная, выражение лица обычное; больная психически уравновешена.

в ) органы грудной клетки: Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины симметричны, участвуют в дыхании одинаково, тип дыхания преимущественно грудной. Частота дыхания 17 в мин, средней глубины, ритм дыхания правильный. Грудная клетка эластичная. При пальпация безболезненна. Голосовое дрожание в норме. При перкуссии ясный лёгочной звук. При аускульптации везикулярное дыхание. Хрипов нет. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧСС-76, АД-130\90. Молочные железы обычной формы, сосок не втянут, выделений из соска нет. Патологических образований при пальпации не выявлено.

г) желудочно - кишечный тракт: Живот симметричный, правильной формы, не вздут. Брюшная стенка участвует в акте дыхании. Пупок втянут. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. При пальпации мягкий безболезненный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Нижний край печени у края рёберной дуги по среднеключичной линии. Край мягкий, острый, ровный, безболезненный; поверхность гладкая. Селезёнка не пальпируется.

д ) мочевая система: Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Уретра мягкая, безболезненная. Бартолиновые железы не пальпируются.

 

Гинекологическое исследование

1. Осмотр. Волосистость по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Высота промежности в пределах нормы, целостность её сохранена. Половая щель сомкнута. Состояние заднепроходного отверстия без патологии.

2. Исследование с помощью влагалищных зеркал: имеется опущение передней стенки влагалища III ст, опущение задней стенки влагалища II ст.

3. Влагалищное исследование: влагалище заканчивается слепо, культя мягкая, безболезненная при пальпации, с ровными краями.

Бимануальное исследование.

Матка и придатки не пальпируются.

Лабораторные исследования:

Анализы:

Общ. анализ крови:

 

13.03.2014г. СОЭ ----- 12мм/ч

Лейкоциты -----5,7 -10 9/л

Эритроциты ------ 4,5 -10 12/л

Hb ----- 138 г/л

Базофилы ----- 1%

Эозинофилы ----- 2%

Палочкоядерные ----- 3%

Сегментоядерные ---- 50%

Лимфоциты ----- 32%

Моноциты ----- 12%

Анализ мочи

13.03. 14. Цвет солом. желтый. Прозрачная.отн. плотность 1018. Белок -, сахар -, лейкоциты 1-2, эпит. к-ки 1-3, эритроциты 0-1 в поле зрения.

 

Группа крови II A Rh+,

Предварительный диагноз:

Опущение передней стенки влагалища III ст, опущение задней стенки влагалища II ст осложненная уретральной инконтиненцией. Состояние после экстирпации матки с придатками в 2011 году.

Дифференциальный диагноз:

1 .Передняя кольпоррафия — пластическая операция на передней стенке

влагалища, которая заключается в выкраивании и иссечении лоскута из

излишков ткани передней стенки влагалища. Необходимо выделить фасцию передней стенки влагалища и ушить ее отдельными швами. При наличии цистоцеле (дивертикул мочевого пузыря) вскрывают фасцию мочевого пузыря и ушивают ее в виде дубликатуры.

Передняя кольпоррафия показана при опущении передней стенки влагалища и (или) цистоцеле.

 

2 .Кольпоперинеолеваторопластика — операция направлена на укрепление тазового дна. Она выполняется как основное пособие или как дополнительная операция при всех видах хирургических вмешательств по поводу опущения и выпадения половых органов.

Суть операции — в удалении из задней стенки влагалища излишка ткани и

восстановлении мышечно-фасциальной структуры промежности и тазового дна. Особое внимание при выполнении этой операции необходимо обращать на выделение леваторов и их сшивание друг с другом. При выраженном

ректоцеле, дивертикуле прямой кишки необходимо провести ушивание фасции прямой кишки и фасции задней стенки влагалища погружными швами.

 

3 .Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (операция TVM — transvaginal mesh) — система полного восстановления поврежденной тазовой фасции с помощью синтетического протеза. Предложено множество различных сетчатых протезов, наиболее универсальна и удобна в применении система восстановления тазового дна Gynecare prolift. Данная система полностью устраняет все анатомические дефекты тазового дна по стандартизированной методике. В зависимости от локализации дефекта процедура может быть выполнена в виде реконструкции переднего или заднего отделов или полного восстановления тазового дна.

Для пластики цистоцеле используется трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus). Задняя стенка влагалища укрепляется протезом, проведенным через сакроспинальные связки. Располагаясь под фасцией, сетчатый протез дублирует контур влагалищной трубки, надежно устраняя выпадение, не меняя направление вектора физиологического смещения влагалища.

 

Окончательный диагноз: опущение культей влагалища III cт. Осложненное уретральной инконтиненцией, состояние после экстирпации матки с придатками в 2011 году.

 

Прогноз: для жизни благоприятный

 

Лечение:

Оперативное: 15.10.14 в 9:20-10:30 РХО на органах малого таза при их выпадении осложненных уретральной инконтиненцией с использованием аллопротеза, передняякольпоррафия, задняя кольпоперинеолеваторопластика.

Fragmini 2500 EД 22:00 14.10.14

Analgini 50%-2.0

Dimedroli 1%-1.0 в/м ч/з 8 часов

Aspicardi 0.75 mg в обед

Prozеrini 1.0 п/к 1 раз в день

Сеfotoximi 1.0 в/м ч/з 12 часов

Glucosae 5%-1000 ml

NaCL 0.9%-1000ml

Ciprofloxacini 100.0 в/в кап.

Metronidazoli 100.0 в/в кап

Дневник.

16. 10.14г.

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища. В легких дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные ритмичные. ЧСС 76/мин. АД 120/80. Живот при пальпации мягкий, чувствительный над лоном. Мочеиспускание через мочевой катетер. Температура тела 37,0.

 

20.10.14г.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. В легких дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные ритмичные. ЧСС 76/мин. АД 130/80. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Стул оформленный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Температура тела 36,7.

 

Поделиться:





©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...