Кожный туберкулиновый тест

Об этом тесте американский педиатр проф. Роберт Мендельсон в свое время писал следующее: «У родителей должно быть право предполагать (и большинство так и делает), что исследования, проводимые их врачом, обеспечивают точные результаты. Кожный туберкулиновый тест отнюдь не является медицинской процедурой такого рода. Даже Американская академия педиатрии, редко дающая негативную оценку процедурам, принятым в каждодневной практике ее членов, опубликовала критическое заявление относительно этого теста.

Согласно этому заявлению, «несколько недавних исследований заставляют усомниться в чувствительности некоторых скрининг-тестов туберкулеза. Конференция, собранная Бюро по биопрепаратам (Bureau of Biologies), рекомендовала производителям, чтобы каждая серия тестировалась на пятидесяти заведомо позитивных пациентах для гарантии того, что производимая продукция обладает достаточными возможностями определения активного туберкулеза у любого тестируемого.

Тем не менее поскольку многие тесты не проводятся двойным слепым рандомизированным методом и включают многие одновременно проводимые кожные пробы (т.е. имеется возможность подавления реакций), то интерпретация их затруднена». Заявление завершается следующим образом: «Скрининг-тесты туберкулеза несовершенны, и врачи должны знать, что возможны как ложноположитель-ные, так и ложноотрицательные результаты».

Короче, у вашего ребенка может быть туберкулез и при негативной туберкулиновой пробе. Или туберкулеза у него может не быть, несмотря на положительный тест. Многих врачей это может ввести в заблуждение, грозящее тяжелыми последствиями. Почти несомненно, что если это случится с вашим ребенком, то он будет подвергнут ненужному и опасному одно- или многократному рентгеновскому исследованию грудной клетки. Кроме того, доктор может назначить ему опасные лекарства — например, изониазид на долгие месяцы «для предотвращения развития туберкулеза».

Даже Американская Медицинская ассоциация признает, что доктора неразборчиво и слишком часто назначают изониазид. Это позор, потому что данное лекарство имеет длинный список побочных реакций со стороны нервной, желудочно-кишечной, кроветворной и эндокринной систем, а также оказывает влияние на костный мозг и кожу. Не следует упускать из виду и то, что ваш ребенок может стать парией среди соседей из-за глубоко укоренившегося страха перед этим инфекционным заболеванием. Я убежден, что возможные последствия положительного кожного туберкулинового теста намного опаснее самой болезни. Я считаю, что родители должны отвергнуть этот тест до той поры, пока они не будут точно знать, что их ребенок контактировал с больным туберкулезом»[862].

Заведомая приблизительность и неточность этого теста, как мы видим, известна даже в тех странах, в которых детей не инфицируют микобак-териями с самого рождения, т.е. не делают прививку БЦЖ. Наличие такой прививки в анамнезе еще сильнее запутывает дело, о чем речь пойдет ниже. Пока что посмотрим, насколько прав в своих рассуждениях проф. Мендельсон.

Согласно аннотации производителя («Авентис Пастер») к биопрепарату «Туберосол», которым проводится такая проба[863], основным его компонентом является очищенная белковая фракция, полученная из штамма человеческого М. tuberculosis, выращенная на безбелковой синтетической среде и затем инактивированная. Готовый препарат представляет собой изотонический буферированный раствор, в который кроме главного действующего компонента добавлены «Твин-80» (0,0005%) в качестве стабилизатора и фенол (0,28%) в качестве консерванта.

Чтобы у читателей не оставалось сомнений относительно этой смеси, сообщу, что фенол, он же карболовая кислота, считается одним из сильнейших клеточных (протоплазматических) ядов, а все разговоры о его якобы безвредности в такой невысокой-де концентрации — не более чем гадание на кофейной гуще, ибо никто и никогда не проводил исследований, призванных оценить долговременные последствия даже одно-, не говоря уже многократного введения фенола детям (проба Манту в некоторых странах, в том числе в России, повторяется ежегодно).

Известна способность фенола подавлять иммунные реакции за счет блокирования фагоцитарного ответа. В токсических дозах он способен вызвать конвульсии, сердечную и почечную недостаточность. О «Твине-80», он же моноолеат полиоксиэтиленсорбита, он же полисорбат-80, в одном исследовании сообщается, что он обладает эстрогенной активностью — при введении внутрибрюшинными инъекциями новорожденным самкам крыс на четвертый-седьмой день после рождения он вызывал эстрогенные эффекты, включая раннее открытие влагалища, удлинение эструса и постоянный эструс. Некоторые из этих эффектов наблюдались много недель спустя после того, как использование препарата было прекращено[864].

Как уже догадываются читатели, ни на канцерогенный, ни на мутагенный потенциал «Туберосол», как практически и все вакцины, не испыты-вался. Также не проводились испытания и на беременных животных.

Использование препарата призвано оценить отсроченную гиперчувствительность к туберкулину, что должно являться свидетельством наличия или отсутствия инфицирования микобактериями туберкулеза. Препарат в дозе ОД мл вводится внутрикожно[865].

Реакция на введение туберкулина, проявляющаяся уплотнением вследствие инфильтрации лимфоцитами и отека тканей, начинается через пять-шесть часов и достигает своего пика спустя 48-72 часа. Именно в этом промежутке времени она и должна оцениваться и регистрироваться в документах. Производитель замечает, что могут возникать реакции гиперчувствительности немедленного типа (т.е. аллергические) — на туберкулин или на компоненты смеси, но «диагностического значения эти аллергические реакции не имеют»[866].

В аннотации указывается, что существует немало факторов, которые могут снизить выраженность реакции и при наличии туберкулеза, диагностировать который призвана проба Манту, как-то: вирусные инфекции (корь, свинка, ветрянка, СПИД «и, вероятно, другие") и прививки живыми вакцинами (от кори, свинки, краснухи, полиомиелита оральной полиовакциной, желтой лихорадки) в течение пяти-шести недель после болезни или процедуры; диссеминированный туберкулез, другие бактериальные инфекции, лекарства (кортикостероиды и большинство им-мунодепрессантов), онкологические заболевания — короче, все, что может каким-либо образом негативно влиять на клеточный иммунитет.

Препарат должен применяться с осторожностью или не применяться вообще у лиц, страдающих туберкулезом (непонятно: с какой целью? - А.К.) или с историей лечения туберкулеза в анамнезе, так как возможны тяжелые реакции в месте инъекции, вплоть до некроза тканей. Производитель предупреждает о необходимости соблюдения строжайшей стерильности и использовании одноразового инструмента, поскольку «зарегистрированы случаи передачи гепатита и ВИЧ при несоблюдении стерильности». «Туберосол» может вызвать анафилактический шок, почему и необходимо иметь под рукой наготове раствор (1:1000) гидрохлорида эпинефрина. Нарушение правил хранения препарата может привести к ошибке в интерпретации теста.

Таким образом, на результаты введения туберкулина может влиять множество факторов — от индивидуальной повышенной чувствительности (что скорее норма, а не исключение в наш век тотальной сенсибилизации) до несоблюдения правил хранения препарата[867].

Одно это заставляет усомниться в целесообразности этой процедуры, так как подозрение в наличии туберкулеза может привести к вредному и при этом совершенно бессмысленному облучению в рентгеновском кабинете и далеко не безобидному «профилактическому лечению»[868], не говоря уже о составе инъекционного раствора, использующегося для пробы Манту, который даже самый отчаянный прививочный активист до тех пор, пока он находится в здравом уме и твердой памяти, вряд ли наберется смелости охарактеризовать как совершенно безобидный для ребенка. Но этим далеко еще не исчерпываются все проблемы с пробой Манту. Проводимая в ряде стран (насколько мне известно, практически во всех странах СНГ и Восточной Европы) прививка БЦЖ еще более запутывает и без того нелегкую интерпретацию результатов теста[869].

Производитель «Туберосола» сообщает: «Прививка БЦЖ может вызывать реакцию на туберкулин, которую нельзя с уверенностью отличить от инфицирования М. tuberculosis. Для тех, кто был ранее привит вакциной БЦЖ, вероятность реакции на туберкулин как следствие инфицирования М. tuberculosis увеличивается:

1) с увеличением места реакции,

2) контактом с больным туберкулезом в анамнезе,

3) если пациент является выходцем из страны с высокой заболеваемостью туберкулезом,

4) с увеличением времени, прошедшим между вакцинацией и тестом.

Например, если размер реактивного инфильтрата > 10 мм у взрослого, привитого в детстве БЦЖ и прибывшего из страны с высокой заболеваемостью туберкулезом, то он, вероятно, инфицирован М. Tuberculosis»[870].

Это вполне соответствует заявлению ВОЗ: «Несмотря на огромное число исследований, выполненных со времен Роберта Коха, мы все еще не располагаем простым чувствительным тестом, который позволил бы отличать большинство или всех больных активной формой туберкулеза от больных неактивным туберкулезом, или от лиц, ранее вакцинированных БЦЖ...[871]

Все эти «вероятно инфицирован» и иные высоконаучные гадания вокруг возможных причин правильных и неправильных реакций вряд ли могли бы что-либо вызвать кроме смеха и скорее годились бы для трудов середины, в лучшем случае конца XIX в., но вся беда в том и состоит, что это и есть современная «диагностика» туберкулеза![872]

Анализу «научных» результатов «папула больше — папула меньше и как это следует понимать» в аннотации уделена целая страница, причем, разумеется, на размер влиять может столько факторов, что разгадывание увлекательной головоломки под названием «проба Манту» только в одной школе могло бы обеспечить работой на полную ставку коллектив опытных фтизиатров, если бы учитывалось все, что только должно учитываться.

Нельзя не согласиться с Г.П. Червонской, написавшей в своей книге: «Некорректность проведения этой «диагностической» пробы в принятой последовательности — предварительно БЦЖ — живые микобактерии, а после нее — реакция Манту — уже давно не вызывает сомнений ни в одной стране, ни у одного думающего специалиста. Это яркий пример абсурдного действия отечественного Минздрава, отсутствия знаний, активной имитации «безальтернативности» метода и нежелания вникнуть в проблему при монопольном праве вакцинато-ров безответственно рисковать здоровьем нации, поскольку туберкулин, вводимый чрезкожно, является дополнительным аллергеном»[873].

Относительно осложнений на «Туберосол» производитель сообщает о ве-зикуляции, изъязвлении и некрозе в месте введения препаратау повышенно чувствительных лиц как о редких; зуд, боль и ощущение дискомфорта могут быть облегчены холодными примочками и местным использованием корти-костероидов (что, насколько я понимаю, делает последующую интерпретацию теста невозможной по определению). Редко могут случаться и немедленные местные эритемные реакции, а также генерализованная сыпь.

Вакцина

Единственная имеющаяся сегодня вакцина против туберкулеза, БЦЖ, производимая сорока фирмами и названная по именам разработавших ее в первой четверти прошлого века французов Альбера Кальметта и Камилла Герена (Bacillus Calmette — Guerin), основана на М. bovis, как указывалось выше — родственной микобактерии туберкулеза человека. Эта вакцина является фактической прародительницей всех современных вакцин, истинным анахронизмом медицинской практики.

Подобным же анахронизмом выглядело бы, наличествуй оно в сегодняшней медицине, лечение больных туберкулезом исключительно кумысом, сосуществовавшее некогда вместе с БЦЖ и признававшееся вполне успешным (строились даже специальные кумысолечебницы). Вакцине БЦЖ в 2008 г. будет уже сто лет, и сто миллионов детей (разумеется, в основном в развивающихся странах) получают ее ежегодно. Не стихающие вот уже 80 лет (прививка была рекомендована Гигиеническим комитетом Лиги Наций в 1923 г.) дебаты о месте этой вакцины, оставляющей у детей на месте своего введения сначала гноящуюся язву, а потом рубец[874], в ряду иных противотуберкулезных мероприятий сами по себе являются лучшим свидетельством крайне сомнительной ее эффективности.

Данные исследований этой вакцины в высшей степени противоречивы и не поддаются решительно никакой интерпретации в рамках здравого смысла. Так, в самых крупных исследованиях, проводимых с 1946 г., вакцина показала следующую эффективность: от 80% (США, 1946-1949) до 14% (США, 1950-1960) и даже... 0%! (Индия, 1968-1970). Объяснить такую фантастическую разницу, по мнению представителя лаборатории БЦЖ при Институте Пастера в Париже, должны: различная степень загрязнения микобактериями окружающей среды, генетическое разнообразие прививаемого населения, условия жизни, качество штаммов вакцины и проблемы с наблюдением за туберкулезом у детей[875].

Когда объяснить очевидный провал вакцины призвано столько факторов, то невольно возникает мысль, что прививку можно спокойно вынести за скобки туберкулезного уравнения со многими неизвестными, чтобы она не усложняла дело, а само уравнение решать так же, как это делается со всеми «беспрививочными» инфекционными болезнями, тем паче для обычного туберкулеза не характерно стремительное течение и для лечения его существуют эффективные лекарства.

Здесь очень важно подчеркнуть, что наличие прививки БЦЖ в анамнезе, по данным завкафедрой фтизиатрии и пульмонологии Донецкого государственного медицинского университета проф. Б.В. Норейко, не улучшает, аухудшает прогноз течения «нормального» туберкулеза. Если ранее в структуре заболеваемости туберкулезом преобладал доброкачественно протекающий первичный туберкулез, обычно заканчивающийся спонтанным выздоровлением, то сегодня на смену ему приходит вторичный туберкулез, характеризующийся тяжелым течением и высокой смертностью: «У невакцинированных детей деструктивные формы первичного туберкулеза практически не развиваются... Ребенок, вакцинированный хотя бы однажды, приобретает стойкую гиперчувствительность к туберкулезной инфекции, поскольку вакцина БЦЖ получена из бычьего штамма МБТ (микобактериями туберкулеза. - А.К.).

Диагноз первичного туберкулеза у вакцинированного ребенка является абсурдом. Ведь вакцинацию делают для того, чтобы изменить характер иммунного ответа, чтобы первичную встречу с вирулентной ТБ-инфекцией заменить первичной вакцинацией. И позже закрепить достигнутый иммунитет еще двумя, тремя ревакцинациями в 7-, 14- и 18-летнем возрасте.

О каком первичном туберкулезе можно говорить, если ребенок владеет поствакцинальным иммунитетом?..

Первичный туберкулез в настоящее время может быть только у тех детей и подростков, которые по каким-то причинам были отведены от вакцинации, не были инфицированы и в течение всей жизни отрицательно реагировали на внутрикожное введение туберкулина. Мы на многие явления закрываем глаза, или мы устали, или так легче жить, повторяя старые истины и не видя отрицательной действительности. Загляните в детское и единственное в Украине специализированное подростковое отделение нашей клиники. Когда еще наблюдалось такое количество деструктивных форм туберкулеза у детей и особенно у подростков? Никогда. Я за 40 лет работы фтизиатром не видел такого количества кавернозного туберкулеза с бактериовыделением, какое вижу сейчас. Почему это так? Да потому, что вакцинация БЦЖ, которая проводится в настоящее время внутрикожным методом, насчитывает немного времени. Я еще застал время, когда вакцину БЦЖ вводили энте-рально по методу Деасиса. Эта вакцина поступала в кишечник и в большинстве случаев не обеспечивала развития поствакцинального иммунитета. Поэтому туберкулез у детей и подростков протекал чаще с чертами истинного первичного туберкулеза. Внутрикожное введение вакцины гарантирует изменение иммунного ответа у всех привитых детей. Развитие поствакцинального иммунитета приводит к тому, что все случаи туберкулеза у детей и подростков стали протекать по сценарию вторичного иммунного ответа клеточного типа, в арсенале которого заложена программа отторжения очага казеозного некроза. Если в прошлом за 20 лет я видел 1 первичную каверну в Донецкой области, то сейчас просто страшно смотреть на детей и подростков, у которых нет будущего, поскольку деструктивный туберкулез стал основной формой туберкулеза для этого возраста»[876].

Справедливости ради следует также сказать, что вообще с идеей создания противотуберкулезной вакцины связано много проблем даже в самой теории. В отличие от иных инфекционных болезней, контакт людей с которыми случаен и недолговременен, микобактерии туберкулеза и родственные им бактерии сопутствуют человечеству уже тысячи лет, находятся в нашем постоянном окружении и даже, вероятно, передаются от родителей детям. Все это обеспечивает в большей или меньшей степени (последняя зависит от генетической предрасположенности, интенсивности контакта с возбудителями и их вирулентности) иммунитет к болезни. Но что лучшее может предложить в таком случае вакцина?

Технологический процесс сублимации вакцины разнится от производителя к производителю, в результате чего значительно варьируется и количество жизнеспособных и мертвых микобактерий в вакцинах разных компаний. Это может также быть частичным объяснением однозначно установленной неэффективности многих вакцин.

Прививка БЦЖ считается технически трудной для выполнения, особенно у младенцев. Наиболее распространенная ошибка — слишком глубокое введение иглы, когда вакцина попадает в подкожный слой и вызывает образование абсцесса.

Лучшие результаты вакцина БЦЖ показала в профилактике проказы, также вызываемой микобактериями. Впрочем, для читателей эта проблема вряд ли актуальна, а потому касаться ее здесь я не буду; отмечу лишь, что именно проказа является, согласно ВОЗ, одним из стимулов для продолжения БЦЖ-кампании в африканских и азиатских странах.

Прежде чем мы обсудим эффективность и безопасность вакцины, для тех читателей, которые любят заниматься подсчетами, предложу следующие цифры ВОЗ, повторяющиеся во многих публикациях. Стоимость одной прививки БЦЖ-ОД - 0,2 долл., что включает в себя стоимость вакцины (0,05-0,09 долл.) и стоимость одноразового шприца и иглы. Для того чтобы, даже по самой благоприятной для БЦЖ статистике, предотвратить один случай заболевания туберкулезом в детском возрасте, необходимо привить от одной до двух тысяч детей, в то время как стоимость медикаментов для полугодового лечения туберкулезного больного по протоколу БОТБ составляет 11 долл., которых в бюджете здравоохранения нет, особенно для находящихся в местах заключения. Учитывая сохраняющуюся российскую заболеваемость туберкулезом на уровне стран третьего мира, в том числе и среди детей, практически стопроцентно привитых БЦЖ в роддомах[877], выводы относительно рациональности нынешних расходов на эту прививку напрашиваются сами собой.

Безопасность

У БЦЖ дурная слава вакцины, ответственной за несколько совершенно чудовищных случаев массовой гибели детей. В период с 10 декабря 1929 г. по 30 апреля 1930 г. 251 ребенок из 412, рожденных в Любеке (Германия), получил три дозы вакцины БЦЖ (через рот[878]) в течение первых десяти дней жизни. Из этого числа 72 ребенка умерли от туберкулеза, большинство в возрасте от двух до пяти месяцев жизни и все, кроме одного, — до истечения первого года жизни. 135 страдали от туберкулеза, но, вероятно, выздоровели.

У 44 туберкулиновая проба стала положительной, но они не заболели. Никто из оставшихся непривитыми детей (161 ребенок) не заболел туберкулезом — ни в тот момент, ни в течение трех ближайших лет, когда проводилось наблюдение. Исследование вакцины, полученной из Института Пастера, показало, что она была каким-то непонятным образом инфицирована, но при этом было заявлено, что сама она все же была безопасной и эффективной, поскольку использование той же серии в других странах обошлось без инцидентов. Аналогичная история ранее произошла в Пернике (Болгария), о чем было сообщено на суде, разбиравшем любекское дело. Из 280 детей, привитых после рождения БЦЖ, 111 умерли, а 75 тяжело заболели[879].

Из последних достижений БЦЖ в деле увеличения заболеваемости туберкулезом можно отметить сообщение из казахстанского города Жанатаса о заражении в конце 1997 г. 153 (по некоторым источникам — 173) детей после прививки БЦЖ, двое из которых скончалось, а остальные получили тяжелые хронические болезни. Расследование выяснило, что врачи и медсестры... не смогли правильно прочесть название препарата и вводили детям десятикратную дозу БЦЖ вместо вакцины от паротита. Более того. Уже зная, что они совершили ошибку, медики пытались всячески скрыть ее. Детей, страдавших от обширных гнойных абсцессов на спине, куда делались уколы, лечили ударными дозами мощных антибиотиков, что у многих вызвало ухудшение состояния. Как обычно это бывает в таких случаях, медики ни в чем себя виновными не признали, а власти не выказали никакого интереса к судьбе пострадавших детей. И лишь когда родители стали блокировать железнодорожные пути и к делу подключились правозащитные организации и пресса, началось разбирательство. В итоге никто из виновных не только не был осужден за преступную халатность, но даже не лишен права на медицинскую практику; некоторые вскоре получили повышение. Максимальная сумма, которая была уплачена по решению суда (после двухлетнего процесса!) в виде компенсации матери одного искалеченного мальчика (на фоне массивной БЦЖ-инфекции у него развился тяжелый порок сердца и гепатит), составила... 1260 долларов. Основная часть истцов получила суммы в 2,5 раза меньше[880].

Конечно, такие истории достаточно редки, хотя при этом вряд ли кто-то может усомниться, что нам становится известно лишь о таких, масштабы которых уже не позволяют скрывать факты. Если же речь идет об отдельных случаях, то под рукой всегда окажется такой диагноз, как СВДС, менингит и пр. Д-р Жан Эльмигар писал в своей книге «Повторное открытие настоящей медицины: горизонты гомеопатии": «Каждый раз, когда вы слышите о трагической смерти младенца в первые недели жизни от «вирусного менингита», у вас есть право подозревать, что дело здесь не обошлось без БЦЖ Моя жена пережила эту трагедию, когда работала в крупном шведском госпитале.

Вскрытие ребенка обнаружило туберкулезную природу этого «вирусного» менингита, развившегося после прививки БЦЖ, но все санитары и медсестры получили совершенно четкие инструкции ничего об этом не говорить, или же им не поздоровится. Как и во всех тайных сообществах, закон молчания имеет абсолютную власть среди врачей!»[881].

Минздрав РФ в своей инструкции от 1995 г. об осложнениях прививки БЦЖ сообщает следующее: «В настоящее время действует классификация постпрививочных осложнений, предложенная в 1984 г. Международным союзом по борьбе с туберкулезом ВОЗ. Осложнения делятся на 4 категории: 1-я категория — локальные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты; 2-я категория — персистирующая и дис-семинированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.); 3-я категория — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците; 4-я категория — пост-БЦЖсиндром (проявления заболевания, возникшие вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера, узловатая эритема, сыпи и т. д.). В нашей стране осложнения после вакцинации, ревакцинации БЦЖ, БЦЖ-М[882] обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (у 0,2%, 0,0004% к числу привитых новорожденных и у 0,001%, 0,0001% у ревакцинированных детей и подростков)»[883].

Таким образом, прививка, эффективность которой, в самом лучшем случае, весьма сомнительна, может стать причиной и тяжелой болезни, и смерти прививаемого. Оговорка относительно врожденного иммунодефицита лишена какого-либо практического значения, поскольку определить наличие такого иммунодефицита не то что в первую неделю жизни, когда делается прививка — а и в течение первого года, как правило, не удается. А ребенок к тому времени получит уже немало прививок, в том числе и живыми вакцинами, которые ему категорически противопоказаны!

Согласно японским авторам, чаще всего встречаются следующие осложнения после прививки БЦЖ: лимфаденит наблюдался в 1,06% случаев; лимфоаденопатия — 0,73% и гнойный аденит — 0,02% случаев; в 0,006% случаев аденит потребовал хирургического лечения. «Крайне редко» встречались остеомиелит и диссеминированная БЦЖ-инфекция[884].

Вероятно, в России выше качество вакцин и отношение к прививаемым более внимательное, нежели в Японии, поскольку в одном из сравнительно недавних российских прививочных пособий статистика выглядит даже лучше, чем в упоминавшейся несколькими строчками выше инструкции Минздрава: лимфадениты возникали в 0,02 — 0,06%, а гнойные процессы в 0,001 -0,005% случаев. Кроме этого, в России указывается такое осложнение, как «кальцинат в лимфоузле более 10 мм в диаметре» — 0,027%[885].

Представление о том, сколько же всего регистрируется осложнений после прививки БЦЖ в России, может дать цитата из официального документа Минздрава РФ: «Созданный при Минздраве России Республиканский центр по осложнениям после прививок против туберкулеза, куда направляются сведения обо всех случаях осложнений после прививки, зарегистрировал в 1995 г. 442 случая осложнений, в 1996 г. — 496. Показатель частоты поствакцинальных осложнений составил 21,1 на 100 тыс. привитых, что полностью соответствует международным требованиям к вакцине. Согласно фармацевтическим статьям, частота поствакцинальных лимфаденитов при использовании отечественной вакцины не должна превышать 60,0 на 100 тыс. привитых»[886].

Не знаю, сильно ли обрадует родителей пострадавших детей тот факт, что осложнения «полностью соответствуют международным требованиям к вакцине», и были ли эти родители предупреждены о возможности таких осложнений, но сейчас хочу сказать о другом. И эти цифры, оказывается, далеко не полны. Из того же документа мы узнаем: «Очень высокие показатели частоты поствакцинальных осложнений выявлены в Республиках Марий Эл, Хакасия, Ярославской, Сахалинской, Ивановской, Новгородской, Смоленской, Орловской областях. Не зарегистрированы поствакцинальные осложнения в Республике Карелия, Мурманской, Ульяновской, Омской, Камчатской областях, Чукотском автономном округе.

Такие различия прежде всего свидетельствуют о разных подходах к организации и оценке качества вакцинопрофилактики в территориях России»[887].

Если говорить понятным простому смертному языком, то это обозначает, что в ряде областей России осложнения либо не регистрируются вообще, либо скрываются, так что точное число пострадавших остается неизвестным. Не могу здесь удержаться, чтобы не привести еще одно любопытное наблюдение. Говоря о количестве поствакцинальных осложнений, Г.П. Червонская в своей книге цитирует нескольких высокопоставленных представителей российской медицины. Например, проф. В. Таточенко из Института педиатрии РАМН заявил на передаче В. В. Познера «МЫ» (8 июня 1997 г.), что осложнений от прививок в России — «один-два случая в год», а минздравовский чиновник Н. Н. Ваганов — «осложнений всего один случай на миллион привитых». Другой чиновник Минздрава — А. А Ясинский в интервью «Смене» в 1996 г. (№ 10) был значительно щедрее: «В один год осложнений до 400 случаев от всех вакцин»[888].

Согласно данным, опубликованным на сайте Федерального центра госсанэпидназора, в последние четыре года в РФ регистрируется около 300 поствакцинальных осложнений в год (от 284 до 312). Однако, как мы только что выяснили, лишь от одной вакцины БЦЖп при этом по признанно заниженным данным, в РФ регистрируется около 500 осложнений в год! Какова же цена всей «статистике» и сколько тысяч осложнений в год от всех вакцин случается в России в действительности?

По информации ВОЗ, прививка БЦЖ ведет к осложнениям в 1% случаев или реже[889].

Можно здесь отметить и недавнюю публикацию, в которой авторы показали, что через два-четыре года после прекращения массовых прививок БЦЖ, MMR и прививок, содержащих коклюшную вакцину, снижается заболеваемость детей сахарным диабетом 1-го типа (инсулинзависимым). Ими же было показано, что введение этих прививок в прививочные календари сопровождалось увеличением заболеваемости сахарным диабетом 1-го типа, причем начала она расти именно через два-четыре года после начала вакцинации коклюшной вакциной или вакцинами MMR и БЦЖ[890].

Эффективность

Вкратце эволюцию оценки эффективности БЦЖ можно описать следующим образом. Ее создатели, вначале разрабатывавшие ее как прививку против туберкулеза для крупного рогатого скота[891] и лишь потом решившие защищать ею людей, предполагали, что вакцина универсально эффективна. Довольно скоро выяснилось, что она не защищает от инфицирования микобактериями туберкулеза. Потом — что ни от чего не защищает взрослых. Затем — что практически не защищает детей от легочного, самого распространенного туберкулеза. Вслед за этим появились сообщения, что и от других форм туберкулеза (суставов, костей) тоже защищает но не так чтобы очень заметно... Короче, пока что остановились на том, что вакцина БЦЖ если и защищает от чего-то вообще, так исключительно от самых тяжелых форм внелегочного туберкулеза (например, туберкулезного менингита или милиарного туберкулеза), которых всегда было так мало, что даже инъекциям дистиллированной воды вполне можно было приписать решающую роль в уменьшении (или стабилизации) «внелегочной» туберкулезной заболеваемости, не говоря уже об улучшении условий жизни как возможном факторе положительных изменений. Вероятно, эти заветные «самые тяжелые формы», за которые все еще цепляются вакцинаторы — последний рубеж перед объявлением, что вакцина совершенно неэффективна и никогда эффективной не была. Главный фтизиатр Минздрава России, акад. М. И. Перельман заявляет: «Существующая противотуберкулезная вакцина, которой человечество за неимением лучшего пользуется уже более 80 лет, откровенно слаба. К сожалению, хорошего, стойкого иммунитета после однократной прививки она не обеспечивает»[892].

То же самое, впрочем, можно по справедливости сказать и о двух-, и о трехкратной...[893]

Дело не в количестве уколов, а в нерешенной проблеме самой прививки!

Во многом практика массового БЦЖ-прививания является наследием почившего в бозе так называемого социалистического лагеря. По иронии, слово «лагерь» здесь как нельзя более точно указывает на то, что туберкулез неизменно должен был находить в лагерных условиях прекрасную почву для своего развития. Так, в Польше прививками БЦЖ в обязательном порядке «охватывают» с 1955 г. Ныне там прививают сначала новорожденных, потом детей в возрасте 7 и 12 лет; ревакцинация проводится также в 18 лет.

Согласно недавней публикации, вакцина у поляков дает осложнения в двух случаях на 10 тыс. прививок, т.е. 0,02% (при этом авторы, сами, вероятно, удивленные столь замечательным результатом, честно оговариваются, что количество сообщений об осложнениях вряд ли соответствует их истинному числу[894]), а потому прививка «может считаться безопасными методом предотвращения туберкулеза»[895].

О безопасности речь пойдет дальше, пока же стоит отметить, что при таком количестве прививок, казалось бы, туберкулез давно уже должен был превратиться в европейской Польше в музейный экспонат, но заболеваемость в 42 человека на 100 тыс. населения (на 1995 г.) свидетельствует об обратном. Эпидемический порог, установленный ВОЗ для туберкулеза, — 50 заболевших на 100 тыс. населения. Для иллюстрации приведу данные заболеваемости за 1995 г. в других «лагерных» и близко к ним стоявших странах, до сих пор не распростившихся с прививкой БЦЖ: Беларусь — 48 на 100 тыс. населения, Босния и Герцеговина — 62, Болгария — 37, Латвия — 60, Литва — 64, Молдова — 66, Россия — 58, Румыния - 102, Украина — 42, Хорватия — 47, Эстония — 41[896].

Исследование, проведенное Лондонским факультетом гигиены и тропической медицины, показало, что эффективность вакцины БЦЖ, использованной в некоторых африканских странах, не превышает 20%[897].

Близка к этому и недавняя оценка коллектива авторов из Колумбии и США, изучавших влияние (или, скорее, отсутствие такового) БЦЖ на развитие туберкулеза, в том числе и у инфицированных ВИЧ: «Уровень защиты равнялся 22% у пациентов, инфицированных ВИЧ, и 26% у пациентов с отрицательным результатом исследования на ВИЧ... БЦЖ имеет ограниченную эффективность при всех формах туберкулеза, независимо от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции»[898].

Указывается на зависимость эффективности прививки БЦЖ от географического положения страны. В тропических широтах преобладают атипичные микобактерии, обеспечивающие определенный естественный иммунитет к туберкулезу, так что БЦЖ здесь дополнительно ничем помочь не может, разве что наоборот. Более высокая ее эффективность обнаруживается в высоких широтах[899].

Путаницы с прививкой добавляет и то, что, судя по всему, отсутствует даже приблизительное представление о том, каким образом взаимодействуют между собой различные виды возбудителя туберкулеза, постоянно находящиеся в окружающей среде, и разные штаммы вакцины БЦЖ. Какие-то виды могут полностью блокировать все провозглашаемые полезными эффекты этой вакцинации, делая ритуал проведения прививки БЦЖ в лучшем случае бессмысленным[900].

Настоящим похоронным звоном по вакцине БЦЖ должно было стать крупнейшее за всю ее историю (а по утверждению многих — и за всю историю прививок) и единственное оформленное согласно всем необходимым научным критериям исследование, проведенное в южной Индии при участии ВОЗ, Службы общественного здравоохранения США и Совета по медицинским исследованиям Индии. Для изучения были взяты два самых широко используемых штамма М. bovis — «Париж/Пастер» и «Дания/Копенгаген». Исследование показало нулевую эффективность вакцины БЦЖ как раз в той стране, где она в силу сложившейся эпидемической ситуации могла бы оказаться действительно полезной. Мало того. Заболеваемость туберкулезом оказалась выше среди привитых! Мне неизвестны иные случаи исследований вакцин, результаты которых оказались бы столь плачевны. Срочно созданная рабочая группа ВОЗ не обнаружила никаких методологических ошибок[901].

Отказ ВОЗ немедленно и навсегда покончить с этой прививкой после проведенного исследования очень показателен. Более того — прививка БЦЖ... была включена в Расширенную программу иммунизации (РПИ) в 1974 г.! Репутация оскандалившейся вакцины, а с ней косвенно и всех иных прививочных кампаний ВОЗ, оказалась дороже здравого смысла и элементарной объективности.

Впрочем, уроки из этого опыта ВОЗ все же извлекла. Более таких экспериментов под ее эгидой уже не ставилось — хватило и одного. А упоминавшийся выше Отдел исследования тропических болезней при ВОЗ заявил недавно, что в отличие от имеющихся сейчас великолепных возможностей контроля туберкулеза, ограничиваемых лишь финансовыми средствами, разработка эффективной вакцины, которая могла бы стать великим благом, связана с огромными техническими трудностями. Среди последних были названы отсутствие животных, на которых можно было бы смоделировать туберкулез человека, и недостаточное понимание тех иммунологических процессов, которые лежат в основе иммунитета к этой болезни[902].

Говоря по-простому, ВОЗ уже надоело бесконечно выбрасывать деньги на прививочно-туберкулезные исследования, не ведущие ни к какому ощутимому результату, а поэтому вопрос о новой вакцине даже не включен в последние стратегические задачи (strategic emphases) по туберкулезу, в которых нашлось место и для разработки новых лекарств, и для улучшения существующих диагностических тестов, и для исследования социального поведения и его роли в заболеваемости туберкулезом, и даже для определения в э<

⇐ Предыдущая13141516171819202122Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: