Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), установление диспансерного наблюдения

Карта учета

диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)ненужное зачеркнуть

 

Дата начала диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) _________

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Пол: муж. - 1, жен. - 2,

3. Дата рождения: число __ месяц __________ год ____, полных лет ____

Местность: городская - 1, сельская - 2

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ____________________

район _____________ город _____________ населенный пункт ______________

улица _________________ дом ____ корпус _____ кв. _____

6. Код категории льготы ___________

Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и

Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2

Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в

Образовательной организации по очной форме.

Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) проводится

Мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2

Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического

медицинского осмотра):

Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие <1> первого этапа диспансеризации	N строки	Дата проведения	Выявлено отклонение (+/-)	Примечание (отказ (дата); проведено ранее (дата))
Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача				X
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела
Измерение артериального давления
Определение уровня общего холестерина в крови
Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом
Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска
Определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска
Электрокардиография (в покое)
Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование
Флюорография легких
Маммография обеих молочных желез
Клинический анализ крови
Клинический анализ крови развернутый
Анализ крови биохимический общетерапевтический
Общий анализ мочи
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом
Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты
Измерение внутриглазного давления
Прием (осмотр) врача-терапевта <2>				X

 

Проведение второго этапа диспансеризации

Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации	N строки	Дата	Выявлено отклонение (+/-)	Примечание (отказ (дата); проведено ранее (дата))
направления	проведения
Дуплексное сканирование брахицефальных артерий
Осмотр (консультация) врачом-неврологом
Эзофагогастродуоденоскопия
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом
Колоноскопия или ректороманоскопия
Определение липидного спектра крови
Спирометрия
Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом
Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом
Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование
Групповое профилактическое консультирование (школа пациента)
Прием (осмотр) врача-терапевта					X

Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), установление диспансерного наблюдения

Наименование классов и отдельных болезней	N строк	Код МКБ-10 <3>	Дата выявления заболевания/начала диспансерного наблюдения
Выявлено заболевание	В том числе заболевание выявлено впервые	Начало диспансерного наблюдения	Установлен предварительный диагноз
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни		A00 - B99
в том числе: туберкулез	1.1	A15 - A19
Новообразования		C00 - D48
в том числе: злокачественные новообразования и новообразования in situ	2.1	C00 - D09
в том числе: пищевода	2.2	C15, D00.1
из них в 1 - 2 стадии	2.2.1				-
желудка	2.3	C16, D00.2
из них в 1 - 2 стадии	2.3.1				-
ободочной кишки	2.4	C18, D01.0
из них в 1 - 2 стадии	2.4.1				-
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала	2.5	C19 - C21, D01.1 - D01.3
из них в 1 - 2 стадии	2.5.1				-
поджелудочной железы	2.6	C25
из них в 1 - 2 стадии	2.6.1				-
трахеи, бронхов и легкого	2.7	C33, 34 D02.1 - D02.2
из них в 1 - 2 стадии	2.7.1				-
молочной железы	2.8	C50, D05
из них в 1 - 2 стадии	2.8.1				-
шейки матки	2.9	C53, D06
из них в 1 - 2 стадии	2.9.1				-
тела матки	2.10	C54
из них в 1 - 2 стадии	2.10.1				-
яичника	2.11	C56
из них в 1 - 2 стадии	2.11.1				-
предстательной железы	2.12	C61, D07.5
из них в 1 - 2 стадии	2.12.1				-
почки, кроме почечной лоханки	2.13	C64
из них в 1 - 2 стадии	2.13.1				-
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм		D50 - D89
в том числе: анемии, связанные с питанием, гемолитические анемии,	3.1	D50 - D64
апластические и другие анемии
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ		E00 - E90
в том числе: сахарный диабет	4.1	E10 - E14
ожирение	4.2	E66
нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии	4.3	E78
Болезни нервной системы		G00 - G99
в том числе: преходящие церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы	5.1	G45
Болезни глаза и его придаточного аппарата		H00 - H59
в том числе: старческая катаракта и другие катаракты	6.1	H25, H26
глаукома	6.2	H40
слепота и пониженное зрение	6.3	H54
Болезни системы кровообращения		I00 - I99
в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	7.1	I10 - I15
ишемическая болезнь сердца	7.2	I20 - I25
в том числе: стенокардия (грудная жаба)	7.2.1	I20
в том числе нестабильная стенокардия	7.2.2	I20.0
хроническая ишемическая болезнь сердца	7.2.3	I25
в том числе: перенесенный в прошлом инфаркт миокарда	7.2.4	I25.2
другие болезни сердца	7.3	I30 - I52
цереброваскулярные болезни	7.4	I60 - I69
в том числе: закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга и закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга	7.4.1	I65, I66
другие цереброваскулярные болезни	7.4.2	I67
последствия субарахноидального кровоизлияния, последствия внутричерепного кровоизлияния, последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния, последствия инфаркта мозга, последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга	7.4.3	I69.0 - I69.4
аневризма брюшной аорты	7.4.4	I71.3 - I71.4
Болезни органов дыхания		J00 - J98
в том числе: вирусная пневмония, пневмония, вызванная Streptococcus pneumonia, пневмония, вызванная Haemophilus influenza, бактериальная пневмония, пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках, пневмония без уточнения возбудителя	8.1	J12 - J18
бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема	8.2	J40 - J43
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь	8.3	J44 - J47
Болезни органов пищеварения		K00 - K93
в том числе: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки	9.1	K25, K26
гастрит и дуоденит	9.2	K29
неинфекционный энтерит и колит	9.3	K50 - K52
другие болезни кишечника	9.4	K55 - K63
Болезни мочеполовой системы		N00 - N99
в том числе: гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы	10.1	N40 - N42
доброкачественная дисплазия молочной железы	10.2	N60
воспалительные болезни женских тазовых органов	10.3	N70 - N77
Прочие заболевания

13. Выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10:

Факторы риска (код МКБ-10)	R03.0	R73.9	R63.5	Z72.0	Z72.1	Z72.2	Z72.3	Z72.4	Z80, Z82.3, Z82.4, Z82.5, Z83.3
Выявлен фактор риска, нет (-), да (дата выявления)

14. Относительный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE: низкий высокий

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: