 |
СУ при родовой травме, асфиксии и гемолитической болезни новорожденных.
|
|
|
|
Классификация заболеваний новорожденных:
1) заболевания, связанные с актом родов - родовая травма, асфиксия
2) гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)
3) заболевания, связанные с нарушением ухода
4) наследственные заболевания и врожденные уродства
Родовая травма.
Это травматизация плода в родах.
Причины:
1) острая длительная гипоксия плода (недостаток кислорода, как внутриутробное, так и после рождения - асфиксия)
2) травматические поражения (неправильное положение плода, узкий таз; быстрые и стремительные или затяжные роды; наложение акушерских пособий; неправильное ведение родов)
3) врожденная патология сосудов головного мозга
Факторы риска:
1) недоношенность
2) крупный плод
3) ягодичное предлежание
4) кесарево сечение (резкий перепад атмосферного и внутриматочного давления)
Виды травматического поражения:
1) поражение головного и спинного мозга
2) повреждение скелета (перелом ключицы, перелом бедренной кости, перелом костей черепа)
3) повреждение периферических нервов (чаще - лицевого) - асимметрия лица (требует длительного специфического лечения)
4) повреждения мышц (чаще - разрыв или кровоизлияние грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). В результате неправильного лечения может быть кривошея
5) повреждения кожи
6) родовая опухоль (отек мягких тканей предлежащей части) и кефалогематома (кровоизлияние под надкостницу)
Родовая травма ЦНС.
1) Кровоизлияние в головной мозг или в желудочки (мелкие или обширные)
2) Гипоксия
Клинические проявления:
1) острый период (период ранних проявлений) - в этот период важна правильная диагностика (УЗИ головного мозга через большой родничок) и своевременное начало лечение. Период: неделя-месяц.
|
|
|
2) восстановительный - в этот период необходимо активное лечение (головной мозг пластичен, отзывчив на лечение). Период: до 2 лет.
3) период остаточных явлений - продолжается лечение.
В клинике родовой травмы ЦНС различают синдромы:
1) синдром угнетения (вялость, адинамичность, движения не активные, тонус мышц снижен), синдром дыхательных расстройств (СДР) - дыхание поверхностное, нерегулярное, апноэ, отсутствие рефлексов (глотание, чихание), нарушение терморегуляции
2) синдром гипервозбудимости - повышенная двигательная активность, тремор конечностей, подбородка, симптом заходящего солнца
3) судорожный синдром
4) гидроцефальный синдром (водянка головного мозга) - размеры головы резко увеличивается, швы черепа расходятся, большой родничок увеличивается в размерах, выбухает над костями (Очень важно вести наблюдение за размерами окружности головы, большого родничка; уметь правильно измерять, отмечать в форме 112)
5) синдром двигательных расстройств
6) синдром задержки нервно-психического развития
Эти синдромы могут сочетаться между собой.
Асфиксия.
Это удушье или нарушение дыхания. Это синдром, характеризующийся отдельными неэффективными дыхательными движениями или их отсутствием при рождении ребенка с наличием сердечной деятельности.
Причины:
1) в антенатальный период (беременность) - заболевания беременной (анемия, гистоз, патология почек, токсикоз второй половины беременности
2) в интернатальный период (роды) - отслойка плаценты, предлежание плаценты, выпадение и прижатие пуповины, разрыв сосудов пуповины в родах
3) в неонатальный период (новорожденность) - асфиксия, связанная с непроходимостью ДП, аспирация околоплодных вод или слизи; асфиксия, связанная с уродствами и заболеваниями плода.
Проявления асфиксии:
Состояние ребенка определяется по шкале Апгар. Оценивается пять признаков ЧДД, мышечная активность, цвет кожи, ЧСС, безусловные рефлексы.
|
|
|
- Здоровый ребенок - 8-10.
- Асфиксия легкой степени - 6-7 (ребенок делает вдох на первой минуте, но дыхание ослабленное, акроцианоз, снижение мышечного тонуса).
- Средняя степень асфиксии - 4-5 (дыхание ослаблено, нерегулярно, слабый крик, брадикардия/тахикардия, акроцианоз, повторное апноэ).
- Тяжелая степень - 1-3.
Асфиксия требует реанимации:
1 этап) 20-25 секунд - устранить причину и восстановить дыхание и тактильное рефлекторное раздражение дыхательного центра (растирание и щелчки по пяткам, легкое поглаживание кожных покровов, потирание спинки ребенка)
2) снова оценка состояния ребенка
а) ребенок закричал, дыхание регулярное, крик громкий - отделить ребенка от матери, положить на стол, дать кислород (через аппарат Боброва)
б) нет реакции - отделить ребенка от матери, положить на стол, еще раз очистить ДП, начало ИВЛ (мешок Амбу, аппараты Влада, с помощью маски) + вводят препараты (Кордиамин, Этимизол)
3) если дыхание не восстановилось - интубация трахеи.
7.09.16
Интубация трахеи (при отсутствии сердечной деятельности или ЧСС менее 80 - непрямой массаж сердца). Обязательно медикаментозное лечение (катетеризация пупочной вены). Вводят:
- физ-раствор
- какарбоксилазу
- 5% глюкозу
- 4% гидрокарбонат натрия (сода)
- витамин К
- преднизолон!!!
- дыхательные аналептики (п/к) - Кордиамин, Этимизол
Принципы лечения детей с поражением ЦНС:
При поражении ЦНС независимо от причины организм ребенка испытывает состояние шока (недостаточность кровообращения, гипоксия -> поражение всех органов и систем).
Медикаментозное лечение:
1) антигеморрагическое (кровь) - глюконат кальция, витамин К
2) седативное
3) противовоспалительное
4) диуретики - профилактика отека головного мозга
5) антиоксидант - витамин Е
6) профилактика дисбактериоза
7) для профилактики синдрома дыхательных расстройств - ингаляции шалфеем и содой, горчичники
Сестринский уход:
1) Контроль за состоянием ребенка - ЧДД, ритм дыхания, термометрия (каждые 3 часа), бледность, цианоз, состояние рефлексов, стул, диурез. Если тяжелое состояние - помещение в кувез (контроль -температура, влажность, кислород).
2) Ребенку необходимо организовать полный покой (тишина, обувь без каблука у медицинского персонала), если ребенок не в кувезе - его помещают в гамак. Исключают манипуляции, связанные с болью (например, инъекции). Если ребенок в кувезе - памперс и носочки (иногда шапочка).
|
|
|
3) Необходимо охлаждение мозга (пузырь со льдом или специальный аппарат).
4) Кормление. Время и способ кормления определяет врач (через 2-12 часов в зависимости от степени тяжести). Чаще кормят сцеженным грудным молоком. При отсутствии рефлексов сосания и глотания - кормление через зонд. Если глотает, но не сосет - кормить из ложечки, пипетки или бутылочки. После кормления ребенка нужно положить на бок, в положение в приподнятым головным концом.
5) Кислородотерапия (по назначению врача).
6) Санация дыхательных путей - удаление слизи (из носа и изо рта - катетером).
7) При срыгивании - промывание желудка (Церукал)
Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН).
Тяжелое врожденное заболевание, возникающее внутриутробно или в первые часы после рождения, как результат распада эритроцитов (выделяется билирубин -> физиологическая желтуха) при иммунологической несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, группе крови или другим факторам крови.
Механизм развития:
RН+ -> в организм матери через плаценту -> выработка антител в крови матери -> антитела попадают в плаценту через организм плода -> реакция антитела и антигены -> разрушение эритроцитов у плода -> анемия или желтуха (поражение ЦНС и других органов). Предрасполагающие факторы:
- нарушение плацентарного барьера (угроза прерывания беременности, отслойка плаценты)
- повторные беременности
- аборты
- воспалительные заболевания половой сферы
- сахарный диабет
- затяжные роды
Клинические проявления (3 формы ГБН):
1) Отечная форма (очень тяжелая) - все эритроциты разрушаются внутриутробно, кожные покровы анемичные, т.е. бледные (весь билирубин забрала печень матери), жидкость в полостях (асцит), увеличена печень и селезенка, ребенок нежизнеспособен.
2) Желтушная (менее тяжелая) - появляется сразу после рождения или в первые сутки. Нередко отмечается окрашивание первородной смазки в желтый цвет и околоплодных вод. Наблюдаются признаки токсического поражения головного мозга:
- снижение активности
- угнетение рефлексов
- сонливость
- плохо сосут
- на фоне гипотонии мышц - судороги
- ригидность мышц (угнетение -> возбуждение)
- пронзительный крик
- разгибательный гипертонус
- симптом заходящего солнца
- синдром дыхательных расстройств
- отставание физического и умственного развития
|
|
|
3) Анемическая форма (самая легкая) - бледность кожи, снижение уровня гемоглобина. Изменение общего состояния не выражено.
а) Медикаментозное лечение:
- инфузионное
- Фенобарбитал (улучшает функцию печени по выведению билирубина)
- витамин Е
- активированный уголь, смекта (адсорбирует билирубин)
- желчегонные средства (сульфат магния)
б) Светолечение:
- ребенка помещают под лампы синего или дневного света, лучше в кувез -> действие света способствует распаду билирубина
Правила:
- надеть темные очки
- закрыть половые органы
- постоянно поить
- проводить по схеме (час через час, 2 через 2)
Осложнения:
- температура
- понос
- симптом бронзового ребенка
в) Барокамера.
г) Краниоцеребральная гипотермия.
д) Заменное переливание крови (по 15 мл замещают 70% крови).
е) Борьба с метеоризмом и запорами.
ж) Контроль за состоянием ребенка.
з) Все мероприятия при уходе за детьми с поражением ЦНС.
и) Кормление (донорское молоко или смеси).
|
|
|
